《傷寒論》柴胡桂枝幹薑湯  解密

《傷寒論》柴胡桂枝幹薑湯解密

單志華

《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。

柴胡半斤桂枝三兩（去皮）乾薑二兩栝樓根四兩黃芩三兩

牡蠣二兩（熬） 甘草二兩（炙）

上七味，以水一斗 二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

這條經文，想必學過《傷寒論》的人都有印象，但比較費解。它的深層涵義到底有多深？臨證適用範圍到底有多廣？高等教材《傷寒論講義》將此條病機歸納為「少陽病兼水飲內結的證治。」——是否就是張仲景的本意？以個人近40年中醫經典著作的研讀與臨證，我覺得像《傷寒論》這部經典中的經典，如果簡單地隨文釋義或者簡單地把某條歸為某種病機的學習方法，會嚴重干擾我們的思維，甚至嚴重局限住經文經方的豐富內涵。比如這個柴胡桂枝幹薑湯，經過本人長期臨床驗證與反覆學習琢磨，可以毫不誇張地講：此方用好了就是一個神方，攜帶大量的信息密碼。這麼說吧，如果你按照常規的病機辯證用於臨床，則效果一般，範圍也局限。但換一個思路（回到歷史，回到產生這部巨著的文化生態，原汁原味地去揣摩它認識它），即便是些無法解釋的疾病，同樣可以出現意想不到的效果！

正所謂：分明香在梅花上，尋到梅花香又無。——這是學中醫必須出現的境界！當我們看到始料不及的療效而重新審視這段經文與這張方劑時，竟怎麼也找不到那神奇療效的所以然。——經方魅力如此！

遍覽各家註解，我以為正應了那句話：紙上學來終覺淺。紙上談兵學傷寒論，實不如扎紮實實以臨證為出發點和歸宿點，充分調動自己的中醫和傳統文化知識結構，運用悟性思維，有時會發現更多信息，解決更多一般辨證論治思維定式不可能解決的頑症難疾。

以下結合實例談一談：

例一：我在一篇文章中談到我那高齡老母親，97歲壽終。老人家83歲那年患重感冒，開始小有寒熱，也「對症」服過感冒沖劑，四五天後，體溫突然上升至38.5度，關鍵是合併消化道潰瘍（這是多年的老胃病）而出現柏油便，但頭汗出齊頸而還。如此內外合邪，苦寒清熱，必重傷胃氣，預後不良；從脾胃消化道救治，高燒不解決，病情會瞬息萬變。怎麼辦？此時病人叫渴，問喜冷飲熱飲？答曰：越熱越好。腦中突然閃出柴胡桂枝幹薑湯，太陽少陽並病，表熱未解又出現太陰（脾統血）之變,當內外合治。用上方將乾薑改為炮姜炭6克，加生石膏30克，三七粉6克（分二次沖服）。

葯後一劑頭汗止，體溫37.5以下，病人想喝粥。翌日再劑體溫正常，病人慾下地，自己上衛生間，解下破破糟糟黑便若干，精神狀態明顯好多了。第三劑服後，大便顏色轉為正常。老太太自己說病好了。為鞏固，於上方去生石膏，三七粉和炮姜各減為3克，余藥量均減半，加大棗6枚，生薑3片顧護脾胃，又服兩劑告愈。

例二：某女性58歲於2014年夏患甲狀腺血腫，經抗生素治療而血腫消失。一個月後無意中發現軀幹及四肢呈圓形或卵圓形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色紅，癢不甚，乾燥，患膚表面覆蓋有白色鱗屑，經北京協和醫院診斷為銀屑病（牛皮癬）。於盛夏7月底來我處門診。查舌質暗紅，舌苔白稍膩，問其飲食一般，大便日2次，從來不幹燥。睡眠長期欠佳。脈細尺沉，右關脈洪。以涼血四物湯合四君子湯加茜草，珍珠母，炒棗仁，遠志。服藥一周自覺尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉。如此又服一周。色紅變淺，尤以腰背皮疹部分隱退。考慮天氣炎熱，問其出汗多否？答曰不大出汗。因思「其在皮者，汗而發之」，借天時之助，可輔以宣透之法。故第三診減涼血葯而酌加發表之品助其外達，並囑病人葯後有可能還要出一些。病人服至第四副葯時，突然皮膚大面積紅斑出現，程度重於初得，有癢，但無汗，其人煩躁，因囑咐病人在先有此心理準備，她堅持服完後三劑。複診時見其皮疹陳舊者複發，同時又有部分新生者，色鮮紅，有部分乾燥脫屑，病人面帶憂慮，觀舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細。問其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心裡煩躁。

