全身麻醉用於急診剖宮產的體會
全身麻醉用於急診剖宮產的體會
【關鍵詞】 麻醉,全身; 剖宮產術; 麻醉,脊椎; 麻醉,局部
椎管內阻滯麻醉用於剖宮產手術,因其麻醉效果確切,對胎兒影響小,一直是國內較為推崇的麻醉方法[1]。傳統觀念認為,剖宮產產婦採用全身麻醉後易發生胎兒呼吸抑制,因此限制了全身麻醉在剖宮產術中的應用,使得一些不適宜採用椎管內阻滯麻醉的剖宮產術,只能在局部浸潤麻醉下進行,由於局部浸潤麻醉鎮痛的不完善性,從而增加了產婦的風險和手術操作的難度。近1年來有12例椎管內麻醉禁忌證或椎管內麻醉失敗的產婦,應用氣管內插管靜吸複合麻醉,安全、無痛,順利完成手術的麻醉管理,體會總結如下。
1.資料與方法
12例急診剖宮產病例,年齡(27±5)歲,體重(67.91±10.09)kg,妊娠周數36~42周。ASAI-Ⅱ級,其中血小板減少症5例(血小板計數:46~60g/L 3例;61~70g/L 2例);凝血功能異常3例(凝血酶原時間分別是17.5 s、17.7 s、18.6 s,纖維蛋白原分別是4.7g/L、5.2g/L、6.1g/L );穿刺部位附近有感染灶2例;硬膜外阻滯麻醉失敗2例。手術前禁食、禁飲時間短於4h者3例,短於6h者4例,6h以上者3例,以上病例均不願意接受局部浸潤麻醉下手術。
全身麻醉實施方法:建立通暢的靜脈通道,輸入乳酸鈉林格注射液,常規監測無創血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、心電圖等。手術者術野消毒、鋪敷完成後,靜脈依次緩慢推注異丙酚2 mg/kg、維庫溴銨0.08~0.1 mg/kg、芬太尼0.2~0.5 μg/kg麻醉誘導,面罩緊閉手控呼吸,呼吸頻率28~32次/min,潮氣量250~300 ml/次,同時環狀軟骨處加壓,氣管插管時囑術者開始手術,接麻醉機控制呼吸,潮氣量8~10 ml/kg,頻率12次/min,吸入濃度為0.8%~1%的異氟醚,靜脈泵入異丙酚2~3 mg?kg-1?h-1複合維持麻醉。麻醉誘導期至分娩期(I-D間期)控制在10min以內,胎兒娩出後,給予芬太尼2~3 μg /kg靜脈滴注。術中間隔30~40min加用維庫溴銨1~2 mg,術畢前30min停止吸入異氟醚,異丙酚泵至術畢前5min停葯。
2.結果
12例產婦麻醉誘導與手術期間血流動力學穩定,無低血壓、心動過緩等情況。I-D時間短於5min 1例,5~6min 1例,6~7min 2例,7~8min 4例,8~9min 2例,9~10min 2例,為(7.36±2.66)min。胎兒娩出後無一例復甦搶救,娩出1、5、10min Apgar評分均在8分以上。術中產婦生命征平穩,無創血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖等均無明顯異常。子宮收縮好,出血量少於300 ml,術中輸血量1 500~2 000 ml,尿量300~650 ml。手術時間為(47.46±12.57)min,手術順利完成。術畢後(20.00±8.40)min蘇醒,順利撥出氣管插管,無一例出現嘔吐、返流及誤吸等情況,呼吸空氣觀察10min,SpO2 保持96%以上。術後訪視無術中知曉,48h未發生全麻後相關併發症。
3.討論
