《傷寒論》2

◆第五講　　試論桂枝湯的加減證治

一、桂枝湯的適應證

桂枝湯是治療太陽中風的主方。太陽中風，是指風邪外襲以後，在太陽病的提綱脈證上，又出現發熱、汗出、惡風、脈緩等脈證的就叫做太陽中風證。所以，它和近代醫學「腦血管意外」的中風不同。風為陽邪，犯表襲衛，衛陽與風邪相搏，故先見發熱。並且，發熱的出現既迅速而又突出，它與以惡寒為突比的太陽傷寒證的臨床表現有所不同。衛陽被風邪所傷，失去了衛護肌表，管理汗孔開閤的作用，再加上風邪的不斷疏泄，迫使營陰不能內守，因而可出現「自汗出」的證候。但是中風的汗出，並不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤，以手捫之可知有汗為辨。汗出則更使肌腠疏鬆不固，衛氣隨之也泄。反映在脈象上即是緩脈。張仲景在第12條對此證作了很形象的描述和很好的說明：脈「陽浮而陰弱」，即指浮取有餘，重按不足的浮而緩弱的脈象。「翕翕發熱」、「浙浙惡風」、「嗇嗇惡寒」，形容象多著衣服那樣的發熱：象冷水淋在身上一樣的怕風，而怕冷又表現出一種畏縮的樣子。同時由於風邪外襲，影響了肺氣的宣發和胃氣的下降；肺氣不利則鼻嗚，胃氣上逆則乾嘔。太陽中風的病理，可概括為「榮弱衛強」四字。「榮弱」是說榮陰失去衛陽的固護而外泄，反映了正氣有不足的一面，「衛強」指風邪犯於衛分，反映了邪氣盛實的一面。總起來看，風邪外襲以致榮衛不和，就是太陽中風證最基本的病理特點。太陽病的中風證當用桂枝湯治療，但桂枝湯卻不僅限於治太陽中風證。如本屬太陽傷寒證，經過汗下之後，表邪仍不解，或雖經汗解，但又復感風寒病在表者，均可以用桂枝湯再行解表。為什麼不用麻黃湯呢？這是因為病雖原屬傷寒，但已經汗下，儘管表證仍在，也不宜再用峻汗之法。用桂枝湯可解肌發表，調和榮衛，雖發汗祛邪，但又不損傷正氣。正如第57條說：「傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯」。還有一種情況，即有的病人內臟並沒有反映什麼毛病，只是不時的自汗出，或伴以發熱，這是什麼原因呢？這是因為「衛氣不和」, 「衛氣不共榮氣諧和故爾」。也就是說，雖然病人營氣和順，但衛氣不和，不能與營氣密切協作，以致營衛各行其事，衛氣不能外固，營陰不能內守，因而「常自汗出」或「時發熱自汗出而不愈」。這種既非太陽中風，又「臟無他病」的榮衛不和證，也要用桂枝湯在發病之前服藥取汗，使營衛調和則愈。

桂技湯由桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生薑組成。方中桂枝溫通衛陽，配生薑之辛，以解衛分之風邪，芍藥味微苦酸，能斂陰和營，配大棗之甘，可滋養營陰之弱；甘草和中扶虛，佐桂、芍以和陰陽。以上五葯，內含辛、酸、甘等味，由於辛甘化用可以助衛，酸甘化陰可以和營，故桂枝湯有調和營衛的功效。本方服法，要求葯後喝熱稀粥，溫復避風，其目的是使谷氣內充，既可以助桂枝發汗驅除衛分之邪，又可以內資汗源而和營陰之虛。柯琴在評價桂枝湯時說：「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解脫髮汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，鹹得用此發汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴、乾嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳」。

桂枝湯有雙向調節的作用。它能發汗以止汗，發汗而不傷正，止汗而不留邪。在外它有調和營衛之功，在內則有調和氣血之用。它的特點是以調和中焦脾胃陰陽為主，故可以調節氣血、營衛等的不和。觀方中五葯，如生薑、大棗、甘草，皆為廚中調料之品，而有健脾開胃之功；且桂枝芳香而味竄，能促進食慾、又有通陽、理氣之效。此方乃古《湯液經》之緒餘，抑為伊尹之手制歟？在《傷寒論》113方中，有桂枝的計41方，以桂枝進行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應用機會較多。為此，我們不但應從理論上進行探討，還必須結合實踐加以印證。現將臨床有關治療醫案附載於下，以供在使用桂枝湯時作參考。

二、桂枝湯的臨床應用

〔 一）治療時發熱自汗出李××，女，53 歲。每夭都有兩、三次發熱汗出之證陣陣發作。病程一年，飲食二便尚可。曾按陰虛發熱治療，服藥20餘劑無效。切其脈緩軟，視其舌淡苔白，遂辨為營衛不和之證。夫營衛者，陰與陽也。營衛諧和，則營陰來濟衛陽，而熱則不發，衛陽來護營陰，而汗則不出。今昔衛不和，各行其事，兩者不相將，故時發熱而自汗出。

治當調和營衛，和其陰陽，使營衛相依則病癒。為疏桂枝湯方，服後取微汗而廖。

二十年前，我攜中醫系同學在京西礦區進行臨床實習期間，偶感風寒而患病，證見發熱，並在發熱時伴有周身出汗，於是自覺煩郁而思涼，然一揭開衣被，則又嗇漸畏惡風寒。鼻流清涕，涓涓不止，周身不適，時或乾嘔，切脈為浮緩。余自知為太陽病之中風證，用桂枝湯原方，如法啜粥取汗而愈。此後，方對《傷寒論》第2條的「太陽病，發熱，汗出、惡風，脈緩」的敘證次第，有所新的認識和體會。

（二）治療蕁麻疹

一男性患者，60歲，患蕁麻疹，搔癢鑽心難耐，數月不愈。切其脈浮面緩，並見汗出惡風之證，視其舌苔則白潤。辨證：證屬風邪稽留肌腠，營衛失和之「風疹」為患。

治法：驅風，調和榮衛。處方：桂枝湯。

葯後啜粥取汗，則癢止疹消，脫皮月盈掬。（三）冶療汗出偏沮孫××，男，39 歲。患左半身經常出汗，而右半身則反無汗，界限分明。脈緩而略浮，舌苔薄白。辨證：《 素問·陰陽應象大論》曰．「左右者，陰陽之道路也」。此證脈浮而級，為虛風在經，榮衛不調，左右氣血不和，以致陰陽乖戾而為病。治法：解肌發汗，調和陰陽、調諧氣血．處方：桂枝湯。服後啜粥取微汗，從此其病獲愈。

