張鏡人治療慢性胃炎經驗

慢性胃炎的臨床表現不一，常見的癥狀如胃脘疼痛、脹 滿、噯氣、泛酸、嘈雜等，中醫辨證僅從一個「證」著眼有一定的局限性，而當 綜合地參照「胃脘痛」、「心下痞」、「噯氣」、「嘈雜」等證候進行辨證，就 更切合臨床，張氏積累了豐富的經驗，歸納為下列幾個方面：

１胃炎當從熱辨治 慢性胃炎有淺表性胃炎和萎縮性胃炎之分，一般病程較長，遷延日久或易反覆發 作，前者的病理改變主要是胃粘膜充血、水腫、糜爛等；後者的病理改變主要是 胃粘膜腺體萎縮。從中醫辨證角度出發，二者病機的轉化有一定的內在聯繫，而 熱象是不可忽視的重要環節。 胃炎與熱的關係，一是因熱而引起胃粘膜的炎症，如恣食辛辣煎，喜飲烈酒， 或情志不遂，氣滯郁久而化熱，肝熱夾膽火上乘，以致蘊熱熾盛，內擾於胃。或 感受六*之邪，化熱內傳胃腑，熱壅脈絡，氣血升降失調。胃氣不和，炎症日益 加重，或濕與熱合，或瘀與熱結，或病久耗傷胃陰，陰虛內熱等因素，從而引起 胃粘膜的炎症。 二是胃炎的臨床表現以熱象居多， 如胃脘疼痛伴有灼熱感， 口乾、 口苦、噯氣泛酸、嘈雜易飢、舌紅、苔黃等，辨證屬熱無疑，這在胃炎淺表階段， 尤為明顯。

歷代文獻對胃恙的辨證有虛實寒熱之異，主張屬寒的觀點為數不少，有「胃病屬 寒者十有八九」之說，然而張氏結合臨床，認為胃炎當從熱辨治。如《素問·六 元正紀大論》：「諸嘔吐酸……皆屬於熱」。《素問·痿論》曰：「肝氣熱，則 肝泄口苦」。《丹溪心法》則謂：「病得之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必蒸 火」。清代葉天士在《臨證指南醫案》中也指出「考內經諸痛，皆主寒客，但經 年累月久痛，寒必化熱」，以上諸家的論述，對胃炎從熱辨治提供了一定依據。 張氏經驗通過臨床實踐，對１２２例慢性胃炎的癥狀進行分析，其中口苦佔５５％， 泛酸佔４８％，伴燒灼感佔２８％，黃苔（薄黃苔、黃膩苔）佔５０％，紅舌占 ４８％。對１１３例慢性萎縮性胃炎患者的舌象分析，其中紅舌（淡紅舌、暗紅 舌） 佔４２％、 黃苔佔５２％。 以上資料為慢性胃炎從熱辨治， 提供了客觀體征， 反映了機體氣鬱化火、瘀熱互結的病理變化。 值得提出的是中醫辨證屬「熱」，與現代醫學的「炎症」，不能完全等同看待， 熱證的出現是多種病理變化的反映，如體質因素的影響，氣候的變化，飲食的不 節以及氣鬱化火、邪熱犯胃、第四卷５７濕熱交阻、瘀熱相合等病機的轉化等， 並非純屬因感染而引起的炎症， 因此在治療時， 也非純用寒涼清熱藥物均能收效， 尚需區別證情，予以治療。

