倪海廈講傷寒論 辨陽明病脈證並治法（5）

二五一：「陽明病」,發熱汗出,此為越熱,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,「茵陳蒿湯」主之。

一定是腸子裡面熱很盛才叫陽明病,如果病人有發熱汗出,此為越熱,就是熱有地方渲瀉,流汗出來了,就不會發黃,如果但頭汗出,身無汗,劑頸而還,就是只有頭流汗,脖子以下都沒有汗。小便不利,重點就是小便不利,因為小便堵到了,熱沒有地方渲瀉,汗又流不透,只有頭上有汗,所以渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,因為脾濕太盛了,陽明證的時候,胃、大腸就是屬於陽明,病人一定是陽明過熱,熱氣一直往上沖,第一個受到的一定是頭。所以如果病人有燥屎,就會「闕上痛」,胃氣往上走,胃裡面一定空掉了,胃一空掉。脾就過來了,脾濕堵在中間,濕一堵到的時候,小便就出不來了,脾臟之濕太過了,食物沒有辦法完全運化,大便又堵在裡面,宿食沒有去,濕又很盛梗在中焦,濕一盛,水就不好渲瀉出來,整個濕和熱和實都瘀在裡面,結果病人就發黃,病人的舌苔會很厚黃。

張仲景說去濕靠茵陳蒿,去熱靠梔子,去實靠大黃,如果濕在肌肉裡面靠白朮,三焦上的濕靠茵陳蒿,肝膽的濕也靠茵陳蒿,所以茵陳蒿入肝膽,只要是肝膽的實熱,也就是發炎或西醫的溶血性黃疸,就用茵陳蒿。

病分陰陽表裡虛實寒熱,分陰證陽證,如果病人全身發黃,有陰黃和陽黃,茵陳蒿湯是屬於陽黃的葯,茵陳蒿湯一下去,小便有出路了,小出來黑黑的很濃稠,茵陳蒿能去濕是因為它能利水,濕是從小便出來的,大黃是把裡面的燥屎清出來,如果怕太苦加甘草,就完了,不可以隨便加甘草。

脾太燥了就是「麻子仁丸」,脾太濕了就是「茵陳蒿湯」,所以「麻子仁丸」和「茵陳蒿湯」是相表裡的葯。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿六兩 梔子十四枚 大黃二兩去皮

右三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,納二味,煮取三升,去滓,分溫三服,小便當利,尿如皂角汁,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。

先煮茵陳蒿,再煮其它兩味。茵陳蒿在胖子或剛發病黃很盛的時候,可以開到五六錢,瘦人三錢就夠了,梔子的量和茵陳蒿差不多,大黃約茵陳蒿的三分之一即可。

【勿誤葯室方函口訣】本方條曰：此方為治發黃之聖劑；茵陳蒿專治發黃,蓋有解濕熱及利水之效。

二五二:「陽明證」,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘;矢雖鞕,大便反易,其色必黑,宜「抵當湯」下之。

平常陽明證,病人發狂奔走,已經全無意識了,其人善忘者,靈樞第八十篇「大惑論」：「上氣不足,下氣過實,其人善忘」,平常有陽明證,常常東西記不清,年齡大的人,善忘可能被西醫判定為老人痴呆證,剛剛講的可能馬上忘了,最近的事都忘了,可是很久以前的事會記得,如果是大承氣湯就攻大承氣湯,如果是抵當湯就攻抵當湯,這條辨就是說善忘就是必有蓄血,一定有瘀血瘀在裡面,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘；矢雖鞕,大便反易,其色必黑,大便顏色黑了代表有瘀血,從舌證上看,舌上有青紫色的,就是舌頭全紅而且有青紫色的瘀點,表示體內有瘀,有點白苔在舌頭上才正常的。前面提過的三陰交穴壓痛、舌苔齒痕明顯、渴而不欲飲水,都可以用來診斷是否內有瘀血。

如果病是太陽蓄血,血蓄在膀胱裡面,就是桃核承氣湯,如果是陽明蓄血,蓄在腸胃裡面,就是抵當湯,如果胃出血,西醫灌流質入胃裡面,一直洗胃,西醫治療完後,大都變成抵當湯證了,因為血乾燥在裡面,如果是大便乾燥用芒硝一打就碎了,如果是血塊,芒硝打不下來,就要用虻蟲、水蛭才打得出來。

張隱庵曰：「太陽」蓄血,驗其小便；「陽明」蓄血,驗其大便；不用「桃仁」而用「抵當」者,以久瘀故也。

二五三：「陽明病」,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥矢者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥矢者,宜「大承氣湯」。