三、桂枝湯的加減應用

桂枝湯的加減應用，僅從《傷寒論》記載著，可分加味桂枝湯、減味桂枝湯和加減桂枝湯三類，茲分述如下：

（一） 加味桂枝湯1、桂枝加桂湯。

本方由桂枝湯重用桂枝而成。治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發奔豚。氣從少腹上沖於心等證。崔××，女，50 歲。患病頗奇，自覺有一股氣從內踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗，少頃氣下行，則諸證隨減，每日發作兩三次。甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質淡嫩，苔白而潤，脈弦數，按之無力。

辨證：此證中醫名「奔豚」，然如此證者實屬罕見。且奔豚發作，皆因心陽虛於上，坐鎮無權，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數而按之無力。況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦，當奔豚氣所過之處，則發脹，憋氣，心悸等證相繼出現，亦勿怪其熱。舌質淡撅，則是心陽之虛。

治法，助心陽，伐陰降沖。處方：桂枝加桂湯，另服黑錫丹6克。共服五劑， 其病即止，不再發作。

2、桂枝加芍藥湯：

本方由桂枝湯倍用芍藥而成。在《傷寒論》第279條治太陽病下之後，腹滿時痛之證。余取其義，用治慢性菌痢有效，錄其案如下．　　王××，男，46歲。病見每日大便作痢，達3－6次，不成形，且有紅色粘液，兼有里急後重。其脈沉弦而滑，舌質紅而苔自。西醫診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細胞。病程延續一年而治療無效。辨證：肝脾不調，氣血不和，肝木乘脾，脾失運化，則陰陽不得升降，是以腹痛下利而脈弦。此證非寒非熱，介於虛實之間，故補之無功，而寒熱之治亦無效。治法：平肝和脾，調其氣血，則雖不治病而病亦可止。

處方．桂枝加芍藥湯。共進四劑，大便即逐漸成形而愈。

若本方加大黃叫桂枝加芍藥大黃湯（亦名桂枝加大黃湯），治腹滿疼痛，或下利膿血後重難通等證。而脈弦有力，口不渴者，服之有效。

3、桂枝加葛根湯：

本方由桂枝湯加葛根而成，治中風汗出惡風，反見項背強几几等證。它有驅風通經和滋潤經脈的作用。臨床治療冠心病的胸背作痛，離血壓動脈硬化的後腦部疼痛，用之得當均有療效。張××，女，26歲。因乘長途汽車，面朝敞窗，疾風沸面，當時殊覺涼爽。抵家後發覺面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤。辨證：風中陽明經絡，正如《金匱要略》 所說：「 在絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂」 之證。治法：驅陽明經絡之風邪。處方：桂桂加葛根湯，另加白附子、全蠍。

服兩劑，汗出邪解，其病遂愈。

4、桂枝加人蔘湯（簡稱新加湯）：

本方由桂枝湯加重芍藥、生薑用量，再加人蔘而成。治療發汗後身疼痛，脈梵沉遲等證。余在臨床治婦女產後，或行經後，因失血營虛不能充養肢體出現的身體疼痛，脈遲澀無力等證用此方往往獲效效。樊××，女，新產之後忽而身痛，服生化湯無效。隨我學習的學員診為氣血兩虛的身痛，用十全大補湯亦有效而功不捷。切其脈沉緩無力，視其舌則質淡苔薄白。囑改用桂枝湯加人蔘，三劑而痛止。學員不解其義，余日：療效在於方中的桂枝、生薑能使人蔘、芍藥補血氣的作用達於體表，它補而不滯，又可使營衛功能加強，所以療效為著。

5、桂技加附子湯：

本方即由桂枝湯加附子而成。治療發汗後，汗漏不止，惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸等證。有固陽攝陰止汗等作用。余認為對老年人陽虛感寒，脈沉而汗出惡風的，用本方加大附子劑量，以溫經扶陽，實為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區別，則是在於汗之有無。如服桂枝加附子湯不瘥，則當急固其本．用四逆湯。

6、桂枝加黃芪湯：

本方由桂枝湯加黃芪而成。仲景用其治療黃疸病脈浮，日久衛虛之證。意在言外，述當具有發熱、汗出的證候在內。然此方在臨床上治療末梢神經炎、手足麻木等證也有療效。

7、桂技加栝萎根湯：

即桂枝湯加栝萎根而成、治療由於津液不足，太陽經脈燥急所發生的痙證。證見身體強，几几然，脈沉遲者。它與葛根湯對比，有脈浮與脈沉，口渴與不渴之別。

8、桂枝加厚朴、杏子湯：

本方由桂枝湯加厚朴、杏子而成。治療太陽病中風證兼見氣喘。臨床凡見氣喘因外感風寒、脈浮而緩．舌苔白者，均可施用。此證之喘若與麻杏甘石湯證相比，則有寒熱之異，若與麻黃湯證相較，則有虛實之別。

（二）減味桂枝湯桂枝去芍藥湯本方治療太陽病,下之後脈促、胸滿之證。臨床用於心臟病伴發胸滿、短氣、咳嗽等證也向樣有致。

（三）有加有減桂枝湯（即加減桂枝湯）

1、桂枝去桂加茯苓白朮湯：

本方治療服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療「水悸」與 「水痞」。腹診時有腹肌痙攣的有效。昔陳修園於嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項強痛，身疼心下滿，小便不利，服表葯無汗反煩，六脈洪數。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利，則所有病氣，俱隨無形之經氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白朮湯遂瘳。

2 ，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：

本方治火劫迫汗，心胸陽虛，促使痰水之邪上迷心竅，發為驚狂卧起不安等證。余師其說，用治精神分裂症，舌淡苔潤的，試之有教。服藥後，有的病人有作吐的反映，亦不可不知。

3、桂枝去芍藥加附子湯：

此方治療太陽病，下之後脈促胸滿，而又有陽虛惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽虛，寒邪凝滯的胸痹，亦有療效，今錄治案如下：

王××，男，46 歲。建築工人。多年來胸中發滿，甚或疼痛，遇寒冷氣侯則甚，並伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其小溲則清長，視其舌質淡嫩、苔白略滑。辨證：心陽不振，陰霾佈於胸中，氣血為之不利，然亦胸痹之證類也。

