江洪：急性心肌梗死電風暴預防及治療策略

根據2014年《ACC/AHA室性心律失常和心臟性猝死預防指南》^[1]，電風暴是指24 h內發作3次或3次以上的惡性室性心律失常（包括導致血流動力學改變的室性心動過速或心室顫動）需要緊急搶救治療的臨床症候群。心室電風暴最常見的病因是急性心肌缺血，尤其發生在急性心肌梗死（AMI）後。AMI後電風暴有以下臨床特點：（1）起病急，反覆暈厥，病情兇險，死亡率高；（2）多發生在48 h內（80％發生在12 h內）；（3）多發生在未血運重建或重建不完全的患者中；（4）隨著再灌注的廣泛開展，室性心動過速發生率逐漸減低；（5）也可發生在再灌注之後。鑒於AMI電風暴如此兇險，嚴重威脅著患者的生命安全，所以有必要充分認識AMI電風暴的危險因素，保護因素，發病機制以及相應的預防及治療策略。

據GRACE註冊研究報道^[2]，AMI電風暴的危險因素包括心臟驟停、ST段壓低／抬高、高Killip分級、充血性心衰、高齡、高心肌標誌物、高血肌酐水平、吸煙及心率快；保護因素包括高收縮壓、心梗史及PCI史。據APEX AMI研究報道^[3]，AMI電風暴的危險因素包括低TIMI血流分級，前壁心梗，ST段抬高／壓低，高Killip分級，肥胖及HR＞70次／分；保護因素包括高肌酐清除率、高收縮壓及使用β受體阻滯劑。AMI電風暴的發病機制主要包括以下五個方面：（1）心肌缺血、心臟結構異常、機械牽張；（2）交感神經過度、β受體高反應性、副交感神經張力下降；（3）再灌注損傷；（4）心肌代謝內環境紊亂；（5）電解質紊亂（如低K⁺、低Mg²⁺）。最終導致心肌自律性增高、異位起搏形成、心電異質性增加、折返形成，誘發出惡性室性心律失常。

歐洲心臟節律協會、急性心血管護理協會和歐洲經皮心血管介入治療協會成立了一個工作組來制定AMI不同類型室性心律失常的預防及治療策略^[1,4]。急性冠脈綜合征相關不同類型室性心律失常的防治策略的一般原則包括一下幾個方面：（1）無室性心律失常者，不建議預防性使用抗心律失常藥物；（2）當出現危及生命的室性心律失常時，首選電復律／除顫，並儘快血運重建；（3）早期應用β受體阻滯劑、維持電解質平衡、鎮靜和／或超速刺激；（4）如上述治療失敗或無其他措施，則抗心律失常藥物必須排在首位，首選靜脈注射胺碘酮，其次是利多卡因；（5）再灌注治療成功後的快速性室性心律失常通常是暫時性的，無需治療；（6）對於再灌注治療成功並應用充足β受體阻滯劑的患者，如頻發室早和非持續性室速，則要根據血流動力學情況，在遵循持續性室性快速性心律失常的治療原則下進行治療；（7）在其他治療失敗的情況下，應根據經驗考慮早期導管消融治療^[4]。眾所周知，心肌急性缺血會導致嚴重的代謝、電生理變化，這種病理生理變化是心臟性猝死的最常見原因。因此，儘快的血運重建對AMI患者電風暴的預防最為關鍵。AMI患者一旦出現電風暴應儘快電復律／除顫；快速解除誘因（包括血運重建、糾正電解質紊亂和酸鹼平衡失調，對於過度焦慮緊張的患者必要時可使用鎮靜劑）；應用β受體阻滯劑，或／和抗心律失常藥物；對於反覆發作的電風暴患者可選擇植入ICD，可行心內膜／心外膜室速消融術^[1,4]。

組織學和直接的神經活性記錄的證據表明，交感神經密度和活性的增加是室性心律失常和心臟性猝死發生的重要機制之一^[5]。因此，自主神經干預可能是防治AMI電風暴的一個新方向。臨床研究發現左側心臟交感神經阻滯／切除（LCSD）可有效減少頑固性電風暴的發作^[6]。而近年來，腎交感神經消融（RDN）逐漸成為心血管領域的熱門，多個病例報告顯示RDN對減少AMI電風暴同樣有效^[7,8]。近些年來，我們團隊致力於自主神經與心律失常的基礎和臨床研究，尤其是對AMI後室性心律失常的自主神經干預進行了大量的研究。我們首次提出「心-腎交感神經環路學說」，我們發現腎交感神經激活會引起心臟交感神經的激活，增加AMI後室性心律失常的發生^[9]。我們研究還發現LCSD和RDN均可以延長心室有效不應期，降低有效不應期的離散度，降低心室動作電位時程回復曲線的最大斜率，抑制動作電位電交替的發生，提示LCSD和RDN對心室電生理性質的影響相似，均可增加心室電生理的穩定性^[10]。此外，我們嘗試用不同的干預手段，如頸動脈竇壓力感受器刺激、脊髓神經刺激、磁場刺激、以及無創迷走神經刺激等來再平衡自主神經，從而預防AMI後室性心律失常的發生。我們的研究發現低強度頸動脈竇壓力感受器刺激可以在不影響血壓的情況下，顯著延長心室有效不應期和心室動作電位時程、降低交感神經張力、提高副交感神經張力並抑制左側星狀神經節活性，進而有效減少AMI後室性心律失常的發生^[11]。早期的研究發現脊髓神經刺激可顯著改善慢性心梗、心衰動物的心臟功能，減少心律失常事件的發生，然而其機制尚不清楚。我們近期的研究表明，脊髓神經刺可有效抑制AMI導致的交感神經激活，從而抑制AMI相關室性心律失常事件^[12]。在過去的幾十年里，磁場刺激被廣泛地應用到中樞自主神經紊亂中，但很少在心臟病中有研究。最近，我們的研究發現，低頻電磁場刺激用於調控心房自主神經節活性來抑制房顫的發生。同時，我們也在AMI犬模型中，研究了低頻電磁場刺激對左側星狀神經節神經活性及室性心律失常的作用。我們發現低頻電磁場刺激能夠顯著抑制左側星狀神經節的激活，減少急性心肌缺血導致的室性心律失常的發生^[13]。既往研究表明，頸部迷走神經刺激對AMI後室性心律失常具有明確的保護作用。近幾年來，經皮電刺激耳迷走神經逐漸作為一種無創的迷走神經刺激的方法被廣泛用於基礎和臨床研究。我們研究發現慢性、間歇性低強度經皮電刺激迷走神耳支能夠改善慢性心梗動物的心肌梗死面積、心室重構、心臟功能、心臟自主神經重構和室性心律失常^[14]。其機制可能包括通過上調SK2及下調NGF來抑制交感神經重構和通過抑制TGF-β1信號通路來調節纖維化而抑制結構重構^[14]。因此，這種無創的迷走神經刺激能夠改善AMI導致的心臟基質變化，對AMI後的室性心律失常可能同樣具有保護作用。