嘗試用六經辨證：此銀屑病患病之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽膽經鬱熱入血可知，雖經抗生素治療，但火郁內閉時值暑熱流竄經脈；加之病人太陰脾虛，大便不成形；又平素睡眠欠佳，陰血暗耗。如此分析，有少陽樞機不利鬱熱入血的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。

從運氣學說分析，甲午年值土運太過而濕盛；再從六氣主客加臨推算，自小滿日巳初至大暑日卯初為三之氣，主氣少陽相火，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣，主氣客氣均為太陰濕土。很顯然，患者甲狀腺血腫發病之時正值少陽相火主氣，而大面積暴發銀屑病又值太陰濕土主客加臨。外界的氣候特點勢必對患者病情造成影響。故這個病位主因當是少陽膽火內郁深入血分在前，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在後，病屬內外合邪。遂以柴胡桂枝幹薑湯原方原量，調和少陽樞機以解外，加歸、芍養血柔肝，加術、苓健脾利水，因皮疹大片色紅加生石膏之涼散以為佐。

服藥一周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周後皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝幹薑湯加減治療兩個月（沒用一味治療皮膚病的葯），病情穩定好轉，未再反覆。後減藥量，以每周服藥二劑鞏固。半年後隨訪，痕迹消失皮膚光澤如初。

例三：某老嫗69歲患濕疹20餘年自述每晚瘙癢異常，夜不能寐。查其頸背連及腰臀呈鮮紅色大片濕疹，與暗紅之陳舊性濕疹重疊，有明顯抓痕與結痂。前胸/腹部/小腿亦見。人消瘦，心煩，手足心熱，皮膚乾燥粗糙，但口乾不思飲，大便日2次，從不便秘。查其舌瘦紅少苔，脈弦有洪象。病屬陰虛火旺，津液虧耗而失濡潤，日久血虛生風，風勝作癢。經曰：「諸痛癢瘡，皆屬於心。」以導赤湯合知柏地黃湯加白蘚皮，白蒺藜，白花蛇舌草，烏梢蛇等。如此斷續治療2月余，服藥期間好轉，停葯沒幾天又反覆。後加外洗中藥涼血清熱，止癢潤膚。如此這般內服外洗，依舊是用藥好轉，停葯兩周以上仍時有瘙癢，但程度有所減輕。總之，來來去去的。

後詳細分析，病位在君相二火，當從少陽少陰求之。經曰：「少陽之上，火氣治之，中見厥陰。厥陰之上，風氣治之，中見少陽。」火與風，是病在標，本質上是血虛津虧，而這只是問題的一個方面；另一方面，根據病人不想喝水，大便從來不幹燥，甚至一天兩次，說明體內有潛在水停。君火上炎，相火遊行，中焦水濕不化，生津乏源，脾主肌肉失養，人見消瘦；《靈樞·本藏》云：「衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。」肺腎金水相生，脾氣散精失於轉輸，在肺則皮毛枯燥，在腎則衛氣不行。經曰：「少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。」故治從少陽樞機入手，司開闔以健脾養血利水。主用柴胡桂枝幹薑湯加歸、芍斂陰養血柔肝，加澤瀉升清降濁，苓、術健脾利水。且白芍與桂枝相配又能解肌調和營衛。

從五行方位氣化角度分析方義，柴胡苦平，是南方火中土葯，主入少陽相火遊行之地而秉太陰坤土之氣；配黃芩/栝蔞根之苦寒，得南方火味，秉太陽寒水之氣，故清相火而生津液；配牡蠣咸平微寒，得北方水味，入少陰腎水以藏精，合柴胡有水生木義，疏利肝膽兼能軟堅散結。桂枝辛溫，葉天士講：「桂氣溫，秉天春和之氣，入足厥陰肝經；味辛無毒，得地西方潤澤之金味，入手太陰肺經。」辛溫氣升味降（辛能潤），恰和左肝右肺升降之輪生理，所以治「胸脅滿微結」。乾薑辛溫，較生薑則發散之力弱而溫中之力增，故位居西方溫而不散，得沖和之氣而屬土也。土虛易生寒，以少量乾薑溫之，溫運脾氣使津液上行下達，助桂枝以散「微結」；炙甘草入土守中，其外紅內黃乃火生土義，且甘能緩急，緩和薑桂之辛熱。