治法：溫補心陽，以解寒凝。

處方：桂枝去芍藥加附子湯：連服六劑，證情逐漸減輕，多年胸中悶痛，從此得以解除。

綜上所述，可見桂枝湯能解肌發汗，又能調和氣血營衛、脾胃陰陽，以及下氣降沖，擴張血脈，緩解痙攣。固其加減之法不勝枚舉，僅列以上數例，以資參考而已。

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◆第六講　試論麻黃湯的加減證治

一、麻黃湯的適應證

麻黃湯是治療太陽傷寒的主方。太陽傷寒，是指寒邪外襲以後，在太陽病提綱證上，又出現身疼、腰痛、骨節疼痛，惡寒，發熱，無汗而喘等證的就叫做太陽傷寒證。所以它和近代醫學的「腸傷寒」不同。寒邪，在六淫邪氣中屬於陰邪，侵犯人體，最易損傷陽氣。人體陽氣被寒邪所傷。失去正常的溫煦作用，所以必見惡寒。太陽傷寒的惡寒，是很嚴重的，即使多穿衣，多蓋被，或者烤火取暖，也常常是不得緩解。寒主凝滯、主痛，又主收引，故除惡寒之外，還見各種疼痛之證。外感寒邪，營衛凝澀不利，皮毛腠理斂縮閉塞，所以身上不出汗。即捫其皮膚灼熱燙手，但無絲毫汗意可言，這在診斷上很有價健。「肺之合皮也，其榮毛也」，皮毛汗孔被寒邪閉郁，肺氣也就不得宣發，肺氣失宜，則氣逆作喘；若影響到胃氣的和降，還可見到嘔逆。此證無汗而表實，且為寒邪所傷，使脈緊而有力，故脈浮緊而異於中風之浮緩。桂枝證與麻黃證，均屬太陽病，故脈浮，頭項強痛，而惡風寒是它們的共見證。但桂枝證為表虛，以汗出、惡風、脈浮緩為主；麻黃證為表實，以無汗、惡寒、身疼、脈浮緊為主，兩者有所不同，不可混淆。

麻黃湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四味葯組成。麻黃辛溫，可發散風寒，開腠理而發汗，宜肺平喘，桂枝通陽解肌，助麻黃髮散風寒，杏仁苦溫利肺，助麻黃宣肺平喘，甘草則調和諸葯而護正。本方為辛溫發汗之峻劑，但麻黃與甘草的劑量之比，以三比一為準，如此服之方能奏發汗之效。

二、麻黃湯的臨床應用

麻黃湯不僅是發汗解表葯，而且也是治喘的聖葯。全世界的醫生都知道麻黃能治喘，但它們卻不知道第一個提出麻黃治喘的是我國後漢時期的張仲景。這也說明了中醫藥學確是一個偉大的寶庫。麻黃湯除發汗平喘之外，還治「痹痛」以及各種寒性疼痛之證，所以，後世凡治痹證疼痛都離不開麻黃就可以想見了。本方對後世的影響很大，現仍有實用價值，不得忽視。我於1967年隨醫療隊去甘肅省，時值隆冬季節，因胃受風寒而患「傷寒」證，周身關節無處不痛，惡寒特甚，體溫的39.8℃、無汗、咳嗽、脈浮緊。我自己開了一張麻黃湯方，服藥後躺在火炕上發汗，約一時許，通身汗出而愈。據醫案記載『本方還有催生的作用，這是因為在冬季寒冷之時，產婦受寒，氣血收縮面致分娩困准。若投以麻黃湯則寒散氣和，血脈流通，而達到治療目的。

三、麻黃湯的加減應用

麻黃湯的加減應用，為治療傷寒各種兼證而設,如推而廣之，也可治療各種雜病。如以傷寒兼證而言；其中包括傷寒挾水飲咳喘的小青龍湯證，兼陽郁不伸而煩躁的大青龍湯證，以及兼太陽經輸不利的葛根湯證。如以雜病而言，小青龍湯則能治支飲；大青龍湯則能治溢飲；而葛根湯又能治「剛痙」等證。（一）小青龍湯本方治療傷寒又兼挾水飲之證。《傷寒論》把它的病機概括為「傷寒表不解，心下有水氣」。「傷寒表不解，是說有惡寒、發熱、無汗、身疼痛等太陽傷寒表證存在； 「心下有水氣」，是指素有水飲內停犯胃，胃氣不降則上逆作嘔，外寒內飲，上射於肺，肺失宣降則咳喘。由於水邪變動不居，可隨氣機升降到處為患，故可見水寒停於下的小便不利，少腹滿，水寒壅滯於上，阻礙氣機的噎；水飲內停，氣不化津的口渴等或見之證。因屬寒飲為病，所以脈弦、苔白而潤滑。如從痰上辨證：多咳吐清稀泡沫樣痰，落地成水；或痰寒而亮，如雞蛋清狀。這些脈證對本證的辨別有重要意義。治用小青龍湯，外解風寒、內散水飲。小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、乾薑、半夏、炙甘草、五味子組成。方中用麻黃髮散風寒，平喘利水；配桂枝，可增強通陽宣散的功能；乾薑、細辛，能散寒化飲，半夏去痰降逆，炙甘草扶正和中；恐辛散太過，反耗傷正氣，故用五味子酸收，以保肺腎之氣，又以芍藥酸苦微寒，斂營陰而防動血。如此配伍，可使邪去而正氣不傷。本方在臨床上並不限於治療表寒內飲證，即使沒有表證、但只要屬於寒飲咳喘，就可加以使用。若寒飲有化熱趨勢的表現，如見煩躁而喘的，可在方中加生石膏。只要辨證準確、臨床便用本方多可收效。但因它不僅能發散陽氣，而又能傷陰動血，雖有五味子、芍藥之護正，仍不宜久服，對某些心臟病、肺結核的咳喘，更應慎用。記得有一次帶同學在門診實習，治一男性患者，咳喘痰多而不能平卧。視其面色黧黑，舌苔白滑，脈則弦勁，吐稀白泡沫痰。辨為寒飲射肺之證。時值冬季，氣候凜冽，為疏小青龍湯原方兩劑，患者去後不復來診。次年春，患者又來門診，請余診病。視其面色夭然不澤，身體殊羸弱，乃問其故。患者曰：去年冬服藥見效，已能夜間平卧，痰喘俱減，喜不自勝，自照原方繼服十餘劑，逐發生頭暈、心悸、夜不成寐等證。冬至節後，忽而發生鼻衄，來勢洶湧，不能自止，於同仁醫院電烙止血。然失血太多，疲勞為甚，故又來診治。余曰：前服之葯，為小青龍湯，雖能散寒飲，亦能動陽氣。久服之後，下伐根本，而使少陰精氣不藏，故傷陰動血，則已勢所必然。乃用人蔘養榮湯加龍骨、牡蠣等葯，服數十劑，體力方漸漸恢復。

