「疑難病例討論」間斷胸痛懷疑心梗，原因卻是另一種致命性疾病

07-28

江西省南昌大學第二附屬醫院游志剛、黃琳等報道了這樣一例「一曲三折」的病例。

患者為41歲男性，因「突發胸痛4 h」急診入院。

這位男士有高血壓病史4年，最高血壓170/130 mmHg，常規治療後血壓控制良好，無煙酒等不良嗜好。

患者入院前4 h無誘因突發胸骨後壓榨樣疼痛，並向後背放射，伴噁心、大汗、面色蒼白、持續不能緩解。綜合體格檢查、急診心電圖、心肌酶檢查，擬診「急性ST段抬高型廣泛前壁、高側壁心肌梗死」。

冠脈造影示，前降支、迴旋支開口至中段瀰漫性狹窄，最重狹窄80%，TIMI血流3級。予擇期冠脈介入治療。術後心電圖V4~6 導聯T波低平；D-二聚體14.1μg/ml；肌鈣蛋白T 7.11 ng/ml；CK-MB 36.73 U/L；彩色超聲心動圖示左心室前壁及側壁動度減低。

3天後，患者胸痛再發，呈瀕死感。心電圖示V4~6導聯ST段壓低0.05~0.1mV，V2~4導聯T波高聳。急診複查冠脈造影：前降支、迴旋支狹窄較前明顯加重，無血栓影；冠脈內注射硝酸甘油後，未見狹窄減輕；光學相干斷層成像示前降支、迴旋支內膜光滑，無斑塊破裂及血栓；考慮「冠脈痙攣」致急性心梗。

又過兩日，患者發熱39℃，伴咳嗽咳痰，胸部CT示右側胸膜下少量炎症，主動脈雙腔影；胸腹主動脈CT造影示主動脈夾層（Stanford A 型），累及冠竇部、冠脈近端高度可疑。

心胸外科建議主動脈內膜多個破口，手術風險大，暫保守治療。嚴格控制患者血壓、心率後病情穩定，出院前複查胸腹主動脈CT造影：主動脈、假腔血栓形成。隨訪2 個月，患者無胸痛發作，繼續降壓及冠心病藥物治療。

作者總結說，這是一例以急性胸痛起病，經證實為急性主動脈夾層誘發冠脈痙攣致急性心梗。他們認為有幾點經驗供同道交流：

（1）患者有高血壓病史，突發劇烈胸痛向肩背部放射，需警惕急性主動脈夾層。

（2）急性主動脈夾層缺乏特異性心電圖，一旦累及冠脈，心肌壞死標記物、心電圖的改變酷似急性心梗，而主動脈夾層卻不易被察覺。故在門診時間及病情允許的前提下，還需完善胸片、超聲心動圖、胸部CTA 等其他檢查。

此外，D- 二聚體有助於提高急性主動脈夾層診斷篩查率。急性主動脈夾層早期D-二聚體增高較急性心梗更明顯，尤其發病1 h 內。急性主動脈夾層危險評分中危以上，D-二聚體＞5 μg/ml，需進一步檢查明確是否為急性主動脈夾層。

（3）急性主動脈夾層誘發急性心梗時，急性冠脈介入治療（PCI）或可作為外科術前一種有效橋接治療。