患者服藥第一周入晚感覺瘙癢程度減輕，因而未用外洗葯；效不更方，繼服一周，而五心煩熱大減，大便日一次，成形。服藥三周後，舌紅轉潤出現薄白苔，皮膚瘙癢基本消失，紅疹消退未見新生，且有微微欲汗之感。如此加減進退月余，患者皮膚代謝在緩慢恢復，乾燥亦有所緩解。

例四：某 女性 56歲腔隙性腦梗塞三年 高脂血症高血壓病（每日服藥）初以頭目眩暈、頸項強直、右上眼瞼抬舉不適感來就診，經兩月治療，上症明顯好轉，右提上瞼肌恢復良好。但自入冬以來，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來越重，以手抓搔則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾溫水後同樣呈風團狀連接成片，病人甚感痛苦，癢起來每每無法入睡。查病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤，左脈沉弦，右寸關脈稍浮。考慮其肝陽上亢和腦血管病史，主打鎮肝熄風湯加涼血熄風及抗過敏中藥（加生地、丹皮、防風、五味子、白蒺藜、僵蠶、連翹）。如此思路加減治療月余，自覺搔癢減輕。於兩周前，因管理等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反覆，且癥狀加重，幾乎不能入睡。病人要求先集中解決搔癢問題。

余細審其證，此次反覆的起因是肝膽氣鬱，郁而化火生風，在外則營衛不調。考慮病人體態豐滿，左脈沉弦，體內當有潛在水濕，遂以少陽樞機為治，用柴胡桂枝幹薑湯加養血利水之歸、芍、苓、術，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。一周後病人來複診時見其表情輕鬆，問疹癢減輕否？答曰：自服上藥後，蕁麻疹迅速消退，搔癢基本消失。效不更方，繼服一周，自覺良好。

例五：某女28歲患雙手癬近8年，伴頑固性便秘。雙手背食指中指為明顯，皮損狀如苔癬，粗糙角化，有抓痕，皸裂，入晚劇烈瘙癢以致夜難入睡。食慾好，大便乾燥3日一行，解如羊糞。觀其人面色黑紅，額頭呈水色。月經周期30天，量適中小有血塊。舌黯紅小有滑膩苔，脈沉滑。按一般辨證，乃津虧腸燥，手陽明大腸腑氣不通，經氣鬱滯使然。治以清瀉陽明，活血祛風止癢。藥用桃紅四物與小承氣湯加白蘚皮，白蒺藜，烏梢蛇，地膚子等。囑忌口辣椒羊肉海鮮。服藥兩周，病人自覺效果不顯，大便稍稍好點，仍干。於是加外洗中藥，囑每晚擦洗後藥液留在手上陰乾後睡覺，翌日早清洗。如此近兩個月，有效但很慢。

細審其證，從手陽明大腸經腑論治不能算錯。但張仲景講：「陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳。」這講的是陽明的局部，只是一個傳導化物。既然局部治療效果不顯，可否調動全身，用整體帶動局部？所謂「大氣一轉，其氣乃散。」而調動整體莫過於少陽。

太陽主開，陽明主合，少陽主樞。走少陽樞機的思路，正如仲景描述服柴胡湯後的反映：「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」上焦得通，指肺氣的宣發（左升右降，肝肺升降之輪的運轉）；津液得下，主要指前後陰，即肺主通調水道下輸膀胱，肺與大腸相表裡，大便潤降得以順暢下行；繼而胃氣因和，作汗化源，由內達外而解。很明顯，柴胡劑的作用是一個縱向，一個橫向，經緯交織，網路周身胸腹腔間。此病例，儘管燥象明顯，但下焦同樣有水濕不化，何以見得？額頭黯黑呈水色也！舌苔小有滑膩為濕濁，脈沉滑說明下焦有水有積滯。

本此思路，照用柴胡桂枝幹薑湯加歸、芍，疏解少陽三焦，運脾調達內外。服藥一周，癢減輕些，未用洗葯亦可入睡。有時夜半也癢，但基本不影響入睡。尤其稱奇者，多年頑固性之便秘也明顯好轉，很規律的一天一次。要知道方中沒有一味專通或潤降大便的葯，而大便解之順暢。此後照方又繼服一周，大便正常，手癬瘙癢緩解，未再用洗葯。此病例目前仍在治療中，療效尚待進一步觀察。