（二）大青龍湯本方治當汗不汗，表邪郁遏不解，以致陽郁化熱，而形成「不汗出而煩躁」的表寒兼內熱的證候。表寒不解，所以脈浮緊、發熱、惡寒、身體疼痛等證俱在。當汗不汗，衛陽被遏而化熱，陽熱內擾，故見煩躁。這裡的表寒與內熱，雖是兩種不同的病理變化，但二者之間有著密切的內在聯繫。

《傷寒論》中所說的「不汗出而煩躁」，就指出了煩躁是由於不得汗出、陽郁不宣所致。單是表寒不解，只用麻黃湯發汗就可以了。本證是外寒兼內熱，所以麻黃湯已不適用，而當用大育龍湯外解風寒，內清煩熱。

大青龍湯是由麻黃湯倍用麻黃，再加生薑、大棗、生石膏而成，因此可以說是麻黃湯的加味方。方中重用麻黃，助以桂枝、生薑發汗以解表，用杏仁利肺氣，助麻黃之宣發，生石膏辛甘大寒，配麻黃解肌以開陽氣之鬱閉，並能清熱除煩，甘草、大棗能和中扶正，在發汗劑中還有資助汗源的作用。大青龍湯屬發汗峻劑，體質壯實者可用，體質虛弱者則不可用。如病人脈微弱，汗出惡風，屬於中風表虛的，也不能用。如果誤用，可因發汗太多，以致發生四肢厥逆，肌肉跳動的亡陽之變。為防止汗多亡陽，張仲景特別在方後註：「汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停後服」。溫粉，即米粉炒溫，撲在身上用以止汗。有一位姓邱的醫生，在我院旁聽《傷寒論》課，當講到大青龍湯證時，他介紹了用本方的驗案一例：他家鄉一壯年社員，在抗早打併時，於遍身汗出如洗的情況下，縋繩下井。井底則寒氣逼人，頓時汗消，隨之即病。證見發熱、惡寒，一身疼痛，煩躁難耐等。邱認為屬大青龍湯證，但考慮時值暑夏，又不敢貿然進葯。後在其他醫生的鼓勵與協助下，他給病人開了一張大青龍揚方。僅服一煎，病人即遍身汗出，熱退身涼而神安。某女，32歲，北京人。患手腫臂疼之證，經久不愈，頗以為苦。來診時抬手診脈亦覺吃力。經各種治療，皆無效。脈浮弦勁，舌質紅而苔水滑，二便飲食均可，經水亦調。問其病因，自述天冷洗衣，水涼而手寒，洗幾次後，便覺仲疼手腫，酸楚不支。　　辨證：水寒之邪，郁遏陽氣，不得宣洩，因而氣滯水結，與「滋飲」之證相符。因其舌紅而絳，身體又壯，故可發汗清熱以祛飲。　　處方：大青龍湯原方。　　服一劑即汗出而安。

（三）葛根湯證本方可解表滋液、疏通經脈，用於治療太陽被寒邪所傷，經脈不利，而見「項背強几几，無汗惡風」等證。

葛根湯由葛根、麻黃、桂枝、生薑、芍藥、炙甘草、大棗組成。方用葛根，既能解肌表之邪，又能升津液，濡養筋脈，以緩項背之拘急，麻黃、桂枝、生薑辛沮散寒，可發汗解表，芍藥佐葛根，可利血脈以緩筋急；甘草、大棗和營衛而守中，也可制約麻、桂之過散。此方服後，往往出現後背發熱，繼之而背上汗出，次遍及全身，而項背之強急即愈。

太陽病為邪在表，在表者則當汗而發之，故以有汗為表虛，治用桂枝湯類，無汗為表實，治用麻黃湯類。雖未盡汗法之全，庶可以一隅而反三。

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◆第七講 試論苓桂劑的加減證治

苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂技為主葯的方劑，其中包括苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內。為使本講內容更為完備，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自製之方補充了進去。苓桂劑主要是用來治療水氣上沖證的，此病為常見病和多發病，歷代醫家都比較重視，在臨床治療上也有所發展。水氣上沖證，散見於《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂為主葯的一類方劑的相應治法。但文中的苓桂諸方證，分列於不同的疾病篇章，缺乏系統歸納和有機聯繫，使人難以掌握全面。為此，綜合各條有關方證，結合個個臨床體會，將苓桂劑在臨床中的加減運用加以論述，以治療包括太陽病腑證在內的各種有關水氣的疾患。

一、水氣的概念

古人對水氣的概念，認識也頗不一致，有人認為水氣是水之寒氣，如成無己注水氣上沖時說：「水寒相搏，肺寒氣逆」；也有認為水氣即水飲，如錢天來註：「水氣，水飲之屬也」。我認為上述兩種不同的見解，似乎各自說了一半，周為水與寒、水與飲，往往協同發病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。水氣的概念，應是既有水飲，又有寒氣，這樣去理解，則比較恰當。

