醫師總結 | 1級高血壓治療的困惑

07-28

作者：右江民族醫學院附屬醫院王若琦來源：醫學界心血管頻道

1級高血壓也叫輕度高血壓，是指收縮壓在140-159mmHg和/或舒張壓在90-99mmHg這個階段的高血壓。如果問1級高血壓是否需要治療，可以肯定的是，需要治療。高血壓的危害是不言而喻的，積極治療是必不可少的。然而，如果問1級高血壓是否需要降壓藥治療，可能不同的醫師會給出不同的答案。事實上，不僅僅是不同的醫師有不同的答案，不同的高血壓指南也給出了不同的答案。

2010年版《中國高血壓防治指南》指出應全面評估高血壓患者的總體危險，並在危險分層的基礎上作出治療決策。具體說對於很高危病人：立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；對於高危病人：立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；對於中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數周的觀察，評估靶器官損害情況，然後，決定是否以及何時開始藥物治療。對於低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反覆測量血壓，儘可能進行24小時動態血壓監測，評估靶器官損害情況，然後，決定是否以及何時開始藥物治療。

對於1級高血壓而言，無其他危險因素和病史屬於低危；有1-2個其他危險因素屬於中危；有≥3個其他危險因素，或靶器官損害屬於高危；存在臨床併發症或合併糖尿病屬於很高危。那麼，按照我國的高血壓指南，有部分1級高血壓血壓積極的降壓藥治療，而部分可以暫時不給予降壓藥治療。

其他的國外主流高血壓指南對這個問題的觀點有異曲同工之妙。

2011年英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)發布的《高血壓防治指南》指出對於年齡≤80歲且出現了靶器官損害、已知患有心血管疾病、腎病、糖尿病或10年心血管風險≥20%的1級高血壓患者，應該予以抗高血壓藥物治療。對於年齡＜40歲且沒有靶器官損害、心血管疾病、腎病或糖尿病證據的1級高血壓患者，應考慮對高血壓的繼發原因進行專科評估，並進一步詳細評估潛在的靶器官損害。

2013版歐洲高血壓學會（ESH）與歐洲心臟病學會(ESC）共同發布的《動脈高血壓管理指南》指出1級高血壓無其他危險因素的改變生活方式數月，然後加用降壓藥；有1-2個其他危險因素的改變生活方式數周，然後加用降壓藥；有≥3個其他危險因素的改變生活方式數周，然後加用降壓藥；靶器官損害、慢性腎臟病3期或糖尿病的的改變生活方式，降壓藥治療；存在臨床心血管疾病、2-4期慢性腎臟病、糖尿病或伴靶器官損害危險因素的改變生活方式，降壓藥治療。

2013年美國高血壓學會（ASH）和國際高血壓學會（ISH）發布的《美國社區高血壓管理臨床實踐指南》指出對於無心血管、卒中或腎臟事件病史或異常所見並且無糖尿病或其他主要危險因素的1級高血壓患者，降壓藥物治療可推遲數月，可考慮在定期監測條件下，先給予為期數月的無藥物干預的生活方式管理。

然而，2014年美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第8次報告明確指出，是否開始降壓藥治療取決於血壓的水平。在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值；在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值；在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。

新近《柳葉刀》雜誌發表的BPLTTC薈萃分析結論是不管基線心血管風險水平在哪個層次，降壓治療對相對風險的保護作用相似，隨著基線心血管風險增加，心血管絕對風險的下降幅度也相應的增加。這個結論支持對1級高血壓患者參考伴隨的危險因素，而不是簡單參考血壓水平，進行降壓方案制定。

不過，JNC8的觀點有其實用性。按照高血壓患者的心血管風險制定降壓治療方案可能相對繁瑣，並且可能存在有分歧的地方，按照年齡和血壓水平制定降壓治療方案顯然直截了當，易於掌握和統一標準。也許，臨床醫生可以參考不同的指南，結合具體病例，做出最適合的選擇。