陽明病攻下了以後,心中懊憹而煩,胃裡面很難過,還是會有煩躁,病如果進入陰的時候,都不會有煩躁的,胃中有燥矢者,可攻。攻了若沒有清乾淨,裡面還是有東西,可以再攻,若有燥矢者,宜大承氣湯,裡面有乾燥的大便在裡面,用大承氣湯去攻,腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之,如果剛開始大便比較硬,後面是稀時都軟掉了,代表里濕很重,確定陽明是燥的時候,才會用大承氣湯,如果裡面還有濕,就不會用大承氣湯,大便溏就是裡面有濕,濕還沒有完全化燥,用小承氣湯就可以了。

二五四：病人不大便五六日,繞臍痛,煩燥,發作有時者,此有燥矢,故使不大便也。

怎麼知道肚子裡面有乾燥的大便？就是有硬塊在裡面,病人不大便五六日,第一繞臍痛,繞著肚臍一圈痛,第二煩燥,生氣,想罵人。發作有時者,有的時候痛,有的時候不痛,此有燥矢,故使不大便也,這條辨就是說,有乾燥大便堵在大腸裡面的幾個癥狀。

二五五：病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬「陽明」也；脈實者,宜下之；脈浮虛者,宜發汗。下之與「大承氣湯」。發汗宜「桂枝湯」。

本來病人煩熱,汗出後好了一點,又忽冷忽熱,到了黃昏以後可以發熱,承氣湯和白虎湯都有潮熱,必屬陽明也；但熱不寒,完全沒有寒證,就是陽明證,陽明熱分經熱和腑熱,熱在腸子裡面就是承氣湯,熱在血脈神經上的就是白虎湯,如果脈實者,代表就是里實很盛了,宜下之；脈浮虛者,脈浮虛代表還有表證,先發汗再去攻里。宜發汗,發汗還是可以用桂枝湯,下之與大承氣湯,所以給病人大承氣湯的時候,一定要確定病人沒有表證的時候,才可以去攻。

二五六：大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿者,此有燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜「大承氣湯」。

病人陽明證,給他攻下,下完了以後,結果六七天又不大便,腹滿者,此有燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜大承氣湯,攻了大承氣湯之後,燥屎還在,就是藥劑不足,出手太軟,開的處方太輕,再開大承氣湯給他,沒有關係。

大承氣湯證的時候,如果沒有用大承氣湯攻掉,後遺症很多,到捻衣摸床、手足燥擾的時候,再下大承氣湯就一翻兩瞪眼了,如果死掉,病人家屬會以為是吃大承氣湯死的,所以要先講清楚,與其坐以待斃,不如含葯而亡。

二五七：病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不得卧者,有燥屎也,宜「大承氣湯」。

一看到病人小便不利,就知道津液已經沒有了,大便乍難乍易,大便有時候好,有時候不好,時有微熱,沒有寒,喘冒不得卧者,有燥屎也,這些都是大承氣湯的癥狀。

喘冒不得卧者,為什麼會喘?大腸在下方,因為大腸和肺是相表裡的,所以看肺家證實的時候,有時候會誤診,看到病人舌質苔黃、喘,開麻杏甘石湯,看起來麻杏甘石湯很對證,可是沒有好,病人喘的不能躺下去。病人述說五六天沒大便了,才想到大承氣湯,所以開處方之前,一定是先問大小便的,飲食習慣如何?還有睡眠如何?這是高明醫生的習慣動作。