二、水氣上沖的證機

水氣上沖的證機是和心、脾、腎的陽氣虛襲有關，而心陽應衰，又為發病的關鍵。心屬火，為陽中之陽臟，上居於胸，能行陽令而制陰於下。若心陽不足，坐鎮無權，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發為水氣上沖。同時，脾氣之虛，不能治水於下，水無所制，也易上沖而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽不足，氣化無權，不能主水於下，則亦可導致水氣上沖。由此可見，水氣上沖，實與心、脾、腎三臟陽氣之虛有關，其中尤以心陽虛不能降伏下陰而為前提。水氣上沖的起點有二：一是由「心下」氣往上沖，一是由「臍下」氣往上沖。由心下氣往上沖的，多因心脾氣虛，由臍下氣往上沖的，多因心腎氣虛之所致。至於對此證的辨認，典型的則可出現明顯的氣由下往上衝動的感覺，不典型的，雖不見明顯的氣沖之感，但從下往上依次出現的或脹、或滿、或悸等等見證也十分明確，故也不難辨認為水氣上沖證。心下的水氣上沖證：由於水寒之氣先犯心下的胃脘部位，則胃中脹滿，若再上沖於胸，因胸為心之城郭，陽氣之所會，今被水寒所抑，則白覺憋悶；胸又為心肺所居之地，水寒之氣犯胸，則心肺必蒙其害，若肺氣受阻，則咳嗽、短氣；若心陽被凌，則心悸不安，若水氣再上沖於咽喉，則氣結成痹，尤如「梅核氣」狀，自覺一物梗喉嚨間，吐之不出，咽之不下；如水氣再往上沖，必冒蔽清陽之氣，證見頭目眩暈，動則為甚。頭面部的眼、耳、鼻、舌，皆屬清竅，藉賴清陽之氣的溫養，則耳聰目明，鼻聞香臭，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽，清陽之氣不能溫養清竅，則往往出現耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此，水氣上沖每有眼、耳、鼻、喉等證出現，務須注意。臍下的水氣上沖證：由子心腎陽虛，以致水寒之氣得逞，遂發為水氣上沖之證。此證因水與氣搏，其先驅癥狀必見臍下悸動，而小便不利。如不及時治療，則氣從臍下上沖咽喉，來勢突然，其行甚速，凡氣所過之處，或脹、或悸、或窒塞，皆歷歷有徵，古人叫傲「奔豚氣」。猶以沖至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現，然少項則氣衰下行，其證也隨之面減。

除上述兩種水氣上沖的特點以外，還可從色診、脈診，進行診斷，這也是十分必要的。（一）色診水為陰邪，上凌於心，心之華在面。今陰邪搏陽，營衛凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現黑斑，類似色素沉著）。昔陳修園在保定望丁攀龍「面上皮里黧黑，環口更甚，卧蠶微腫，鼻上帶青，·····直告之曰：君有水飲之病，根挾肝氣，而肆行無忌」。質之於丁，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽先虛，舌質必見淡嫩，水從下而上，苔則水滑而主津液不化。

（二）脈診仲景認為，水氣上沖脈當沉緊，質諸臨床，緊當弦體會為是。蓋弦與緊，古人有時互相借用。沉脈主水，弦脈主飲，兩脈皆為陰，故可反映水寒之邪為病。以上所述水氣上沖之證，如見一證兩證，而色脈相應時，便可辨為水氣上沖，大可不必諸證悉備。

三、水氣上沖的證治

凡水氣上沖，從心以下而發的，治當溫陽降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白朮甘草湯。本方由茯苓、桂技、白朮、炙甘草四葯組成。方中以茯苓、桂枝為主葯，白朮、甘草為配伍葯。茯苓在方中有四個方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺之制節之令而通利三焦；四是補脾固堤以防水泛，故為方中主葯，列於首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽以消陰，二是下氣以降沖，三是補心以制水，亦為方中主要藥物，列於第二位。此方如有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰。祈以苓桂相須相成，而缺一不可。至於白朮則協茯苓補脾以利水，甘草助桂枝扶心陽以降沖。諸葯配伍精當，療效確實，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來。（一）苓桂術甘湯治驗

陳×× ，女，52 歲。大便秘結，五、六日一行，堅如羊屎，伴有口乾渴，但又不能飲。自覺有氣上沖，頭暈、心悸、胸滿。每到夜間隨上沖之勢加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質淡，舌苔水滑。辨證：此證為心脾陽虛，水氣上乘陽位，水氣不化，津液不行，則大便秘結而小便不利。水氣上沖，陰來搏陽，故心悸、胸滿、眩暈。水邪流溢，則身面浮腫。治法：溫通陽氣，伐水降沖。處方：茯苓30克 桂枝10克 白朮10克 炙甘草6克

服兩劑頭暈、心悸與氣沖之感均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃於上方更加肉桂3克，助陽以消陰，澤瀉12克，利水以行津。服兩劑，口乾止，大便自下，精神轉佳，沖氣又有進一步的減輕。三診轉方用苓桂術甘與真武湯合方：桂枝10克茯苓24克 豬苓10克 生薑10克 附子10克 白芍10克。服至三劑，諸證皆除，面色亦轉紅潤，從此獲愈。

（二） 苓桂杏甘湯治驗苓桂杏甘湯，即於上方減白朮加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調水道，而見小便困難，面目浮腫以及咳喘等證。1980年我帶78屆研究生在門診實習，治一老年婦女，咳嗽而微喘，面目浮腫，小便較短。曾服藥不下百餘劑而面腫迄未消退。切其脈弦，舌略胖，苔水滑。

辨證：水氣乘肺，則咳而微喘，肺氣不能通調水道，則小便不利而面腫。治法：通陽下氣，利肺消腫。處方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克

患者見方僅四味，又皆普通藥物，甚疑其效。然服五劑，則小便暢利，面腫消退，咳喘皆平而愈。（三）五苓散治驗五苓散，即苓桂術甘湯減甘草、加豬苓、澤瀉而成。此方能治「渴欲飲水，水入則吐」的水逆證（為水氣上沖之一），以及「臍下有悸、吐涎沫而癲癇」的癲癇證。

王×× ，男，18 歲。自覺有一股氣從小腹上沖，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥、不省人事。少頃，氣下行則蘇醒，小便少而頻數。其脈沉，舌淡嫩，苔白潤滑。辨證：心脾陽虛，氣不化津，發為水氣上沖之證。水氣上冒清陽，故有癲癇發作。脈沉主水，舌淡為心陽虛，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致。治法：利水下氣、通陽消陰。處方：茯苓30克 澤瀉12克 豬苓、白朮、桂枝各10克 肉桂3克服三劑，病發次數見減，小便通利，繼服六劑，病除。

（四）苓桂味甘湯治驗苓桂味甘湯，即於上方減白朮、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發動腎氣，引發腎氣不攝，氣從少腹上沖於胸，甚或為上厥巔疾，頭目眩昏、面赤如醉、心悸、脈結、少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香岩用本方，或另加姜棗，治療此證，效果非常理想。因為他從甘溫化飲、酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法。《臨證指南》載有此案，可以作為借鑒，故不多錄。

