縮短腦梗死院內延誤，完善構建急診溶栓綠色通道！

中華醫學會急診醫學分會卒中學組聯合中國卒中學會急救醫學分會共同制定《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構建專家共識》，該共識強調的是流程管理、多學科合作，通過合理的崗位設置，明確各崗位職責，實現流程的科學化，才能將急性腦梗死患者的急診溶栓綠色通道構建完善。指南推薦意見《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》提出靜脈溶栓推薦意見如下：對急性腦梗死發病3h內（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）和3~4.5ｈ（Ⅰ級推薦，B級證據） 的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，儘快靜脈給予Rt-PA溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。如果沒有條件使用Rt-PA，且在發病6h內，經嚴格選擇可考慮靜脈給予尿激酶（Ⅱ級推薦，B級證據），用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C級證據）。急診溶栓綠色通道由於急性腦梗死治療時間窗窄，醫院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要，以便儘可能優先處理和收治腦卒中患者，並能夠做到早診斷、早評估、早治療。該綠色通道構建包括急診信息系統支持、溶栓團隊建立、檢驗科/放射科的協作以及流程設置（圖1）。

圖1 急診溶栓綠色通道流程圖縮短院內延誤目前美國心臟協會/美國卒中協會指南倡導從急診就診到開始溶栓(DNT) 應爭取在60min內完成。這就需要急診科溶栓綠色通道各個環節密切配合、統籌安排工作和時間，最大限度縮短確定溶栓的時間，在溶栓時間窗內儘早應用rt-PA。如果沒有rt-PA或因醫保和經濟原因，亦可以選擇尿激酶溶栓治療，以減少患者的神經功能損失。

急診分診急診分診工作必須在5min內完成，由急診分診護士採用FAST量表對到診患者進行簡單評估，如發現任何一項異常，應考慮為腦卒中，並進行快速分診，點擊綠色通道啟動鍵，給患者佩戴「綠色通道/搶救」 字樣標識，帶領患者快速就診。

快速診斷與評估急診首診醫生對急性腦梗死患者的診斷及評估工作需在40min內完成，包括詢問病史、體格檢查、神經功能評分、開具各項檢查單等。急性腦梗死的診斷可根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準：①急性起病；②局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損；③癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續24h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；④排除非血管性病因(腦外傷、中毒、癲癇後狀態、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變)；⑤腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應參考(靜脈溶栓部分)適應證和禁忌證。儘快進行病史採集、體格檢查、診斷評估 採集病史、體格檢查及神經功能評估三項工作應該在10min內完成。(1)病史採集：詢問癥狀出現的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應以最後表現正常的時間作為發病時間。其他病史採集包括神經癥狀發生及進展特徵，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發作、感染、創傷、腫瘤、風濕免疫及妊娠史等。(2)一般體格檢查與神經系統體檢：評估氣道、呼吸和循環功能後，立即進行一般體格檢查和神經系統體格檢查。(3)採用卒中量表評估病情嚴重程度。採用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)進行神經系統功能評定。開具化驗檢查如果初步判定患者為急性腦卒中，並符合靜脈溶栓的時間窗，立即開具檢查套餐：血常規+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，同時通知護士開通靜脈通路(留置肘正中套管針)、采血，采血完成後輸注0.9%氯化鈉250mL，留置靜脈溶栓通路。檢驗科、放射科和收費處等部門收到標註有「綠色通道/搶救」 字樣的處方和檢查申請單，均需對此類患者給予優先處理。如患者平時沒有嚴重肝病、血液病及影響凝血功能的疾病，可以不必等待凝血檢查的結果直接進行溶栓。繳費 溶栓患者家屬優先繳費或者診間繳費，甚至先治療後付費；如患者費用不足，即刻申請辦理欠費手續，不要因為費用問題延誤溶栓治療；上述情況需由醫務部門授權給值班醫生開通綠色通道，實行邊診療邊付費或先診療後付費。合理安排時間(表2)

研究顯示實驗室檢查和影像學檢查是造成院內延誤的重要綠色通道因素。檢驗科收到帶有「綠色通道」 字樣的化驗單，優先處理標本化驗，在35min內簽發報告或電話通知值班醫生；影像檢查是診斷腦梗死的主要手段，應該由醫生或者專人帶領患者到影像科室，在患者到院的25min內進行頭顱CT掃描和(或)多模神經影像檢查併當場閱片；所有進入綠色通道的患者給予造影劑均不再做皮試，注射造影劑時溶栓二線到場，急診一線醫生做好搶救預案；(急診患者較多的醫院，有可能的情況下開兩台CT儀，其中一台可為急性腦卒中「綠色通道」患者專用) 患者完成CT掃描後立即返回急診室，影像科室應該在掃描完成後10min內簽發書面報告，在等待CT檢查結果和化驗結果過程中，完成心電圖檢查及心臟評估；患者到院就診45min內，應該拿到CT檢查和所有血液學檢查結果，評估溶栓適應證及禁忌證，如無溶栓的禁忌證，即刻與患者及家屬獲取知情同意。如同意溶栓，通知急診監護室/搶救室護士，進行藥物(急診室備葯) 準備，由醫生即刻帶領患者到達急診監護室/搶救室進行溶栓治療。部分符合一定條件的患者在進行溶栓後可能需要行血管內治療，由溶栓二線醫生呼叫介入二線醫生。若依據臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內治療，也可儘早呼叫介入二線醫生，以避免延誤動脈溶栓、機械取栓的治療時機。

以上內容來源：中華醫學會急診醫學分會卒中學組,中國卒中學會急救醫學分會.急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構建專家共識.中華急診醫學雜誌.2017,26(9):995-998.
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