２病起於肝膽，症見於脾胃蓋胃為腑，主受納，居於中焦，乃水谷之海，以司水 谷升降出入之職能。然厥陰肝木，少陽膽腑，均主疏泄，肝氣條達，膽液暢泄，令胃氣和順通降，有助谷氣之受納運化。又脾與胃互為表裡，以膜相連，同居中 州，胃主納而脾主運，脾為胃行其津液，相互協調，共同完成飲食的消化、吸收 及精微的輸布，營養全身，故稱「脾胃為後天之本」，「土為萬物之母」，胃主 降而脾主升， 相反相成， 脾氣升則精微得以輸布； 胃氣降則糟粕得以下行， 《臨 故 證指南》謂：「脾宜升則健，胃宜降則和」。胃喜潤而惡燥，脾喜燥而惡濕，二 者潤燥相濟，陰陽相合，司飲食之傳化，故《臨證指南》又謂：「太陰濕土得陽 則運；陽明燥土得陰自安」。由上述可見，胃欲司其受納通降之功，與它臟關係 至為密切。 從慢性胃炎的發病看，有多種因素的影響，除飲食、外邪等直接影響外，情志怫 郁，多思過勞，過食油膩，寒溫失當均能導致肝膽疏泄失司，氣鬱不達，橫逆犯 胃。 木郁土中， 氣機失於條達則往往表現為肝胃失調， 膽胃不和， 而見胃脘疼痛， 痞滿作脹，引及兩脅，噯氣上逆，口苦等諸症叢生。正如《素問·六元正紀大論》 曰：「木郁之發，民病胃脘當心而痛」。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》謂「胃痛， 邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，正克是也」。此外，素體脾氣 虛弱，或濕困中州，運化失職，清氣不升，胃之受納與通降障礙，而見食少、嘔 吐、脘脹、便溏等症，即《素問·陰陽應象大論》曰：「清氣在下，則生飧泄； 濁氣在上，則生月真脹」的病理變化，或胃病日久，脾氣受戕，運化少健，無以 輸布精微，則表現為脾胃不和，故見中脘痞滿，中虛嘈雜，得食則減，大便稀溏、 形疲乏力、脈細、舌胖等症。因此，慢性胃炎病變雖在胃，從臟腑辨證，整體著 眼，當責之於肝、脾和少陽膽腑。張氏從長期的臨床實踐中體會到，慢性胃炎的 證候，或偏重於肝（膽）胃失調，或偏重於脾胃不和，而肝胃失調者，脾胃必弱； 脾胃不和者，肝氣易滯。可見它們之間每每產生連鎖的病理影響，可以說這種病 理影響，貫穿於慢性胃炎病變的全過程。

３氣虛與血瘀脾胃之氣乃中氣， 中氣健旺， 谷氣能消， 精微能運， 後天得以充養。 《景岳全書·脾胃》曰：「正以人之胃氣即土氣也，萬物無土皆不可，故土居五 行之中而王於四季，即此義也。由此推之，則凡胃氣之關於人者，無所不至，即 臟腑、聲色、脈候、形體無不皆由胃氣，胃氣若失，便是凶候……」。又云：「土 為萬物之源，胃氣為養生之主，胃強則強、胃弱則衰」，足見胃氣之強盛乃水谷 受納、運化之根本。若脾胃氣虛，升降失調，生化無權，氣陰營血俱虛，每致胃 粘膜腺體萎縮，臨床可見患者中脘不適、脘痛隱隱、痞滿嘈雜、神疲乏力、形體 瘦弱、舌胖（或舌邊有齒印）、脈來細弱等一派中氣虛弱之症，此證在慢性胃炎 腺體萎縮階段表現尤為突出。 由於胃為多氣多血之腑， 氣之運轉， 血之濡養是維護胃氣的基本條件。 胃炎初起， 往往病在氣分居多，若病情遷延日久，每多深入血分，而致瘀阻胃絡，即「久病 入絡」之謂。「氣為血之帥」，「氣行則血行」，若氣滯日久，血行往往受阻； 氣虛日久，運行無力，氣弱則血泣，血行也易阻滯，故從臨床觀察，萎縮性胃炎 患者，瘀阻之象，每多有之，症見胃脘疼痛或刺痛，或痛處固定不移，舌質紫暗 或邊有瘀點， 或舌下靜脈曲張、 增粗。 胃鏡及病理可見胃粘膜蒼白， 血管紋暴露， 腺體減少，或伴有腸上皮化生，或伴有不典型增生，而呈瘀熱互結於胃絡之證。 正如葉天士所言：「胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀」。張氏從１１３例慢性萎縮 性胃炎的有關資料分析，暗紅舌第四卷５８和瘀紫舌佔６０％，舌下靜脈曲張、 增粗者居多，足以表明本病的發生與胃絡瘀阻，胃粘膜血供不足等因素有關。從大量的臨床資料分析，認為慢性胃炎在淺表階段（胃粘膜炎症、糜爛、膽汁返 流等），往往肝鬱氣滯和鬱熱犯胃並見，故辨證側重「氣滯熱郁」為主，而慢性 胃炎在胃粘膜腺體萎縮階段，則脾胃氣虛常與胃絡瘀阻同見，故辨證側重「氣虛 血瘀」為主，但在病變過程及病機轉化中，每兼夾濕阻、陰虧等證候，尚需結合 辨證，全面參合，加減用藥。

