2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性血管病變危險因素的綜合控制【下】

2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性血管病變危險因素的綜合控制【下】

作者及來源

田浩明

中華內科雜誌, 2016,55(04): 328-329.

本例患者在發現糖尿病後重視血糖的控制，經過降糖藥物治療，空腹血糖維持在5～8 mmol/L，餐後血糖維持在8～11 mmol/L；HbA1c多維持在7%左右，無低血糖反應，說明對血糖控制相對較好，也相對重視。但即使血糖控制較好，仍然發生了ASVD事件。其主要原因如下：

(1) 對高血壓的管理不到位，血壓控制不理想：該患者使用了氨氯地平5 mg，每日1次，血壓監測不力，常未達到理想水平。我國2型糖尿病防治指南中指出，2型糖尿病合併高血壓應該首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB), 在此基礎上，如果血壓不能達到<140/85 mmHg, 再聯合小劑量噻嗪類或鈣拮抗劑(CCB)類^[4]。該患者僅使用了CCB，且血壓控制不好。

(2)對高LDL－C和膽固醇血症未進行控制：患者的LDL－C、TC水平儘管在相對普通人群正常範圍，但是遠超過了糖尿病要求的控制水平。由於2型糖尿病患者ASVD的主要危險因素是血脂異常，包括LDL－C、TG升高，HDL－C降低，而LDL－C是我國2型糖尿病血脂管理的主要靶點。尚無ASVD的2型糖尿病，其LDL－C應該控制在2.6 mmol/L以下，TC控制在4.5 mmol/L以下。已經有ASVD的2型糖尿病，其LDL－C應該控制在1.8 mmol/L以下，TC控制在4.0 mmol/L以下。主要採用他汀類藥物^[4]。該患者未予重視，也未進行管理，發生ASVD事件在所難免。

(3)有ASVD的高度危險因素，而未用抗血小板藥物預防ASVD事件發生。

(4)不良的生活方式，包括吸煙、大量飲酒、肥胖。

干預多重危險因素減少2型糖尿病患者心血管病研究(STENO－2研究)顯示，強化治療(包括生活方式干預，高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病的二級預防)8年，2型糖尿病患者發生心血管事件、非致死性心肌梗死、非致命性卒中、血運重建、截肢等複合事件的發生率下降53%^[7]。因此，對該患者進行了以下防治措施：

(1)血壓管理：由於該患者發生卒中並有多發性腔隙性梗死，為了預防再次發生卒中，血壓控制至關重要。根據2013年版中國2型糖尿病防治指南，糖尿病血壓控制的目標為140/85 mmHg以下。在低鹽飲食的基礎上，首選ACEI/ARB，如血壓不達標，可以在ACEI/ARB的基礎上聯合小劑量噻嗪類利尿劑，或CCB^[4]。該患者在後續治療中選擇了厄貝沙坦聯合氨氯地平控制血壓，血壓維持在125～135/70～85 mmHg，減少再次發生ASVD事件的風險。

(2)血脂管理：目前該患者已經發生ASVD及卒中事件，且基礎血脂水平遠超過糖尿病血脂的控制目標，屬於ASCD的二級預防治療。使用了他汀類調脂葯，強化控制血脂，使LDL－C 0.9～1.5 mmol/L, TC 3.5～4.0 mmol/L, TG 0.5～1.2 mmol/L, HDL－C 0.8～1.4 mmol/L，基本維持在目標範圍內^[4]。

(3)血糖管理：糖尿病的血糖控制目標應該個體化，在一般情況下，HbA1c應該維持在7%以下。但是對於病程較長，已經有ASCD高度風險或已有事件發生者，若有低血糖風險可以適當放寬HbA1c目標值，並在安全的情況下達標^[4]，即避免低血糖和增加體重而達到7.0%。給予在繼續使用二甲雙胍的基礎上，將可能有低血糖風險及增加體重的磺脲類換成了阿卡波糖50 mg，每日3次。使血糖控制在較為理想的範圍(空腹血糖6～8 mmol/L，餐後血糖7～11 mmol/L；HbA1c 7%左右)。而且低血糖的可能性顯著減少，體重降低了5 kg。

(4)抗血小板治療：由於該患者ASVD事件是卒中，並存在多發性腔隙性梗死，同時伴有CVD，要進行二級預防治療，在沒有禁忌證的情況下繼續維持小劑量阿司匹林治療^[4]。

(5)健康生活方式：患者除飲食控制外，戒煙，偶爾少量飲酒，繼續進行康復訓練，繼續逐漸增加體力活動量，保持體重繼續下降。

綜上，2型糖尿病並非是單純高血糖的疾病，除胰島β細胞功能下降和胰島素抵抗，出現高血糖的特點，同時容易存在肥胖、胰島素抵抗、高血壓、脂代謝紊亂、血小板功能亢進、慢性炎症反應等，造成大血管及微血管病變，最終導致事件發生而致死致殘。因此，對2型糖尿病的血糖、血壓、血脂的嚴格管理控制，對ASVD高風險者使用抗血小板治療預防事件發生的綜合治理原則，才能防治糖尿病ASVD及其事件發生，提高患者的生活質量。
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