紐約客：誰為止痛藥的泛濫買單？

當2004年開始行醫時，我收到一封患者的來信，這名患者是我從一位得到晉陞的醫師那兒接管的。這位病人預約兩周後治療。「但我現在就要你幫忙，」他說。

他原先是一名建築工人，一兩年前在工作中受傷。他告訴我，「在見你之前，我還需要更多的奧施康定來挺過去。」醫院的電腦系統顯示他已經服了20毫克的奧施康定，至少在最近一兩年里每天服三次葯。麻醉藥用時時間之長、用量之高，我幾乎聞所未聞。我曾目睹過醫院給那些受傷、手術後疼痛亦或是受癌症折磨的患者開麻醉藥處方。但開麻醉藥給門診病人，我還沒什麼經驗。我曾想如果先前的那位醫師----現在他已獲得了行醫執照-----當時這麼做的話，也沒什麼不好。

我所不知的是，當時我上醫學院的課的時候，恰好趕上門診醫生開麻醉藥處方的高峰期，部分原因是受出售藥品的製藥公司的驅使。1999到2010年間，麻醉性鎮痛葯---類似維柯丁、撲熱息痛和奧施康定是以以往4倍速度出售。

到2010年，美國以約5%的世界的人口服用世界99%的氫可酮（毒品名為維柯丁）、80%的氧可酮（撲熱息痛和奧施康定）和65%的二氫嗎啡酮（鹽酸二氫嗎啡酮）。

當麻醉藥處方蜂擁而至時，因服鴉片類鎮痛劑過量導致的死亡人數也隨之水漲船高-----從大約4000人到大約1,7000人。各項研究表明為了減緩疼痛，服用麻醉藥患者不太可能恢復其體能並重返崗位。麻醉藥的潛在副作用包括便秘，造成性功能障礙、認知功能障礙、上癮及服藥超量。當病人長時間服麻醉品時，他們對疼痛甚至更加敏感，該狀況稱為痛覺過敏。（普度製藥公司健康方針的副主任J. David Haddox承認「麻醉性鎮痛劑含有一些物質，其劑量越多，減緩疼痛的作用越小。」）

現實生活中，還有Walter White這樣的人。我曾幫忙照顧一位患有肺癌的病人，他在醫生不知情的情況下不再服麻醉藥。這位病人的癌細胞已經擴散到骨骼及其他器官，這種疼痛必然難以想像。但是他卻出售麻醉處方葯以養活他妻子和自己。所以當醫院開了這些高劑量的麻醉品時，他服用超標----但幸虧沒有喪命。

另外，沒有一種葯能確實去除所有病人的疼痛，而麻醉藥也不無例外。且也沒有足夠的證據證明，麻醉藥在長時間治療非癌症引起的慢性疼痛而行之有效：大多數研究表明麻醉藥藥效只能持續12至13周。

麻醉藥使用及其所帶來的問題如此鋪天蓋地，致使食品與藥品管理局於上月建議，嚴格加大對醫生開的最常用止痛藥的監督。

醫生們信誓旦旦地稱並無大礙，那麼他們如何能讓麻醉藥如此泛濫？

就在不久前，美國醫生開的麻醉藥處方對象主要是手術後承受短期折磨、癌症引發或是生命將至而備受疼痛的病人。接著醫學雜誌作了兩方面更加細微的解釋，這為誇大麻醉藥處方的作用奠定了基礎。第一，一封曾寄給編輯了了百字的信（1980年出版在新英格蘭醫學雜誌）稱，波士頓大學醫學中心的病人住院期間服用了麻醉藥處方，但不到1%的病人因此而上癮。第二，發表於1986年《疼痛》雜誌的一項研究總結稱，對於非癌症引起的疼痛，麻醉藥在給指定的病人使用時，安全且有效，導致不良行為（這詮釋了鴉片的濫用）的風險微乎其微。該作者建議要謹慎用藥，稱麻醉藥應該作為不得已而用之的藥品。他們呼籲長時間對使用麻醉藥的病人進行研究；我們對這些研究的成果拭目以待。

