細數新型口服抗凝葯在 10 類人群中的應用

除了房顫患者，抗凝葯也廣泛應用於其他人群之中，比如動脈夾層、隱源性卒中、靜脈竇血栓形成等等。

有關華法林在這些人群中應用的研究已有很多，然而有關新型口服抗凝藥物（NOACs）在這些人群中的應用研究為數不多，有的尚在進行中。NOACs 對於這些人群的療效如何值得期待。

近期，Neurology 雜誌發表了一篇由美國哥倫比亞大學學者 Elkind 教授等撰寫的一篇綜述，詳細梳理了 NOACs 在十類人群中的應用，對臨床實踐和未來研究均具有重要的意義。

NOACs 在房顫人群中的應用及出血風險

對房顫患者的一級和二級卒中預防，抗凝葯優於抗血小板藥物。近期證據表明 NOACs 在預防複發性缺血性卒中和全身性栓塞方面效果與維生素 K 拮抗劑（VKA）類似，並且其顱內出血的風險更低。

此外，一項納入了 54875 例患者的 meta 分析顯示，NOACs 與華法林相比，顯著減少心血管事件和總體死亡率，減少 50% 顱內出血的風險，每年減少 0.5% 的重大出血風險。

NOACs 在隱源性卒中患者中的應用

隱源性卒中患者 30 天內卒中複發率為 6%，90 天內複發率為 10%；高達 20% 的隱源性卒中患者伴有陣發性房顫，因此對這部分患者考慮使用抗凝藥物是合理的。

在既往進行的一項 WARSS 研究中，對於隱源性卒中的患者，長期應用華法林治療可減少卒中複發率和死亡風險；並且與阿司匹林相比，並不會顯著增加重大出血風險。而有關達比加群和利伐沙班在隱源性卒中患者中的隨機臨床研究尚在進行中。

NOACs 在左心房功能障礙患者中的應用

近期研究表明，一些左心房功能障礙相關的生物標誌物，包括血清學、ECG 和超聲心動圖標誌物，與卒中的風險增高相關；即使是不伴有房顫的患者也是如此。目前尚沒有證據表明針對這一部分人群，口服抗凝葯優於抗血小板藥物。

在一項對 WARSS 研究的事後分析中顯示，在腦型利鈉肽 N 端片段（NT-proBNP）水平升高的患者人群中，華法林在降低 2 年卒中風險或死亡風險方面優於阿司匹林。考慮到 NOACs 與華法林療效和安全性相當，因此也可考慮在左心房功能障礙的患者中進行 NOACs 與抗血小板藥物的比較性研究。

NOACs 在射血分數降低的患者中的應用

在充血性心衰和射血分數降低的患者中，WARCEF 研究顯示華法林在減少缺血性卒中發生風險方面優於阿司匹林，但重大出血的發生率顯著增加。考慮到 NOACs 與華法林相比每年可減少 0.5% 的出血風險，因此 NOACs 針對這部分患者可能獲得與華法林相當的療效，並且安全性更佳。

NOACs 在卵圓孔未閉的隱源性患者中的應用

目前為止，尚沒有證據表明，對於隱源性卒中患者，卵圓孔未閉（PFO）封閉術的效果優於內科治療。WARDD 的一項輔助研究表明，對於伴有 PFO 的隱源性卒中患者，華法林在預防複發性卒中方面的效果優於阿司匹林。RE-SPECT ESUS 以及 NAVIGATE ESUS 研究的二次分析將為 NOACs 在 PFO 患者中的療效提供更多的數據。

NOACs 在顱內動脈粥樣硬化患者中的應用

WASID 研究表明，在癥狀性顱內動脈粥樣硬化的患者中，華法林與阿司匹林相比在降低卒中風險方面獲益相當，但華法林治療患者發生重大出血的風險更高。

但一項 WASID 研究的事後分析表明，如果華法林治療患者的 INR 能維持在 2.0-3.0 之間，可看到額外獲益。但目前 NOACs 應用於顱內動脈粥樣硬化患者中以預防動脈粥樣硬化進展的效果尚不清楚，需要進一步研究。

NOACs 在腔隙性卒中患者中的應用

一項在非致殘性卒中患者中進行的比較阿哌沙班與阿司匹林療效的研究正在進行中，該研究是在中國進行，考慮到可能的民族-種族差異以及出血分風險，其研究結果可能不適合其他國家和地區的人群。

NOACs 在頸動脈夾層患者中的應用

一項大型 meta 分析結果表明，在頸動脈夾層患者中，抗凝藥物治療與抗血小板治療相比，在卒中複發以及出血發生率方面無顯著差異。然而，短期 VKA 使用更加廣泛。

近期一項單中心回顧性研究表明一些神經內科醫生也開始使用 NOACs，儘管沒有隨機臨床研究支持這一做法。這一研究同時顯示，NOACs、華法林以及抗血小板藥物在預防卒中複發方面效果類似。然而，對於結果需要謹慎解讀，因為研究沒有經過隨機化分組，並且樣本量較小。

NOACs 在靜脈竇血栓形成患者中的應用

儘管目前沒有隨機對照研究證據支持對靜脈竇血栓形成（CVT）的患者採用抗凝治療，但近期 AHA/ASA 有關 CVT 診治指南中指出，在口服 VKA 之後，開始低分子肝素或普通肝素治療是合理的。

但目前尚沒有 NOACs 在 CVT 患者中使用的臨床研究；基於已有的臨床證據和目前指南，可以認為 NOAs 是除 VKA 之外的另一治療選擇。

NOACs 在抗磷脂抗體綜合征及其他患者中的應用

在抗磷脂抗體綜合征（APAS）患者中，抗凝治療是預防栓塞性事件複發的最主要治療方法。在這些人群中，使用 NOACs 的優勢在於這些患者很難監測 INR 水平。目前一項在 APAS 人群中進行的利伐沙班的研究正在進行中。

其他可能使用 NOACs 的人群包括遺傳性以及癌症相關的高凝狀態的患者。但是，一項在機械性瓣膜患者中進行的研究顯示，在減少主要心血管事件風險方面，VKA 優於 NOACs。因此，此類探索性的研究仍需謹慎。

總結

目前已有的有關 NOACs 安全性和療效的有限數據表明，在不伴有房顫的患者中，NOACs 對於某些患者的治療和卒中的二級預防仍然有效。此外，還需要在特定的卒中亞型患者中進行隨機對照研究以比較 NOACs 與目前預防策略的優劣勢。.