（五）苓桂姜甘湯治驗苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯。為了便於記憶，故易今名而收於苓桂劑群之內。此方即苓桂術甘湯減白朮、加生薑而成。其治療水飲瀦留於胃，迫使氣與飲搏，而證見心下悸動不安。若胃中水飲上逆，則可出現「水吐」，若胃中水飲下流於腸，則可出現 「水瀉」，若胃中水飲阻遏清陽不達四肢，則見手足厥冷，名叫「水厥」。農民陳××，男，26 歲。因夏天抗旱，擔水澆地，過勞之餘，汗出甚多，口中乾渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲。當時甚快，未兒發現心下悸動殊甚，以致影響睡眠。屢次就醫，服藥無算，然病不得除。經友人介紹，請余診治。令其仰卧床上，以手捫其心下，則跳動應手，如是用手振顫其上腹部，則水在胃中漉漉作響，聲聞於外。余曰：此振水音也，為胃中有水之徵。問其小便尚利，『脈弦而苔水滑。

處方：茯苓12克 桂枝10克 生薑汁一大杯 炙甘草6克囑用煎好葯湯兌薑汁服。服後便覺熱辣氣味直抵於胃，而胃中響動更甚。不多時覺腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因而病減。照方又服一劑，而悸不發矣。（六）苓桂棗甘湯治驗苓桂棗甘湯證，是心陽上虛，寒水下動，待發未發，先見「臍下悸」、「欲作奔豚」。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。於苓桂術甘湯方減白朮、加大棗，並增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮葯，服之則愈。此方治「奔豚」已發亦同樣有效。奔豚證：為氣從少腹上沖咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張。而氣沖所經之處，或脹、或悸。成窒，皆歷歷有徵。少頃，氣往下行，其證則減。郭××，男，56 歲。患奔豚氣證，發作時氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安、胸滿憋氣、呼吸不利、頭身出汗。每日發作兩三次。切其脈沉弦無力，視其舌質淡而苔水，問其小便則稱甚少，而又有排尿不盡之感。

辨證：水氣下蓄，乘心脾陽虛而發為奔豚。考仲景治奔豚有兩方，而小便不利者，則用本方為宜。處方：茯苓30克 桂枝12克 大棗12枚 炙甘草6克

囑患者以大盆貯水，以杓揚水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮葯。患者服兩劑，小便通暢而「奔豚」不作。轉方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心陽，其病得愈。以上列舉十一個苓桂劑加減治案，在於使人隨證加減，觸類旁通，以見圓機活法之妙。然余有所思焉，以今之各種心勝病，就余所診，其中有相當一部分是屬於水氣上沖證者。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法，美則美矣，而法未盡也。如能從水氣上沖證中而補其所缺，則思過半矣。

▲（七）苓桂杏苡湯治驗

苓桂杏苡湯即苓桂術甘湯減白朮、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身痠楚，不欲飲食等證。曾治一李姓患者，年已八旬開外，然身體猶健，生活尚能自理。入冬以來，即時覺胸滿、氣短、咳嗽吐白痰，周身痠懶，不欲行動。不喜肥甘，喜欲素食。切其脈弦緩無力，視其舌質淡而苔白膩。辨證：心胸陽虛，陰霾用事，是以胸滿而氣短，水濕皆盛，化而為痰，阻於肺則咳而吐痰，滯於胃濕濁不利，故不欲食肥甘而欲素食。治法：通陽化飲，滲利水濕。方葯： 茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦苡米12克

此方服六劑，則諸證皆減。轉方用五味異功散鞏固療效，以善其後。

▲（八）苓桂芥甘湯治驗水為陰邪，性本就下。若發為上沖，亦有因於肝氣激揚使然。清人張令韶、陳修園等人注釋苓桂術甘湯證有「脾虛而肝乘之，故逆滿」的說法，是有一定道理，可供參考。據此，余在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣作噯、頭暈目脹，又以夜晚為甚、脈沉弦等症時，則於苓桂術甘湯減白朮、又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開陰凝之邪，每收功效。曾治一曹姓婦女、年43 歲。胸脅發滿、入夜為甚，頭目眩暈、心悸氣短、時時作噯、而易發怒。問其月事，則經來過期，而且小腹作脹。脈沉弦、舌苔水滑，面色黧青。

辨證：水氣上沖，兼挾肝氣，是以氣血不和而噯氣腹脹、月經後期也。治法：溫陽化飲、疏肝理氣。處方：茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克 香附6克 炙甘草6克此方續服六劑，諸症皆減，尤以噯氣不作，而胸脅敞快。轉方以小劑桂枝茯苓丸為湯，另加鬱金、香附等解郁之葯而獲全績。▲（九）苓桂茜紅湯治驗苓桂茜紅湯，即苓桂術甘湯減去白朮、甘草，加紅花，茜草而成。此方為余手制。常用於某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的癥候，復有心前區疼痛控背及手指發麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。根據臨床觀察，服後療效頗顯。例如，曾治太原曹××，自稱患有冠心病。最近頭暈、胸滿且疼、控及後背。切其脈弦，視其舌邊有瘀血斑，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，挾有血脈瘀滯，而思出此方，姑且試之。病人連服五劑，竟覺癥狀大減，喜出望外。從此，余又在臨床用過幾次，也同樣的有效。並且，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。▲（十） 苓桂龍牡湯治驗苓桂龍牡湯，即苓桂術甘湯減白朮，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見心中驚悸、睡卧不安、頭暈耳噪、夜不成寐等症。陸××，男，42 歲，因息冠心病住院。經治兩月余，病情未解。其證為心前區疼痛、憋氣、心悸、恐怖欲死。每當心痛發作，自覺有氣上沖於喉，則氣窒殊甚、周身出冷汗。脈弦而結，舌淡、苔白。辨證，此繫心陽盛衰，坐鎮無權，水氣上沖，陰來搏陽，而使胸陽痹塞，則心胸作痛，水氣凌心，則心悸而動，心律失調，則脈弦而結，陰霾密布，胸陽不振，故胸中憋氣而喉中窒塞，水邪發動，腎陽失於約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死。治法：通陽下氣、利水寧心。處方：茯苓18克 桂枝10克 炙甘草6克 龍骨、牡蠣各12克

服三劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結，並伴有明顯的畏寒肢冷的現象。轉方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復，因而出院。

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◆第八講 試論白虎湯類的加減證治

白虎湯類，指的是白虎湯、白虎加人蔘湯、白虎加桂枝揚、竹葉石膏湯、白虎加蒼朮湯、玉女煎、化斑湯七個方劑而言。這七個方劑，而以白虎湯為代表，其餘六方，皆是在白虎湯基礎上，加減變化而成的。