剖宮產產婦實施全身麻醉的管理,既要避免不良應激反應對產婦、胎兒的不利影響,又要考慮到麻醉誘導藥物本身對產婦和胎兒的影響,特別是對胎兒呼吸及循環功能的影響[2,3]。所以,此類病人全身麻醉的關鍵在於對藥物的合理選擇上,既要保證產婦的安全,滿足鎮靜、鎮痛、肌肉鬆馳等,又要保證胎兒安全,儘可能選擇對胎兒影響小的藥物,同時避免在藥物通過胎盤屏障的高峰期取出胎兒[4]。與手術者密切配合,盡量縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間,減輕全身麻醉藥對胎兒的影響至關重要。可在手術醫生鋪巾時開始誘導,對預計插管不困難者,在行插管時囑術者開始手術。Checks[5]等研究了全身麻醉藥對窘迫胎兒的影響,認為1%異氟醚不會抑制胎兒對缺氧的生理反應,胎兒腦血流﹑氧供及腦低代謝水平均可維持,異氟醚可增加腦血流,降低大腦代謝水平,使大腦氧供與需氧量基本保持平衡。臨床研究也證實吸入濃度為1%異氟醚對窘迫胎兒無不良反應,用於剖宮產較為安全。異丙酚為水溶性乳劑,可透過胎盤,大劑量使用(用量超過2.5 mg/kg)可抑制新生兒呼吸。此葯靜脈注射誘導起效快,誘導平穩,蘇醒迅速平穩,無肌肉自主運動,無咳嗽呃逆等副作用,小劑量使用(用量≤2.0 mg/kg)對母體、胎兒、新生兒沒有明顯影響[6,7]。芬太尼為麻醉性較強的鎮痛葯,小劑量單次靜脈注射作用時間為30min,對循環影響輕微,起效快,時效短,易控制,術後自主呼吸恢復迅速,但大量重複使用易產生蓄積作用,易產生延遲性呼吸抑制,且芬太尼易透過胎盤對胎兒產生一定的抑制作用。因此,在用藥過程中必須慎重考慮給藥方式、劑量、用藥時間。本組12例均應用小劑量0.2~0.5 μg /kg誘導插管,在予維庫溴銨2min後靜脈緩推,且均在藥物通過胎盤屏障作用的高峰期前取出胎兒。這種用藥方法既能使麻醉誘導插管時應激反應減小,且對胎兒呼吸循環影響較小。胎兒娩出後1min、5min、10min Apgar評分均在8分以上。維庫溴銨為非去極化肌松葯,用於全身麻醉時的氣管插管及手術中的肌肉鬆馳,且無肌顫,維持時間30~90min,無阻斷迷走神經作用,在剖宮產手術中使用臨床劑量的維庫溴銨對胎兒並未顯示副作用。目前也有文獻報道氯胺酮和硫噴妥鈉用於全身麻醉剖宮產術,氯胺酮可通過胎盤對胎兒產生影響,影響的程度與使用的劑量有關,此葯有催產、消除鎮痛、增強子宮肌張力和收縮力的作用,對新生兒無抑制,偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安(有的佔2%)。硫噴妥鈉可迅速通透胎盤,大劑量使用可抑制新生兒呼吸,故劑量不超過7 mg/kg,但該葯維持時間較短,當I-D>5min時往往需追加用藥。
本組12例均為急診手術,術中應考慮飽胃所致的嘔吐、返流及誤吸,故均應按飽胃病人來處理。飽胃病人行急診手術比較常見,處理起來比較棘手,麻醉風險大,處理不妥可能出現嚴重後果[7]。本組病例在實施麻醉前,均備好吸引器,在正確評估孕婦的氣管插管條件後(該12例病例無1例為困難插管),選用異丙酚、維庫溴銨、小劑量芬太尼靜注麻醉誘導氣管插管,且在面罩給氧時,予高呼吸頻率、低潮氣量手控呼吸,同時按壓環狀軟骨壓迫食道口以預防返流及誤吸。藥物起效後迅速插管,插管成功後即氣囊充氣快速控制氣道,盡量縮短麻醉誘導時病人意識消失至氣管插管的時間。該12例病例無1例出現嘔吐、返流及誤吸等情況。
本組病例均在手術醫生完成消毒鋪敷後開始誘導麻醉,氣管插管和手術同時進行,控制I~D間期在10min以內,胎兒娩出後Apgar評分滿意,產婦術中鎮痛肌松好,子宮收縮滿意,順利、安全完成手術。但全身麻醉用於剖宮產相對禁忌症較多,如肥胖、妊高症、飽胃急症、氣道管理困難[8]。因此,麻醉醫師應在孕婦安全、胎兒利益及手術要求三者中權衡利弊,選擇有利的麻醉方法。
【參考文獻】
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