肺源性心臟病的治療

07-29

肺源性心臟病的治療

1引言

肺源性心臟病（簡稱肺心病）按起病緩急及病程長短，分為急性肺心病和慢性肺心病，前者系肺血栓栓塞症的一種嚴重類型，由於肺動脈主幹或其大分支的栓塞，使肺循環大部分受阻，肺動脈壓力急劇增加，引起右心室急性擴張和急性右心衰竭。慢性肺心病則是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和／或功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和／或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。本文旨在討論肺心病的治療問題。

2急性肺心病的治療

2.1 一般治療對高度疑診或確診的患者，應進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣等變化；患者絕對卧床，保持大便通暢，避免用力；可酌情使用鎮靜、止痛、鎮咳等對症治療措施。

2.2 支持治療患者出現低氧血症時，應採用鼻導管或面罩吸氧；嚴重呼吸衰竭者，應使用經鼻（面）罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣；盡量避免作氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。對出現右心功能不全但血壓尚正常者，可使用多巴酚丁胺及多巴胺；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物如間羥胺、去甲腎上腺素等；盡量避免液體負荷劑量過大，以免加重右心室擴張並進而影響心排出量，宜將液體量限於500mL之內。

2.3 溶栓治療主要適用於伴有休克和/或低血壓的大面積肺栓塞者，或血壓正常，但有右室功能減退或右室功能不全者。溶栓治療的最佳時間為肺栓塞後14d內。可選用尿激酶(UK)，或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）以及鏈激酶（SK）溶栓治療，奏效後再轉為抗凝治療。UK：負荷量4 400 IU/kg，靜滴10 min，隨後 2 200 IU.kg^-1.h^-1，持續12 h，或 20 000 IU/kg 持續靜滴 2 h。 rt-PA ：50～100 mg持續靜滴 2 h。SK：30 min內靜脈注射負荷量250 000 IU，隨後以100 000 IU/h持續靜滴24 h。溶栓治療的主要併發症為出血，因此用藥前應全面評價有無溶栓治療的禁忌證，如活動性內出血、近期自發性顱內出血等。在溶栓過程中應監測凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)，以調整劑量。並應在治療前配血，做好輸血準備，保證溶栓安全。溶栓治療結束後，應每2～4 h測定1次PT或APTT，當其水平低於正常值的2倍，即應重新開始規範的肝素治療，但使用UK、SK溶栓期間勿同時應用肝素。

2.4 抗凝治療抗凝治療可有效地防止血栓複發和再形成。常用抗凝藥物有普通肝素（肝素）和華法林（warfarin）。用藥前應檢查有無禁忌症，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。抗凝治療時可先後給予靜脈肝素及靜脈肝素聯合口服抗凝治療各4～5d後，轉為口服抗凝治療3～6個月。靜注肝素的初始劑量為80 IU/kg，後以18 IU.kg^－¹.h^－¹持續靜滴。開始治療的24 h內應每4～6 h測定APTT，使其達到並維持於正常值的1.5～2.5倍。隨後改為每天上午測定APTT l次。根據監測APTT的結果，調整肝素劑量。

2.5 介入治療在某些特殊情況下，尤其是伴有休克而危及患者生命的大塊肺栓塞，經內科保守治療無效，或對溶栓及抗凝治療有禁忌時，可考慮採用導管介入取栓術治療。常用取栓技術包括碎栓取栓術、流解取栓術、真空吸引取栓術及導管裂解栓子並藥物溶栓等，後者在導管碎栓後局部注入溶栓藥物如rt-PA 20～40mg或UK20萬u，或SK10萬u，效果更佳。

2.6 手術治療對於危及生命的肺動脈主幹或大分支內的大塊栓塞，或經溶栓等保守治療無效，或有溶栓禁忌者，可考慮在體外循環條件下行肺動脈血栓摘除術，但死亡率較高。因此，手術治療要有明確的指征，且在有實施手術條件和經驗的醫療單位中進行。

3慢性肺心病的治療

慢性肺心病緩解期的治療以呼吸鍛煉、調整機體免疫功能為主。急性加重期的治療則應積極控制感染、保持呼吸道通暢、糾正缺氧、二氧化碳瀦留以及酸鹼失衡與電解質紊亂、降低肺動脈高壓及控制心衰、積極處理各種併發症等。

3.1 病因與支持治療慢性肺心病的主要病因為慢性阻塞性肺疾病，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重症肺結核、塵肺、肺間質纖維化、過敏性肺泡炎、結節病、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺血管炎、過敏性肉芽腫肺病、脊柱後側凸及其他胸廓畸形、神經肌肉疾患、原發性肺泡通氣不足及睡眠呼吸暫停綜合征等。因此，應針對不同病因作相應的治療。同時慢性肺心病患者常有免疫功能降低及呼吸肌疲勞, 故應加強營養支持治療。

3.2 積極控制感染急性呼吸道感染是慢性肺心病急性發作最常見的誘發因素，因此，應採取積極有效措施予以治療。一般先根據臨床表現、血象、X線、感染的環境及痰塗片革蘭氏染色結果經驗性的選擇抗生素,待痰菌培養及葯敏結果報告後再酌情調整抗生素。社區獲得性感染多以肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌為主，醫院內感染則以肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌為主，近年來，非典型致病菌如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等的檢出率也有逐漸增加的趨勢。因此，在抗生素的選擇上宜聯合給葯，既要使抗生素達到最佳抗菌效果，又要盡量避免其不良反應，同時還要注意可能激發的真菌感染。可根據病情酌情選用青黴素類、大環內酯類、氨基糖苷類、新喹諾酮類及頭孢菌素類抗生素等。