一、白虎湯

白虎湯是治陽明熱證的主方。陽明熱證，是指陽明裡熱熾盛，但尚未斂結成為腑實，熱在陽明氣分而瀰漫全身，充斥內外，表現為表裡俱熱的一種證候。陽明熱證與陽明腑實證比較，腑證可以說是有形之里實，而熱證則是無形之里熱。因熱證之身熱來自於里，並非邪在經表，故也不同於陽明經證。陽明裡熱，瀰漫全身，充斥內外，故一身表裡皆熱，熱盛迫津外泄，故汗出；熱盛津傷，故口燥舌干，煩渴而喜冷飲；陽明熱甚，氣血沸騰，故脈洪大或浮滑而數。以上所述大熱、大汗、大渴、脈洪大，即「四大證」，可以說是陽明熱證的典型證候，也是陽明熱證的辨證要點。其中尤以煩渴和汗出而為使用本方主要之根據。白虎湯是由石膏、知母、甘草（炙）、粳米四味葯組成。方中石膏大寒，善清陽明氣分之熱而不傷津；知母苦寒而潤，既能清熱，又能滋助肺胃之陰；粳米、甘草滋養胃腑氣液，以免中寒之弊。四葯合用，共奏清熱生津之功。

孫××，女，3歲。出麻疹後，高熱不退，周身出汗，其汗出情況，即一身未了，而又出一身，隨拭隨出，可以目見。因思仲景所說「激灘汗出」證何其似也。患兒口渴唇焦，飲水不輟，切其脈滑數，視其舌則見薄黃。辨證：為陽明氣分熱證，迫津外滲所致。治當清熱生津，以防痙厥之變。處方：生石膏30克 知母6克 甘草6克粳米一大撮服一劑，即熱退身涼，汗止而愈。鄭××，男，22 歲。外感時邪，高熱神糊，手足厥冷如冰，且時時索水喝，睡則囈語頻作。切其脈洪大任按，視其舌質絳而苔黃，問其二便，尚皆通順，唯小便則色黃。

辨證：為陽明「熱厥」之證，熱邪有內閉之危。治當辛寒重劑，以清陽明之熱，佐以芳開，以杜邪傳厥陰心包之路。處方：生石膏30克 知母9克 甘草6克 粳米一大撮 廣犀角3克 菖蒲3克 連翹心3克 鬱金3克

此方共服兩劑，則熱退厥回，病癒而安。

二、白虎加人蔘湯白虎加人蔘湯是治療陽明表裡俱熱，表現為口乾舌燥、煩渴特甚，以至「欲飲水數升」的同時，還更見「時時惡風」、「背微惡寒」，或大渴而脈按之則芤。這說明大熱所及，不僅傷津，而且耗氣。陰津大傷，無液以滋，故口舌乾燥、煩渴不解；元氣受損，無以衛外，故時時惡風、背微惡寒；熱盛而氣陰不足，故脈大而芤。此時若單用白虎湯清熱，顯然不足勝任，應加人蔘以益氣生津，正邪兩顧為妥。

李××，男，52歲。患糖尿病，口渴多飲，飲後復渴，似有水不解渴之感。尿糖陽性、血糖超出正常範圍。其人渴而能飲，但食物並不為多，大便亦不秘結．問其小便則黃赤而利，然同飲入之水量比則少。脈來軟大，舌紅無苔。

辨證：為肺胃熱盛、而氣陰兩傷之證。此病當屬「上消」。治當清上、中之熱而滋氣陰之虛為宜。處方： 生石膏40克 知母10克 甘草6克粳米一大撮 人蔘10克 花粉10克此方共服五劑，則口渴大減，體力與精神均有好轉。化驗血糖與尿糖，程度減輕。轉方用沙參12克、玉竹12克、麥冬30克、花粉10克、太子參15克、甘草6克、知母6克。

此方服十數劑，病情明顯好轉，後以丸藥鞏固療效。

林××，女，38 歲。夏日午睡後，昏不知人，身熱肢厥，汗多，氣粗如喘，不聲不語，牙關緊急。舌苔黃燥，脈象洪大而芤。辨證。症屬暑厥。暑為大熱之邪，燔灼陽明，故見身熱熾盛，暑熱內蒸，迫津外泄，則多汗而氣粗如喘；熱鬱氣機，所以四肢反見厥冷，邪熱內迫，擾於心神，正又不能勝邪，故神昏不語，脈見洪大而芤。治以清暑泄熱、益氣生津。

處方：白虎加人蔘湯。朝鮮白參、知母、粳米各15克、石膏3O克、 甘草9克

服一劑後，脈靜汗止，手足轉溫，神識清爽，頻呼口渴，且欲冷飲。再投一劑而愈。引自《 蘇伯螯治案》

三、白虎加桂枝湯

白虎加桂枝湯出自《金匱要略方論》，用以治療「溫瘧」之病。溫瘧為病是但熱不寒，邪氣內藏於腎，至春夏而發，為伏氣外出之證。因為寒亦化熱，故不惡寒而發熱，邪從腎出，外舍於其合，故骨節煩疼，時時作嘔者，而邪熱上並於陽明胃也，其脈如平者，因病非乍感，故脈象變化不大。白虎加桂枝湯由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝五葯組成。此方以白虎湯清內伏之熱；加桂枝以引領石膏、知母上行至肺，從衛分泄熱，使邪之郁於表者傾刻致和而溫瘧可已。張××，女。新產甫九日，即外出產房，而感受風寒，突然發病。自覺上身煩熱不堪，汗出較多，而下身則無汗而寒冷徹骨，且口渴思飲，飲水而渴又不解。視其人面色緣緣而赤，汗出發濕而流於面。切其脈浮按之則大。視其舌色紅絳而有薄黃之苔。問其二便尚正常，唯小便則黃。又問有頭痛否？曰有，怕風否？有。辨證：脈浮惡風為表有邪；口渴、面赤、上身煩熱、汗出較多、脈按之大，為陽明氣分有熱之象。邪熱內盛，陽阻於上，不得下達於腰膝，則下身無汗，反而覺寒冷徹骨。

