腸內外營養對改善術後腸麻痹的意義

餘震

同濟大學附屬第十人民醫院胃腸外科

　　術後腸麻痹是腹部外科手術或其他大手術後不可避免的胃腸道動力暫時性損害。其主要表現為不能耐受食物、腸鳴音缺失、腹脹以及排氣、排便減少【1】。術後腸麻痹進一步導致其他術後併發症發生，延長住院時間，增加醫療支出【2】。目前，對術後腸麻痹仍缺乏有效的防治方法。營養療法由於其安全性和日益凸顯的有效性，在術後腸麻痹的防治中正起到越來越重要的作用。

　　1　術後腸麻痹的定義和鑒別

　　術後腸麻痹是指術後所有患者都會經歷的暫時性非機械性腸梗阻，與術後早期小腸梗阻相鑒別。後者是術後早期（＜30d）出現的機械性、可伴有麻痹性的腸梗阻，最常見的原因是炎症粘連、腹內疝、吻合口狹窄等，且常在術後腸道功能短暫恢復後再次出現梗阻癥狀【3】。此外，黎介壽【4】在20世紀90年代末首先提出「術後早期炎症性腸梗阻」的概念，即由於手術創傷、腹腔內炎症反應，導致腸壁水腫、腸漿膜層炎症滲出、腸襻相互粘連所致機械性和麻痹性並存的腸梗阻。術後早期炎症性腸梗阻的定義與術後早期小腸梗阻存在部分重疊，但兩者都區別於非機械性術後腸麻痹。

　　術後腸麻痹與術後早期小腸梗阻和術後早期炎症性腸梗阻的發病機制和治療手段均不同，因此有必要對其進行規範化定義，以更好地指導臨床研究和實踐。過去對術後腸麻痹解除的判斷往往以排氣、排便或腸鳴音恢復作為標準。近年來認為，對於術後腸麻痹恢復，更有意義的判斷指標是耐受經口飲食。一項系統綜述以及全球範圍內的同行問卷調查結果表明，術後腸麻痹定義為「從手術結束到患者恢復排便或排氣，同時耐受經口飲食的過程」【5】。

　　2　術後腸麻痹的發病機制

　　導致術後腸麻痹有多種因素，包括麻醉、手術創傷、術後阿片類鎮痛藥物的使用等。營養不良亦可加重術後腸麻痹，原因是營養不良的患者往往存在低白蛋白血症，後者導致術後腸道水腫加重【3】。筆者團隊的研究同樣證實，術前低白蛋白血症與術後腸麻痹的發生有關（P＜0.001）【6】。該研究證實，年齡＞65歲、手術時間＞4h、腫瘤分期3期、阿片類藥物的使用量＞0.3mg/kg嗎啡的等效劑量，是術後腸麻痹的獨立危險因素；腔鏡手術相比開腹手術，是術後腸麻痹的保護因素【6】。目前認為，腸道操作引起腸道肌層的炎症反應是導致術後腸麻痹的主要機制。局部腸道肌層的炎症不僅降低操作腸管的收縮力，同時也激活抑制性神經通路，且引發遠處未操作腸管的炎症反應，導致胃腸道動力的普遍損害【7】。此外，氧化應激反應也是術後腸麻痹的重要發病機制【8】。筆者團隊的研究證實，腸道操作、腹腔暴露、腸道缺血再灌注等手術創傷均可導致術後腸麻痹，炎症和氧化應激在這些不同的術後腸麻痹模型中，發揮著不同程度的作用【9】。筆者團隊的進一步研究發現，氧化應激導致線粒體能量代謝障礙和腸道肌層細胞凋亡，是術後腸麻痹的潛在機制【10】。

　　3　術後腸麻痹的影響

　　術後腸麻痹導致噁心嘔吐、腹脹，甚至吸入性肺炎【11】。胃腸道蠕動不足造成水電解質再吸收障礙和營養吸收障礙，進而導致水電解質紊亂和營養不良，這些因素共同引發免疫功能紊亂，導致多種併發症發生率增加，如切口感染、肺炎、下肢靜脈血栓等【12】。此外，術後腸麻痹患者不能耐受正常飲食，而增加術後住院時間，增加醫療支出【1】。在美國，每年由於術後腸麻痹增加的醫療支出就達15億美元【12】。