就在同一時期，生產麻醉藥的公司-----包括普度公司、強生公司及遠藤公司----開始肆意地營銷他們的產品，稱這些產品可以消除非癌症引起的長期疼痛，包括頸痛和背痛。他們通過在受人高度重視的刊物上發布廣告，並為醫學教授不斷地講解麻醉藥教育課目來向醫生推銷他們的麻醉藥處方。他們還出資成立了非盈利機構，如美國疼痛管理科學院及美國疼痛協會----後者以Russell Portenoy醫生為帶頭人，他是《疼痛》雜誌研究的合著人也是加大麻醉藥處方用量的說客。這些機構發布指導方針，提倡醫生為減輕疼痛而加大麻醉藥處方用量。

授權保健設施的聯合委員會於2011年發布了疼痛評估標準，這為醫院衡量疼痛提供了指導---或許您對這種由重到輕的疼痛程度已輕十分熟悉----為的是酌情用藥。聯合委員會的發言人Elizabeth Zhani告訴我，他們的標準建立在當時備受關注的新興科學及多數專家達成共識的基礎上。然而，根據由美國政府問責機關發布的報道，普度製藥廠曾協助出資由聯合委員會組織的「疼痛評價教育計劃」；一項相關協議允許普度公司對疼痛評價發布各種教育材料，而這在該報道看來，「為醫院推銷奧施康定大開方便之門。」

《華爾街日報》報道，在一項政策里（該政策由包括Haddox在內的幾名與麻醉藥商有關的人員起草），國家聯合醫學會呼籲處分用藥不合理的醫生。據報道，聯邦政府為發布並傳播麻醉藥處方的指導方針，曾接受了製藥公司的賄賂。在一郵件中，聯邦政府聲稱:「自從2004年我們關於麻醉藥處方和戒癮的一系列合法政策被採納後，大多數最新政策體現了大量的研究和積累經驗。我們今年實施的最新大政方針承認，證明食用鴉片將帶來危害的證據不斷增多，而長時間服鴉片類藥劑好處的證據卻一直自相矛盾且證詞不足。」

當局不久才注意到事情發展的苗頭，但是一旦他們採取行動，立馬遭到抵抗。司法部門、食品與藥品監管局對可疑的營銷手段及金錢關係進行了調查。Portenoy在去年的《華爾街日報》採訪中，為自己與止痛藥公司存在的關係進行了辯護，稱他們會「從我的教育使命、研究使命及一定程度上從我自己的經濟收入中獲利，而非使我捲入到不正當的影響及發布錯誤信息中去。」

2007年，普度製藥廠及其三名首席執行對刑事指控供認不諱，通過對供應商及病人大肆宣傳，稱短效麻醉藥安全可靠，這對食品藥物管理局、臨床醫師及病人產生了誤導。（他們曾傳授醫生這樣的知識，奧施康定隨著時間而發揮藥力，不會導致上癮。）

Haddox在一封郵件中寫道「處方葯的濫用已成為嚴重的大眾健康問題。」他補充說，普度製藥廠與保健專家、執法機構及委員會共同抑制麻醉品的濫用。2010年時，普度對奧施康定進行了新配，使之不易以注射或鼻息服用。

強生公司的附屬機構楊森製藥廠發言人William Foster稱，公司認為，「為幫助需要減輕長短期疼痛的患者，醫生和病人在選擇包括麻醉性鎮痛劑在內的多種治療時很苛刻嚴格，」並承認「濫用麻醉性鎮痛劑的潛在危害。」普度和強生公司都在關於安全使用麻醉性鎮痛劑方面開展了教育計劃，且楊森製藥廠自從2010年就在網上公布了一項資料庫，該資料庫可以檢驗醫生是否接受公司賄賂。

人們要求遠藤公司對此做評價，但該公司不置可否。

麻醉藥處方的增加，部分受製藥業的驅使，但很多患者也對此雙手贊成並鼓勵使用。很多人深信現代藥品抑制疾病的威力，對疼痛是生命事實存在的東西這樣的說法感到反感。一系列的藥物可以抑制疼痛,這樣的前景對很多患者機具吸引力----且醫生們已被客戶永遠沒錯這樣的心理佔據，患者可以迫使醫生使用他們一開始聽說的止痛藥以滿足他們的要求。