治法： 清熱生津、兼疏衛分之邪。處方： 生石膏30克 桂枝6克 白薇9克 玉竹9克 知母9克 甘草6克 梗米一撮

此方僅服一劑，則霍然而病癒。

四、竹葉石膏湯竹葉石膏湯治療寒解後，其人虛羸少氣，氣逆欲吐，不欲飲食的病證。這個方子是出竹葉、石膏、半夏、人蔘、炙甘草，粳米、麥門冬七味藥物所組成。不難看出，此方是由白虎加人蔘湯減知母．加麥冬、竹葉、半夏而成方。方中用石膏、竹葉以清虛熱而和胃；麥冬、人蔘、甘草、粳米兩補氣陰而扶虛羸；半夏味辛，以降氣逆而治嘔吐。楊××，女，23 歲。患乳腺炎經手術治療後，病不愈而寬熱39℃。西醫診斷為炎症所致，用各種抗菌素而發熱不退，並且口腔粘膜長滿黴菌。西醫又恐將成敗血病。其醫院的醫生何君，力主中醫會診，乃迎余診視。切其脈數而無力，視其舌，因塗龍膽紫亦無法辨認，經全面了解，患者除發熱外，尚有心煩、嘔吐、不能食之證，唯二便尚調，精神猶佳。辨證：乳腺炎手術後，而氣液兩傷。乳房內合陽明胃經，故熱邪襲胃，胃氣上逆，而作嘔吐。今胃之氣液兩虛，而抗邪無力，是以病勢纏綿，而治不見效。治法：清熱滋液、和胃扶虛。處方：生石膏30克 竹葉1O克 麥冬20克 党參10克甘草10克 粳米一撮 半夏10克此方前後共服八劑，熱退身冷，嘔止胃開，因而病癒。

張××，女，25 歲。住××縣醫院。因患乳腺炎，經手術後而發熱在38.5 ℃ 一39.5℃之間。西醫認為手術後感染，注射各種抗菌素而無效。後用「安乃近」發汗退熱，然旋退旋升，不能鞏固。因為手術之後，又幾經發汗，患者疲憊不堪。證見嘔吐而不欲飲食、心煩、口於、頭暈、肢顫。切其脈數而無力。舌質嫩紅而苔則薄黃。余問醫院主治醫日：此何病耶？答曰：此乃敗血病，不知中醫能治癒否？余曰：患者已氣陰兩傷，尤以胃液匱乏為甚，而又氣逆作嘔，不能進食，則正氣將何以堪？必須清熱扶虛，而氣陰兩顧，方為合法。處方：生石膏30克麥冬24克 党參10克 炙甘草10克粳米一撮 竹葉10克此方僅服四劑，則熱退嘔止，而胃開能食。綜上兩案分析，凡患乳腺炎手術後，多並發陽明氣分之熱充斥不退，而又使氣津兩傷，胃逆作嘔等證。抑屬於續發手術後的規律之一歟，書之以供臨床家之參考。

▲白虎加蒼朮湯

白虎加蒼朮湯，出自《傷寒類證活人書》。這個方子是治療濕溫病的。其證是身重、胸滿、頭疼、妄言、多汗、兩脛逆冷等。本方由石膏、知母、甘草、粳米、蒼朮五葯而組成。此方用白虎湯清溫熱氣分之邪；加蒼朮以祛溫中之濕邪，而能除濕濁之凝滯。《醫宗金鑒》在此方中又加茯苓以利濕，值得參考。甘肅周××，男，24歲。病發熱、頭痛身疼、胸中發滿、嘔惡不欲飲食。西醫曾注射「安乃近」兩支，汗出甚多，而發熱不退，體溫為39.6℃ ，並時時作嘔，睡則譫語，脈浮而數，舌苔則白膩。余見證有胸滿作嘔與苔膩之證，辨為濕溫蘊於上中二焦所致。因擬三仁湯一貼，願者服藥後，而發熱不退，至下午則體痛不可耐，其家人督促再診。切其脈濡數，舌赤而苔白黃雜膩，面緣緣而赤，且口渴思飲，兩足反冷，小便黃赤，而大便不燥。余細思此病，曾經發汗，陽明津液受損可知，而口渴喜飲，睡則澹語，而熱在陽明無疑。然而熱雖甚而無汗，身痛而重，胸滿作嘔，足冷尿黃，舌苔又膝，則熱中挾濕，濕阻氣機而又昭然若揭。此證非白虎不足清其熱，非蒼朮則不能祛濕化濁而使邪解。處方：蒼朮9克生石膏30克 知母10克 甘草6克 粳米一大撮

此方僅服一劑，則熱退痛止而瘳，▲六、玉女煎玉女煎是張景岳的方子。它治療陰虛胃火齒痛等證。這個方子由生石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝五葯所組成。即白虎湯減甘草、梗米，加熟地、麥冬、牛膝。此方也洽療溫病的氣血兩燔證，則熟地應改為生地，而刪去牛膝方妥。

郭××，女，38歲。牙疼齦腫，鼻時衄，心煩口乾，欲思冷飲，然大便不燥、小便則黃。切其脈洪大，舌紅少苔而干。辨證：陽明氣分有熱，日久不治，而入於血分，故牙痛而又鼻衄也。治法：兩清氣血之燔熱。處方：玉女煎加減。生石膏30克 知母10克 生地10克 麥冬12克 牛膝6克 丹皮10克服兩劑而諸證皆愈。

▲七、化斑湯化斑腸是吳鞠通的方子。它治療太陰溫病誤用辛溫之葯發汗，汗不出者必發斑疹，汗出過多必神昏譫語。若發斑者，則用此方治之。本方由生石膏、知母、甘草、玄參、犀角、白粳米六味葯所組成。吳鞠通解此方曰：「此熱淫於內，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用自虎湯作化斑湯者，以其為陽明證也。陽明主肌肉，斑疹遍體皆赤，自內而外。故以石膏清肺胃之熱，知母清金保肺，而治陽明獨勝之熱，甘草清熱解毒和中，粳米清胃熱而保胃液…… 本方獨加玄參、犀角者，以斑色正赤，木火太過，其變愈速，但用白虎燥金之品，清肅上焦，恐不勝任，故加玄參啟腎經之氣，上交於肺，庶水天一氣，上下循環，不致源泉暴絕也。犀角咸寒，案水、木、火相生之氣，為靈異之獸，其陽剛之體，主治百毒。取其咸寒，救腎水以濟心火，托斑外出，而又敗毒避瘟也。再病至發斑，不獨在氣分矣，故加二味涼血之品。」白虎湯的加減方證還很多，限於篇幅，不再繁引。如能從上述諸方而識其加減治療之意義，則園機活法，妙在一心，隨證化裁，豈又以上數方所能盡。