二五八：食谷欲嘔者 屬「陽明」也 「吳茱萸湯」主之。得湯反劇者,屬上焦。

胃下垂,酒客病、胃常常嘔酸的,最好的方子就是吳茱萸湯,食谷欲嘔者,就是不吃就不嘔,吃東西就會嘔,吃下去東西就想吐,屬陽明也,吳茱萸湯主之。

有三個方子,第一、里寒重,里寒最重的時候用「四逆湯」,寒就是不動了,胃腸裡面都不蠕動了；第二,寒稍輕的用「理中湯」；第三、更淺的就是吳茱萸湯,吳茱萸湯的主證是吐酸嘔酸；胃寒的原因是肝太寒了,肝寒了影響到胃,讓胃變寒了,所以大部份臨床上看到吳蔡萸湯證的時候,都是酒客病,喝酒喝多了,還有肝硬化的病人、慢性肝炎的、胃下垂的,都會看到吳茱萸湯證,所以在治療肝病、腸胃病的時候,常常用到吳茱萸湯,吳茱萸本身入肝經,足厥經肝經,吳茱萸溫中焦的,跟乾薑一樣是溫中焦的,但是乾薑是溫脾胃,治療胃的時候靠人蔘、甘草、大棗,吳茱萸是溫肝,但是不補中,所以吳茱萸湯加入人蔘來補中,中氣虛掉了,胃的功能沒了,治療起因是肝寒的,酒喝到身體裡面感覺是熱的,實際上到了身體裡面是變冷的,酒最後就停在肝裡面,所以肝就變冷了,喝酒的人常常到半夜不能睡覺,胃裡面很難過,胃裡面常常嘔酸,所以吳茱萸湯是止嘔的聖葯,葯書上的止嘔是病人吐酸,實際上這酸是從肝里來的,肝液進入胃裹面的時候是酸的,肝生酸,東方木,所以腸胃科,平常嘔酸嘔的很厲害的,服瀉心湯都不會好,吳茱萸湯下去就好了。

胃下垂的癥狀,摸左手的寸脈沒了,表示心脈胸陽的脈沒了；右手的關脈特別壯,代表胃下垂,吳茱萸湯溫中焦的,如果服了吳茱萸湯病反劇者,屬上焦,病在上焦,因為上焦如果是熱,東西下去也會吐,結果吳茱萸湯溫中的葯下去,中焦加熱,上焦會更熱,就會更嚴重,就知道熱在上焦,在上焦用梔子豆豉湯了。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升洗 人蔘三兩 生薑六兩切 大棗十二枚劈

右四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。

吳茱萸用三錢,重證的時候可以用到五錢,人蔘、生薑、大棗酌量的用。

【肘後方】曰：一方（即本方）治人食畢噫醋及醋心（即食後吞酸嘈雜也）。

張元素曰：吳茱萸湯其用有三：去胸中之逆氣滿塞,止心腹寒感疼痛,及消宿酒。早上宿醉未醒,可以用吳茱萸湯,吳茱萸湯對酒客病非常的好。

二五九：「太陽病」,寸緩,關浮,尺弱,其人發熱汗出,復惡寒,不渴,但心下痞者,此以醫下故也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬「陽明」也。小便數者,大便必鞕,不更衣十日,無所苦也；渴欲飲水；少少輿之；但以法救之。小便不利而渴者,宜「五苓散」。

太陽病,寸緩,關浮,尺弱,寸關是脾胃的脈,固表的能力就是靠脾臟,關浮就代表病在表, 其人發熱汗出,復惡寒,有惡寒就不是陽明證,不渴,但心下痞者,病人不渴,但是胃很難過,此以醫下故也,這是醫生攻下了,應該要解表、結果醫生攻下了,一般來說如果沒有傷寒證的時候,病人汗出而渴,流汗流很多又渴就是五苓散證,如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也,如果這病人惡寒的現象完全沒有了,全進入熱的癥狀,就轉陽明了,本來進來的寒,由表一直通到現在半表半裹,進入腸胃了,轉化成熱了,整個燥熱起來了。小便數者,大便必硬,轉陽明證了,就知道津液不足了,小便又多,下焦的津液不足了,大便會幹掉,不更衣十日,無所苦也,十天不大便都不會難過,由此可知是屬於寒實便秘,若是熱實便秘,十幾天下來早就發狂譫語了。渴欲飲水；少少與之；但以法救之,像前面講的心下痞不惡寒就開瀉心湯,小便不利而渴者五苓散,像五苓散證的病人,大部份會看到水腫,渴的原因就是腸胃的水發到皮膚表面上,但是力量不夠,沒有辦法回頭,裡面的水沒了,外面的水又出不了汗,汗出來一點但又不多,舌頭下沒有津液可以生出來,所以會渴,因此五苓散有用到桂枝。這「五苓散」條辨應該放在太陽篇末來講。

二六〇：陽脈微而汗出少者,為自和也；汗出多者為太過。陽脈實,因發其汗出多者,亦為太過。太過為陽絕於里,亡津液,大便因鞕也。

陽脈就是右手的脈,寸脈也是陽脈,陽脈微,陽脈緩下來了,代表陽已經歸根了,陰陽和了,而汗出少者,為自和也,汗出少者,代表自己好了,如果病人汗出多者為太過,津液發散太多的時候就知道太遲了,如果陽脈實,因發其汗出多者,亦為太過,發汗太多也會太過,太過為陽絕於里,亡津液,大便因鞕也,汗出來太多以後,水沒有了血熱會增加,這就是白虎湯證,如果發汗發太多,把腸胃裡面的津液發乾掉了,大便也會硬。