總之，AMI電風暴起病急，病情兇險，死亡率高，嚴重威脅著AMI患者的生命安全。儘快的血運重建對於AMI患者電風暴的預防最為關鍵。而患者一旦出現電風暴應儘快電復律／除顫，儘快解除誘因（如血運重建、糾正電解質紊亂和酸鹼平衡失調等），可選擇應用β受體阻滯劑或/和抗心律失常藥物，也可行心內膜／心外膜室速消融術和植入ICD。AMI導致的交感神經過度激活是電風暴發生的重要機制之一。我們近年來研究表明調控自主神經系統的多個關鍵靶點均可使之達到再平衡狀態，進而減少AMI後室性心律失常的發生。因此，調控自主神經可能是AMI電風暴防治的一個新的方向。

[1]Gorenek B, Blomstrom LC, Brugada TJ, et al. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force. Europace, 2014,16:1655-1673.

[2]Lev EI, Kornowski R, Vaknin-Assa H, et al. Comparison of the predictive value of four different risk scores for outcomes of patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol,2008,102:6-11.

[3]Mehta RH, Starr AZ, Lopes RD, et al. Incidence of and outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. JAMA,2009,301:1779-1789.

[4]Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatricand Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J, 2015,36:2793-2867.

[5]Shen MJ, Zipes DP. Role of the autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias. Circ Res,2014,114:1004-1021.

[6]Vaseghi M, Gima J, Kanaan C, et al. Cardiac sympathetic denervationin patients with refractory ventricular arrhythmias or electrical storm:intermediate and long-term follow-up. Heart Rhythm,2014,11:360-366.

[7]Hoffmann BA, Steven D, Willems S, et al. Renal sympathetic denervation as an adjunct to catheter ablation for the treatment of ventricular electrical storm in the setting of acute myocardial infarction.J Cardiovasc Electrophysiol, 2013,24:E21.

[8]Remo BF, Preminger M, Bradfield J, et al. Safety and efficacy of renal denervation as a novel treatment of ventricular tachycardia storm inpatients with cardiomyopathy. Heart Rhythm, 2014,11:541-546.

[9]Huang B, Yu L, Scherlag BJ, et al. Left renal nerves stimulation facilitates ischemia-induced ventricular arrhythmia by increasing nerve activity of left stellate ganglion. J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25:1249-1256.

[10]Huang B, Yu L, He B, et al. Sympathetic denervation of heart and kidney induces similar effects on ventricular electrophysiological properties. EuroIntervention,2015,11:598-604.

[11]Liao K, Yu L, Yang K, et al. Low-level carotid baroreceptor stimulation suppresses ventricular arrhythmias during acute ischemia. PLoS One,2014,9:e109313.

[12]Wang S, Zhou X, Huang B, et al. Spinal cord stimulation protects against ventricular arrhythmias by suppressing left stellate ganglion neural activity in an acute myocardial infarction canine model. Heart Rhythm,2015,12:1628-1635.

[13]Wang S, Zhou X, Huang B, et al. Noninvasive low-frequency electromagnetic stimulation of the left stellate ganglion reduces myocardial infarction-induced ventricular arrhythmia. SciRep,2016,6:30783.

[14]Wang Z, Yu L, Wang S, et al. Chronic intermittent low-level transcutaneous electrical stimulation of auricular branch of vagus nerve improves left ventricular remodeling in conscious dogs with healed myocardial infarction. Circ Heart Fail,2014,7:1014-1021.

醫 師 簡 介

江 洪武漢大學人民醫院

主任醫師、教授、博士生導師

現任武漢大學人民醫院大內科主任、心血管內科主任、武漢大學心血管病研究所副所長。中華醫學會心電生理和起搏分會常務委員兼秘書長、中國醫師協會心律學專業委員會副主任委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會委員、中華醫學會湖北分會心電生理和起搏分會副主任委員、等職。任《中國心臟起搏與心電生理雜誌》以及《醫學參考報》副主編，《中華心律失常雜誌》常務編委，《中國介入心臟病學雜誌》、《臨床心電學雜誌》、《臨床內科雜誌》等編委，受邀擔任International Journal of Cardiology，Journal of Electrocardiology雜誌特約審稿人。主持完成或在研國家自然科學基金4項，在全國專業期刊發表論文300餘篇，以通訊作者發表SCI論文100餘篇；主編或主譯專著2部。

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