翻閱前賢醫案，發現此方還可以加減治療發狂、瘡瘍、郁冒、癇證、癃閉、勞瘵、肺痿、肺癰、痔漏、久痢、婦科諸疾，還有神衰、失眠、驚恐、抑鬱、過敏性哮喘、更年期綜合症、中耳炎、頭瘡、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。

可見這首柴桂薑湯方，足以讓我等驚嘆其中豐富的內涵！

余每覽《史記. 孔子世家》，見司馬遷讚美孔子：「《詩》有之『高山仰止，景行行止。』雖不能至，然心嚮往之。」不禁兢兢然也。自慚庸愚智淺，雖於傷寒手不釋卷，終無力窺其底蘊，每有趙括空讀之嘆！

今撰此文，前述病例直觀排列強化感覺，在感覺的基礎上再去理解闡發經文，試述如下：

「傷寒五六日，已發汗而復下之」。這個「傷寒」是麻黃證的傷寒，以法當「發汗」，是為正治；已發汗而後下之，先汗後下，是為汗下有序，不失為正治。在傷寒五六日期間使用過下法，按理當有轉屬陽明之可下症，但通過本條下文「此為未解也」，說明復用下法之時存在著表證，則「下」屬誤治；

「胸脅滿，微結」。胸為太陽之里，乃心肺所居。《醫宗金鑒》所謂「邪氣傳里必先胸，由胸及肋少陽經，太陽脈浮惟胸滿，過經不解有陽明。」下後表邪入里，值五六日少陽半表半里之期而結於胸脅。邪氣壅於胸中脅下則滿，因表邪不甚，只是「微結」而已。這個胸脅滿微結，較大柴胡湯「心下急」「心下痞硬」者，則不急，不硬。說明邪氣傳里但屬輕微；

緊承下文：小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。這一組癥候說明什麼？教材講是少陽病兼水飲內結，現代學者包括著名傷寒論專家也認為是少陽膽熱兼太陰脾寒。往往用所謂「以方測症」來推理:方中有乾薑當太陰脾寒，而太陰脾寒當有大便溏瀉等等。事實果真如此嗎？前文引證的病例五，恰恰是頑固性便秘且食慾蠻好——服柴桂薑湯竟大便恢復正常。其實結合臨床看張仲景此條論述，邏輯上很是嚴密。讓我們逐一分析：

「小便不利，渴而不嘔」，病起於傷寒，且經發汗（或下）而表未解，邪氣傳里由胸及脅，那麼到了胸位首當其衝的就是肺，到了這一步，可以有化熱化寒兩種變化趨勢：化熱則肺金耗傷而渴，熱入陽明則不嘔。故「渴而不嘔」是講太陽初傳陽明的癥候，所謂「太陽陽明者，脾約是也」，脾不能為胃行津，不但沒有便溏，反而可以是大便乾燥。這是講化熱順傳；若經誤下損傷胸陽，肺受寒邪，失於肅降，於是胸滿微結，肺主通調水道下輸膀胱失司，則小便不利。汗後表虛，下后里虛，這個「里」，順傳就是陽明胃腸之里，逆傳最直接的就是太陰（因太陰主開）。邪氣到了陽明（陽明主合）便無所復傳，而邪氣逆傳至太陰還會繼續發展。明白了這個道理，則不難看出「小便不利，渴而不嘔」是講的兩種轉歸。

「但頭汗出，往來寒熱」，很顯然是熱邪循經上蒸於頭（頭為三陽之會），再看熱型：這個但頭汗出伴見的熱型既非太陽，更非陽明，而是典型的「往來寒熱」少陽病。

因汗後表虛而依舊錶不解，故解表加桂枝（注意不用麻黃。此為定法），又因下後胸陽受損肺寒氣閉見胸脅滿微結，故以少量乾薑助桂枝通陽散結，且與方中炙甘草相配而守中（辛甘化陽）。

「心煩者，此為未解也」。可見這個心煩是表不解，正氣拒邪外出不得，陽郁化熱之「心煩」。

方後注云：「初服微煩，復服汗出便愈」。初服少陽樞機外達助桂枝解肌，故煩已見微。復服使停留在半表半里之邪轉出太陽而解，是為「汗出便愈」。

總之，本條基本病機是徘徊於太少兩經循行之地而偏重少陽樞機不利。從病的來路上有表不解，從病的發展趨勢看，更多是化熱的見端。方中少量乾薑是針對胸脅滿微結而設，而不是簡單的什麼脾虛便溏（離題太遠且很局限），拿它與小柴胡湯稍作比較便其義昭然。

2015—01—10於北京

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