二六一：脈浮而芤,浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陰則絕。

芤脈代表脈是中空的。中空的脈又代表失血,所以病人開完刀或大量失血的時候,摸他的脈,脈會變的很大,然後按下去中間是空的就是芤脈。

脈浮為芤,浮代表有表證,脈又浮又裡面又中空的,浮為陽,芤為陰,浮代表陽,芤代表陰就是血不足了,一個是氣,一個是血,浮芤相搏,因為血虛不夠的時候,陰陽不和,病人失血的時候可以看到,正常胃的熱應該停留在胃裡面,胃才會蠕動,如果血不夠的時候,胃的熱氣會往上升,像熱氣球一樣,會浮起來,熱氣之所以停在下方沒有浮起來,是因為血在中焦,就是我們的體能,血一少的時候,虛熱就往上沖了,所以胃氣生熱,其陰則絕,就知道這病人大量失血,血不夠了。所以這病人有表病,血又不夠,表病還沒有去掉,血又受傷了。

二六二：「趺陽」脈浮而濇,浮則胃氣強,濇則小便數,浮濇相搏,大便則難,其脾為約,「麻仁丸」主之。

趺陽脈講的就是沖陽的地方,腳背的地方；為什麼叫脾約?食物進入胃,經過十二指腸到小腸,小腸很小,殘渣一個一個堵在小腸轉折的地方,因為脾太燥,思能傷脾。孟子說：「思而不學則怠」,倪子說：「思而不學,大便就像六味地黃丸」,像羊大便。

人喝水,正常的時候,水在陽明發散,一部份的水在胃裡面發散成津液,一部份的水到小腸或大腸。在大腸的時候在發散,這是經過兩道步驟,當脾太燥的時候,水一進入到胃裡面就蒸發掉了,脾臟把水拿走了,脾本身是濕不要水,這水就直接給膀胱,就小便出來了,所以小便數,食物的水應該到大腸裡面的時候才完全吸收,結果進入小腸的時候,就完全被脾臟拿走了,大便干在小腸裡面,大便就變成一顆一顆的,本來應該是一條的,堵在大腸的燥屎像核桃那麼大,堵在小腸裡面的像六味地黃丸,燥屎就是堵在小腸裡面的九轉迴腸的地方。

因為知道結在小腸裡面,用芒硝就太快了。所以靠麻子仁,仁就是有油質,都可以潤腸,所以又用杏仁,健脾的時候用桂枝湯,因為脾已經太燥了,桂枝很熱,桂枝下去脾會更燥,所以不用桂枝用白芍,白芍能讓脾臟裡面,靜脈的血管活絡起來,能生濕並止腹痛,這三味葯再加上小承氣,小承氣湯是通小腸的,所以小承氣湯裡面加麻子仁、杏仁、白芍,才能把小腸的燥屎通出來,光用小承氣湯大便清出來了,可是小粒的清不出來,因為大便黏在小腸壁轉折處,這就靠仁劑把它清出來,靠丸劑的葯緩力專,把它慢慢清乾淨。

張仲景用丸劑,取它的葯緩力專,湯劑的速度太快了,清不幹凈,用丸劑慢慢的全部把它清出來。這種癥狀女性比較多,用了麻子仁丸,癥狀有改善但如果還不太通暢,可加少量芒硝沖服。

麻子仁丸方

麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤炙 大黃一斤去皮 厚朴一斤炙去皮 杏仁一斤去皮尖,研作脂

右六味,為末,煉蜜為丸,桐子大。每服十丸,旦三服,漸加,以和為度。

開處方的時候照比例開,麻子仁二,白芍六,枳實六,大黃十二,厚朴十二,杏仁十二。

【方函口訣】引閑齋曰：治老人之秘結最佳。然本方雖和緩,究屬攻破之劑,嘗見有誤用致死者。老人血液枯燥而便秘者,得大劑「肉蓰蓉」輒通利；若用本方,雖取快一時,不旋踵而秘結益甚,不可不知。常常看到老年人大便像羊大便一樣,一顆一顆的,肉蓰蓉是補腎,是男人壯精的葯,把精力壯起來,體能恢復以後,腸胃蠕動功能恢復,自然而然把大便排出來。年齡大的人身體很虛,沒有體力承受承氣湯的威力,所以緊急時可用豬膽汁導法和蜜煎導法,從肛門把大便清出來,