（三）胃炎治法

１立法原則張氏根據胃的生理功能及臟腑之間的內在聯繫，認為 中焦脾胃，互為表裡，脾氣宜升而胃氣宜降，脾喜溫燥，胃喜柔潤，相反相成， 猶如稱物之「衡」，在動態變化中，保持相對平衡，以維持正常生理功能。「平 則不病，不平則病」。不平之因，有虛實寒熱之別，氣血陰陽之異，故宗《溫病 條辨·治病**》中提出的「中焦如衡，非平不安」的法則，作為治療慢性胃炎 的準繩。治法眾多，貴乎平衡，平則不病矣。主張治胃當責於肝、膽及脾，指出 欲調升降，先疏肝膽；欲和脾胃，需適潤燥；欲安胃氣，宜調氣血；欲助運化， 寓補於通。中虛當益氣，中滿當理氣，絡瘀當活血，陰虧當養陰，熱盛當清熱， 濕阻當化濕。臨床癥狀不一，病機變化多端，治療當執其要點，善於隨機應變， 令胃氣通順為度。

２治胃炎十法

一曰清熱和胃：慢性胃炎臨床每多見中脘灼熱疼痛，口苦且干，嘈 雜易飢，或泛吐酸水、苦水，大便乾結，舌紅苔黃等，胃鏡所見胃粘膜充血、水 腫或糜爛等，此乃恣食辛辣，鬱熱中阻，胃失和降所致，正如《內經》所言：「少 陽之勝，熱客於胃」，「火郁之發，胃痛嘔逆」。此當從「熱」論治，宜清熱和 胃。如黃芩、連翹、鐵樹葉、芙蓉葉、知母、平地木、白花蛇舌草之屬，以清泄 陽明，熱去則胃安也。其中鐵樹葉清熱止痛之功尤優，《本草綱目拾遺》稱鐵樹 葉「平肝，統治一切肝氣痛」。《本草便讀》謂知母「清陽明獨勝之熱」，芙蓉 葉性平氣涼，散熱療瘍最為有效，對胃粘膜糜爛者每多選用。

二曰疏肝和胃：肝膽疏泄失司，木郁不達，侵脾犯胃，以致胃脘痞滿、隱痛，或 引及兩脅，或攻撐作痛，脈弦等，正如《內經》所言：「木郁之發，民病胃脘當 心而痛」， 又沈金鰲曰： 「胃痛……惟肝氣相乘為尤甚」， 此當從「肝膽」論治， 宜疏泄肝膽之氣，以和胃安中。臨床以四逆散加減，其中柴胡苦平微寒，不僅善 於達邪外出，並為疏肝利膽，調暢氣機之要葯，伍白芍、甘草、枳殼、香附等疏 調肝膽郁滯之氣，木達則土安矣。玄胡能行血中之氣滯，九香蟲咸溫入肝，《本 草綱目》謂本品治「膈脘滯氣」，二葯均具止痛之功，脹劇則選加佛手片、玉蝴 蝶等，取其性潤而不燥，可和中理氣，寬脹除痞，佛手能醒脾開胃，《本草綱目 拾遺》謂玉蝴蝶「治肝氣痛」。

三曰益氣養胃：脾胃互為表裡，胃病經久不愈，脾氣相應受損，脾胃氣弱，中氣 不足，胃氣不和，每見神疲乏力，胃脘嘈雜思食，稍食則減，便形不實或便溏次 多，脈細，舌胖或舌邊有齒印等，此當從「脾胃」論治。宜健脾益氣以養胃，如 孩兒參、炒白朮、淮山藥、香扁豆之屬，脾運療經驗健則胃氣自調，其中孩兒參甘苦微 寒，善於補氣養胃，為清補之品，補而不膩，胃炎中虛者最為相宜。 白朮苦溫以勝濕，甘香以緩中，正如黃宮綉曰：「白朮緣何專補脾氣，蓋以脾苦 濕，急食苦以燥之，脾須緩，急食甘以緩之，白朮味苦而甘，既能燥濕實脾，復 能緩脾生津，且其性最溫，服之能第四卷５９以健食消谷，為脾臟補氣第一要葯也。」山藥、扁豆均入脾胃二經，健脾養胃，補中止瀉，擅治中虛嘈雜，大便稀 溏。

四曰養陰益胃：肝經鬱熱犯胃，久則易損胃陰，陰液虧損則胃少濡潤，導致胃脘 少舒，口乾引飲，舌光剝或舌裂少苔，或胃酸缺乏，泌酸功能低下，胃鏡每見萎 縮性胃炎的表現，此當從「陰」論治。宜養陰生津以益胃，如南沙參、川石斛、 淮山藥之屬。其中沙參、石斛滋養肺胃，清熱生津，對胃熱脾燥，陰液虧損之證， 可獲清養。白芍配甘草，不僅能奏酸甘化陰之功，且白芍瀉肝之急，甘草緩肝之 急，二葯相合，兼具緩急止痛之效。胃酸缺乏者，酌加烏梅、木瓜、焦山楂等酸 味之品，益陰以潤燥，養胃以助運，亦有助於胃酸之分泌。