3.3 保持呼吸道通暢由於氣道內炎症使分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣，加重了氣道阻塞，因此，保持氣道通暢是改善通氣功能的重要措施。應保持病室內空氣濕潤，加強患者的氣道濕化。痰多不易咳出者，可採用變換體位、拍背或壓迫雙側季肋部等物理方法協助患者排痰；意識不清者可經氣管導管定期吸痰。給予粘液溶解劑（如乙醯半胱氨酸、α糜蛋白酶）及祛痰劑（溴環已胺醇）可有助於患者排痰。適當應用支氣管舒張劑，可解除支氣管平滑肌痙攣。常用選擇性β₂受體興奮劑、茶鹼類藥物及抗膽鹼藥物等，前者常用藥物有沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等，長效製劑有丙卡特羅、沙美特羅、及福莫特羅等，使用其溶液或氣霧劑霧化吸入較口服用藥效果為佳。茶鹼類藥物的最佳效應血漿濃度（10－20mg/L）與其中毒量十分接近（>20mg/L），故主張通過測定血漿茶鹼水平來調整茶鹼的劑量。近年來推出的長效製劑如多索茶鹼（doxofylline）、茶鹼緩釋片，用藥次數少、副作用小，可維持恆定的血漿水平，為維持治療的理想藥物。常用抗膽鹼藥物有溴化異丙托品及溴化氧托品氣霧劑，其與β₂受體興奮劑並用效果更佳，如可比特氣霧劑含溴化異丙托品及沙丁胺醇。基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病及哮喘的患者，應用腎上腺糖皮質激素可有利於消除氣道的非特異性炎症。病情嚴重者可給予氫化可的松（200－300mg/d）或甲潑尼龍(40-80mg/d)靜脈滴注3－5天，同時給予二丙酸倍氯松、布地奈德或氟替卡鬆氣霧劑或溶液吸入，停止靜脈給葯後繼續吸入用藥，其療程據病情而定。

3.4 糾正缺氧及二氧化碳瀦留慢性肺心病呼吸衰竭的治療主要是正缺氧、降低血二氧化碳濃度。合理的氧氣療法可提高動脈血氧分壓，降低呼吸肌作功及肺動脈高壓，減輕右心負荷。一般採用控制性低濃度給氧。適當應用呼吸興奮劑，可增加通氣量、改善缺氧並促進二氧化碳排出。用藥前應先暢通氣道，劑量不宜過大、時間也不宜過長。嚴重呼衰患者可行機械通氣治療，對於意識清楚者，可先使用面罩無創正壓通氣治療，壓力水平從3～5cmH₂O開始，逐漸調高壓力，一般不超過10cmH₂O。如效果不佳，應及時建立人工氣道行機械通氣，通氣模式可採用間歇正壓呼吸（IPPB）,或加間歇指令通氣（IMV），伴肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征者可行呼氣終末正壓呼吸（PEEP），待患者意識清楚、自主呼吸穩定、潮氣量>10ml/kg，動脈血氧分壓≧60mmHg，高碳酸血症糾正後即可撤離呼吸機。

3.5 糾正酸鹼失衡與電解質紊亂慢性肺心病患者可並發各種類型酸鹼失衡，如呼吸性酸中毒（呼酸）、代謝性酸中毒（代酸）、呼吸性鹼中毒（呼鹼）及代謝性鹼中毒（代鹼）等，甚至出現更為複雜的二重或三重酸鹼失衡，如呼酸並代酸、呼酸並代鹼、呼酸並代鹼及代酸、呼鹼並代鹼及代酸等。還可出現低鈉、低鉀、低鎂、低磷、低鈣血症等。暢通氣道、改善心肺功能等即可糾正呼酸，同時補充氯、鉀離子及鹽酸精氨酸等，可糾正合併的代鹼；呼酸並代酸時可在改善通氣的基礎上酌情補充碳酸氫鈉；對於三重酸鹼失衡，則主要治療原發病，改善肺、心、腎功能，酌情補充鉀離子、水分及酸、鹼性藥物等。

3.6 降低肺動脈高壓與控制心力衰竭目前認為長程氧氣療法和某些血管擴張劑可能降低肺動脈壓力，前者是指每日低濃度鼻導管吸氧15～18h，可明顯降低靜息或運動肺動脈壓力。全身性血管擴張劑大多對肺血管也有擴張作用，如直接擴張血管平滑肌藥物肼苯噠嗪、鈣離子拮抗劑硝苯啶、α受體阻斷劑酚妥拉明、血管緊張素轉化酶抑製劑甲巰丙脯酸以及β受體激動劑、茶鹼類、前列環素等，均可不同程度的降低肺動脈壓力。但應注意這些藥物對心輸出量及動脈血壓的影響。晚近有報告，心鈉素（ANP）、腦鈉肽（BNP）及一氧化氮吸入也有降低肺動脈壓力的作用。

慢性肺心病是以右心病變為主的全心病，可發生右心衰竭、急性肺水腫或全心衰竭。並且心衰往往與呼衰並存，因此，治療心衰前應先治療呼衰，一般隨著呼吸功能改善，急性增高的肺動脈壓可隨之下降，右心室負擔減輕，輕症心衰患者可得到糾正。若經抗感染及改善通氣後心率仍未糾正者，可應用利尿劑降低心臟前負荷，應用血管擴張劑減低心臟前後負荷，應用正性肌力藥物（如β受體激動劑多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑製劑米利酮等）及洋地黃類強心劑（如西地蘭）以增強心肌收縮力。洋地黃製劑僅適於用利尿劑後仍浮腫，或以右心衰為主而無明顯感染徵象，或發生急性肺水腫者。用量為常規量的1／2～2／3，療程3～5天。

3.7 併發症治療慢性肺心病可並發肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血、瀰漫性血管內凝血、高粘血症、低滲腦病、多器官功能衰竭等多種併發症，可酌行作相應處理。