止痛藥的泛濫也使得類似我一樣的醫生們考慮自己的角色。醫生有責任減輕痛苦，而我們中的很多人成為醫生去幫助他人。然而，施與幫助並非輕描淡寫，尤其在碰到慢性疼痛時。試著向患者解釋麻醉藥的各種負面性，並拒絕給他他想要的藥物。他可能指控你不了解事實，因為你不是承受痛苦的人；他可能質問你為何不給他別的醫生開的處方葯；他也可能在醫生評分網上給你差評。他甚至指控你醫術不當。所有這些對於醫生來說都毫無意義：令我們沮喪的是我們對疼痛無能為力且我們的患者到頭來生我們的氣。

醫生們在拒絕患者時也不好受，不論是患者要求一劑止痛麻醉藥還是一顆平常的感冒抗生素。答應不難即使我們知道這樣做並非合適。一些醫生只是不想抽時間解釋為何麻醉藥並非可行。而一些醫生也會以麻醉藥處方的好處說服患者保持醫療診約或是讓他們服其他藥品。

認真對待患者的疾苦至關重要。在美國，類似背痛這樣的肌肉骨骼疾患最能夠引發殘疾。然而還有別的法子治療疼痛。物理療法和脊椎推拿療法、按摩和針刺療法都不太常用，部分原因是由於價格較為昂貴（至少要等到你將麻醉藥處方的的意外療法成本、法定成本及社會成本考慮在內。）；患者也不希望為了減輕痛苦而而苦苦等待轉診或複診。或許解決疼痛最好的辦法是團隊合作法，初級保健師、疼痛科醫生、理療師、按摩師、脊醫、按摩師、心理醫生以及戒癮專家共同合作，找出治療同一個患者的最佳療法。這存在部分醫療保險商的問題：他們的確承擔部分麻醉藥處方費，但並非涵蓋其他療法。（Foster告訴我，「他的公司認為，為了幫助患有急慢性疼痛的患者早日康復重返崗位，醫生和患者在使用包括麻醉性鎮痛劑在內的多種療法時很苛刻嚴格。」）

食物及藥品管理局建議（該建議計劃最早於明年實施），不允許醫生開類似於維科丁這類藥品半年的處方，這類藥品屬於非處方氫可酮止痛藥。但醫生可以開僅有9天量的氫可酮且不需複診。今年年初，食物及藥品管理局還建議將麻醉處方葯製成抗癮型；這阻礙了非採用該技術的一般奧施康定的審批。該建議還要求緩釋及長效的麻醉藥處方應標明這些葯為全天劇痛患者所用，其他替代品應優先選擇。

當各個州及其他地方司法轄區也抵制麻醉藥的過量使用時，以上建議開始付諸實施。比如，佛羅里達通過了一項立法，將任何經營止痛診所的個人判為非法，醫德高尚的醫生除外，並限定麻醉藥一次的量。很多州正要求醫生通過在線挂號來監督患者，以保證他們不是從多種渠道得到麻醉藥而不良就醫。

有時，我想起那位剛工作時向我要奧施康定的患者；我當時一直給他開藥。但是我也讓他求助於理療並幫助他接受減重手術，因為肥胖給他的脊椎和關節帶來了額外的壓力。很不幸，儘管他減掉了100磅，但是他還是不能戒掉麻醉藥也未能重返崗位。

是否應該開麻醉藥及如何開麻醉藥處方，這類的難題並非沒再碰到。最近，我逐漸減少一位患者的麻醉藥用量，而三次尿檢的氧可酮呈陰性可卡因呈陽性後，我完全不再給他麻醉藥----我建議說，這是搬起石頭砸自己的腳。他警告我「再給你一次機會」。之後，每次預診他都沒再露面，他已經勸說其他醫生提供給他麻醉藥。我不好受，因為這名患者患有艾滋病。如果他不服麻醉藥，艾滋病不能得到控制，而這也會對他的健康有損並易於傳染他人。這個沒完沒了的問題又來了：如何使傷害降到最低？

本文作者是一名醫生、公共健康專家及醫學記者