五曰清化瘀熱：木郁不達而化火，病久往往損及胃絡，氣愈滯則熱愈郁，瘀熱互 結，臨床表現為胃脘疼痛或有刺痛，痛有定處，舌質暗紅或有瘀點、瘀斑，舌下 靜脈曲張、增粗等，胃鏡、病理活檢常揭示腺體萎縮，或兼見腸上皮化生，或兼 見不典型增生，此當從「瘀熱」論治。宜清化瘀熱，如丹參、血竭、赤芍、白花 蛇舌草、白英之屬，瘀化熱清則胃自安和。其中丹參、赤芍活血行瘀，改善胃粘 膜血流和血供狀況，增強營養，冀能逐步恢復腺體。血竭色赤入營，行瘀止痛， 和血生肌（研末沖服為宜），血和則痛止，瘀去則新生，可改善血流粘稠狀態， 促進胃粘膜腺體恢復。白花蛇舌草、白英等善於清熱解毒而消癰，臨床體會，對 阻斷腸腺化生、不典型增生必不可少。

六曰調氣活血：「肝胃失調，脾氣受戕，久則絡脈瘀滯，呈氣虛血瘀之象，每見 胃脘隱痛、脹滿、神疲乏力、便溏納呆，脈細或舌胖或舌質紫暗，胃鏡及病理活 檢均可呈萎縮性胃炎的表現，此當從「氣血」論治。宜調氣活血法，調氣者，益 氣、理氣、降氣皆是也。如孩兒參、白朮、柴胡、香附、丹參、赤芍之屬，脾氣 健，肝木調，氣調血行，則腺體萎縮亦愈。

七曰寒溫相配：慢性胃炎以熱證居多，但脹痛必有氣滯，若投一派寒涼之品，更 礙脾胃氣機，脹痛將有增無減，故採用辛香和胃，行氣寬中，溫而不燥的蘇梗與 苦寒清熱的黃芩、平地木、連翹同用，寒溫相配，適脾胃之性，則氣機舒而脾胃 和，脹痛自可緩解。

八曰升降並調：慢性胃炎病起於肝膽，症見於脾胃，臨床常表現為胃氣上逆的噯 氣、泛惡、泛吐酸水或苦水等，以及脾氣不振的形瘦乏力、脘腹作脹、便溏等症。 「脾宜升則健，胃宜降則和」，此當升降並調，如柴胡與旋復花、代赭石配合， 升清陽之氣，降胃氣上逆。且木郁不達，少陽清氣失展，膽熱液泄必致口苦、脅 痛、泛吐苦水，胃鏡檢查每見膽汁返流，尤需柴胡以暢達厥陰，升少陽清氣，兼 佐黃芩以苦降而泄膽熱，皆升降並調之法也。

九曰化濕和中：胃主受納，脾主運化，恣食生冷油膩，濕從外受，脾運不健，濕 易內生， 故脾胃之疾每多兼有濕阻之象， 症見胸悶脘脹， 口渴而不欲多飲、 納呆、苔膩（黃膩多濕熱，白膩多寒濕），此當從「濕」論治，宜化濕和中，濕熱重宜 用陳佩梗、生、熟米仁；寒濕重宜用半夏、陳皮。濕化則胃安矣。

十曰消導悅胃：胃乃水谷之海，脾乃運化之樞，脾胃為病，胃少受納，脾不健運， 「食不消，脾不磨」，每易飲食積滯，症見脘腹飽脹，食欲不振，此當結合消導 之法，宜六曲、谷芽之屬。消食化積，健脾和中，食化積消則脾胃之氣平和。谷 芽一味《綱目》稱有「快脾開胃」之功，治胃方中每作佐使之品，葯雖平淡，取 其快脾悅胃之專能，且協調諸葯，久服無礙胃氣之弊。 慢性胃炎有淺表、萎縮、糜爛等區別，其臨床表現不一，在「中焦如衡」的理論 指導下，著眼於肝、膽及脾胃，抓住氣滯熱郁、氣虛血瘀的病機，從而調升降， 適寒溫，和脾胃。以上十法，或一法獨用，或數法合參、辨證識病， 圓機活法，屢見功效，可謂胃炎治療之要訣。

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