　　4　術後腸麻痹的營養療法

　　目前，術後腸麻痹有許多治療手段，但尚無一種單一療法對術後腸麻痹完全有效【13】。加速康復外科的許多項目，包括圍手術期液體量控制、微創手術、硬膜外麻醉等均對術後腸麻痹有一定療效。咀嚼口香糖、飲用咖啡等方法可能也有一定作用【13】。圍手術期營養療法是加速康復外科的核心項目之一，在術後腸麻痹防治中起到關鍵作用。

　　4.1　腸內營養

　　4.1.1　腸內營養對迷走神經抗炎通路的調節作用

　　術後早期腸內營養改善術後腸麻痹的作用已得到越來越多研究的證實。Boelens等【14】的一項隨機對照試驗，將123例接受直腸癌手術的患者隨機分為早期腸內營養組（61例）和腸外營養組（62例）。早期腸內營養組患者通過鼻空腸營養管，術後8h給予腸內營養；腸外營養組通過中心靜脈導管，接受等熱能腸外營養支持。結果顯示，早期腸內營養組患者的術後排便時間提前（P=0.04），術後腸麻痹明顯改善。

　　前期的動物實驗顯示，腸內營養改善術後腸麻痹的具體機制可能是通過營養底物激活迷走神經抗炎通路，從而減輕腸道的炎症反應【15】。腸道在消化脂肪、蛋白質和多肽的過程中，分泌和釋放膽囊收縮素，後者結合於迷走神經傳入纖維的膽囊收縮素受體上，快速激活迷走神經抗炎通路，導致迷走神經末梢釋放乙醯膽鹼，後者再結合於炎症細胞的α-7煙鹼受體上，激活炎症細胞內的信號通路，使炎症介質釋放減少，炎症反應減輕，從而改善術後腸麻痹。目前有大量基礎研究表明，激活迷走神經抗炎通路有效改善術後腸麻痹【15-16】。目前正在進行的一個多中心雙盲隨機對照試驗（SANICSⅡ試驗）嘗試在臨床上驗證該假設【17】。該研究將280例接受擇期結腸部分切除術的患者隨機分為圍手術期腸內營養組和對照組。圍手術期腸內營養組通過鼻空腸營養管，從術前3h開始，以1.5mL/min的速度輸注腸內營養。對照組同樣放置鼻空腸營養管，術前3h開始輸注腸內營養，但營養液由一個隱藏的容器收納，並未進入患者腸道。兩組患者均在術後6h停止腸內營養輸注並拔除鼻空腸營養管。術後觀察患者排氣、排便時間以及噁心嘔吐等癥狀以判斷術後腸麻痹，同時收集血液及腹腔引流液標本用於指標檢測。該研究納入較大樣本量，使用充分的盲法，實驗室指標的檢測也較為全面，包括腹腔炎症、全身炎症、腸道屏障功能等多項指標。相信不久以後，該研究結果的發表將為腸內營養改善術後腸麻痹及其相關機制提供新的證據。

　　腸內營養的作用不僅僅局限於提供能量底物，最新的觀點認為，腸內營養可通過調節神經免疫系統起到「營養療法」的作用。通過早期腸內營養激活迷走神經抗炎通路，減輕腸道炎症反應，從而改善術後腸麻痹，這為防治術後腸麻痹提供了一個新的思路。

　　4.1.2　腸內營養對腸屏障功能的保護作用

　　腸內營養的「營養療法」作用可能還體現在保護腸屏障功能上。腸上皮細胞的營養供應很大一部分來自於腸腔內營養。手術應激導致腸上皮缺血再灌注損傷，進而引發細菌產物移位；術後長時間禁食導致腸上皮細胞以及腸道菌群得不到腸腔內營養，進一步引發菌群失調和細菌產物移位。細菌產物移位被認為是引發腸道肌層內炎症反應，進而導致術後腸麻痹的重要因素【7,18】。術後早期腸內營養改善腸屏障功能已被許多研究所證實【19-20】。因此，通過早期腸內營養滋養腸上皮細胞，保護腸屏障功能，減少術後細菌產物移位，減輕腸道局部和全身炎症，可能是腸內營養改善術後腸麻痹的另一個重要機制，但目前尚無直接證據支持該假說。正在進行中的SANICSⅡ臨床試驗將腸道屏障功能的指標納入分析，以便從臨床上證明圍手術期腸內營養、腸屏障功能、術後腸麻痹三者的聯繫。

　　4.1.3　腸內營養途徑對術後腸麻痹的影響

　　腸內營養的給予途徑包括人工餵養和經口飲食。相比人工餵養，經口飲食能減輕患者應激，改善術後生活質量。同時，經口飲食需經過咀嚼過程。有研究表明，僅僅通過咀嚼的方式（如咀嚼口香糖），就能起到改善術後腸麻痹的作用【21-22】，原因可能是咀嚼口香糖刺激迷走神經抗炎通路。最近報道的隨機對照臨床試驗表明，擇期結腸直腸癌手術患者咀嚼口香糖能改善術後腸麻痹，同時有腹腔炎症反應的下降【22】。該研究也部分說明迷走神經抗炎通路的激活可能是咀嚼口香糖改善術後腸麻痹的機制。術後早期經口飲食的安全性已被大量研究證實【23】，因此，經口方式應成為術後腸內營養的首選途徑。結腸和胃切除術的加速康復外科指南也同樣推薦術後早期經口飲食【24-25】。

　　4.1.4　腸內營養製劑的選擇對術後腸麻痹的影響

　　在製劑選擇方面，有動物實驗表明，富含脂質的腸內營養能起到較好的激活迷走神經抗炎通路的效果，從而改善術後腸麻痹【15】。有臨床試驗使用富含蛋白質和脂質的濃縮腸內營養，可更好地激活迷走神經抗炎通路【17】。大量文獻報道，圍手術期使用微生態製劑能減少術後併發症發生，改善術後腸道排便功能，縮短住院時間【26-27】，但其對於術後腸麻痹的作用目前尚無文獻報道。微生態製劑能調節腸道菌群，改善腸道屏障功能【26-27】。圍手術期患者使用微生態製劑能減少細菌產物移位，減輕腸道局部和全身炎症【26-27】，理論上，能起到改善術後腸麻痹的作用。因此，含有益生菌、益生元的生態免疫腸內營養製劑對術後腸麻痹的作用值得進一步深入研究。

　　4.1.5　提高早期腸內營養的依從性

　　需注意的是，臨床醫師在實際工作中常發現早期腸內營養不能起到預期的加快胃腸道動力恢復的效果，反而增加噁心嘔吐和腹脹的概率。其原因可能是早期腸內營養未得到加速康復外科的其他措施支持，導致患者依從性下降【25】。多種措施可提高早期腸內營養的依從性。例如，術後止吐藥物的預防性使用對防止患者噁心嘔吐、提高早期腸內營養的耐受性具有重要作用；圍手術期液體量控制、早期下床活動等方法均能加快患者術後胃腸道功能的恢復。這些措施與術後早期腸內營養一起，共同起到改善術後腸麻痹的作用【24-25】。

　　4.2　腸外營養

　　儘管腸內營養在改善術後腸麻痹上的作用已越來越得到認可，但臨床上有大量患者不能耐受術後早期腸內營養，尤其是「延長性」術後腸麻痹的患者【5】。對於此類患者，多數情況下必須接受腸外營養支持。通過含有特殊營養要素的腸外營養，在給予營養支持的同時起到改善術後腸麻痹的作用，是較為理想的治療方式。ω-3魚油脂肪乳具有抗炎、免疫調節等作用。動物實驗研究顯示，小鼠術前給予5d的ω-3魚油脂肪乳腸外營養，能顯著減輕腸道肌層內的炎症反應，改善腸道收縮和傳輸功能【28】。該研究表明，僅術前5d的腸外營養，ω-3多不飽和脂肪酸就可充分結合到腸道肌層細胞、腸道上皮細胞以及骨髓細胞上，改變細胞膜磷脂ω-3/ω-6多不飽和脂肪酸的比例，從而減輕術後腸道肌層炎症、改善術後腸麻痹【28】。該研究為通過腸外營養改善術後腸麻痹提供了新的思路。營養不良或有營養風險的患者，由於術前腸內營養途徑障礙而必須接受腸外營養的，有可能通過ω-3魚油脂肪乳腸外營養的方式改善術後腸麻痹。但該假設還需臨床研究的證實。

　　綜上所述，防治術後腸麻痹對於患者耐受腸內營養、恢復正常飲食、縮短住院時間、減少術後併發症發生等具有十分重要的意義。營養療法在術後腸麻痹的防治中起到重要的作用。早期腸內營養改善術後腸麻痹的療效已得到證實，其具體機制可能是激活迷走神經抗炎通路、保護腸屏障等。對於必須接受腸外營養的患者，ω-3魚油脂肪乳對術後腸麻痹可能具有一定療效。含有特殊營養要素的營養製劑對術後腸麻痹的作用值得進一步深入研究。

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原文參見：外科理論與實踐. 2016;21(1):28-31.

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