中西醫觀點論脈管炎——脈管炎

【脈管炎基本概念】脈管炎全稱「血栓閉塞性脈管炎」，是發生於血管的變態反應性炎症，導致中小動脈節段性狹窄、閉塞，肢端失去營養、出現潰瘍、壞死，是一種較頑固的血管疾病，並不是血管壁本身的一種炎症表現，與細菌感染沒有關係。患脈管炎的高危人群是吸煙者、精神緊張者、營養不均衡、寒冷潮濕地區居民、家族遺傳等。絕大多數發生於20-40歲的男性，女性很少見。正常的血管分內層、中層和外層。內層非常光滑，裡邊流淌著血液；中層是肌肉層，是保持血管的彈性；外層跟其他組織分開是非常光滑的一個結構。而患脈管炎的血管壁由里及外全層參與病變，內層的炎症性改變造成血管腔狹窄；中層改變使得肌肉僵化，彈性差；血管周圍的神經、外膜、肌肉也同時參與炎症性改變，產生一系列癥狀。【脈管炎的發展過程】1、初期(局部缺血期)患肢麻木、發涼、怕冷（對外界寒冷敏感）、蒼白、沉重、酸脹、足趾有針樣痛、小腿肌肉出現痙攣性疼痛、沉重和輕度間歇性跛行（當病人行走一段路程後，小腿或足部肌肉發生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續行走則癥狀加重，最後被迫止步，休息片刻疼痛迅速緩解，可繼續行走，但一會兒上述癥狀又發生）、患肢動脈搏動微弱或消失、常有遊走性血栓性淺靜脈炎，全身癥狀不顯著。間歇性跛行為本期典型徵象。2、中期(營養障礙期)患肢麻木、發涼、怕冷、間歇性跛行加重，並有靜息痛（動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續，休息時疼痛仍不止，夜間疼痛劇烈，徹夜難眠）。患肢皮膚常呈潮紅色、紫紅色或蒼白色、足部皮膚乾燥、脫皮、趾甲生長緩慢、增厚變形、汗毛脫落、彈性降低、小腿肌肉有萎縮現象、患肢動脈搏動消失，另有情緒不安，頭暈腰痛，筋骨鬆軟之症。3、後期(壞死期)患肢由於嚴重的血液循環障礙，發生潰瘍或壞死，大多數局限在足趾或足部，向上蔓延至踝關節或小腿者很少見。疼痛劇烈難忍，患者常抱膝而坐，痛不欲生。壞疽的足趾脫落後，常遺留潰瘍而經久不癒合。全身常伴有發熱、口乾、食慾減退、體力日衰、失眠便秘、尿黃赤等癥狀。脈管炎主要侵犯中小動脈，如動脈、脛前、脛後動脈、股動脈、尺、橈動脈等，多發生於下肢，被侵犯的動脈呈節段性串珠樣，日久呈條索狀，形成血栓阻塞，引起肢體血液循環障礙，局部組織出現缺氧，甚至發生潰爛、壞疽。若並發局部感染，可出現發燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。【脈管炎病因病理】一、西醫的觀點：1、吸煙，煙鹼引起血管收縮；2、寒冷、潮濕可引起血管舒張失調；3、激素（性激素、前列腺素等）水平紊亂，植物神經損傷性麻痹，引起血管舒縮失常或導致血液高凝狀態；4、自身免疫功能低下而致病；5、外傷、感染可致血管炎性增生；6、高血脂、高血粘，導致血栓形成，閉塞血流，肢端血液供應障礙，導致脈管炎。7、家族遺傳；二、中醫的觀點：中醫學認為，「正氣在內，邪不可干」，患者多有肝、脾、腎之陽氣虛損。加上精神刺激，情志內傷，郁怒傷肝，而肝血不足。房勞過度，耗傷精血而腎精虧虛。過食辛辣，憂思傷脾，脾陽不振，運化失職，不能輸布精微於血脈，加上嚴寒涉水，寒濕凝聚而發病，寒濕之邪易發為本病的原因，在於正氣虛弱，不能抗禦外邪所致，寒濕之邪最易傷人陽氣，血得溫則行，遇寒則凝，寒凝血瘀，經絡阻塞不通，不通則痛，肝血不養則麻木，脾腎陽虛則下肢酸軟無力，趾（指）為人四末，易為寒邪所侵，脾腎陽虛，陽氣不能暢達四末，則四肢不溫，氣血不充，肢端無血供養，則皮肉枯竭不榮；當寒濕之邪郁久化熱蘊毒，熱盛肉腐，則形成潰瘍壞疽。肝主筋，腎主骨，在本病後期可損傷筋骨，趾（指）脫落，疼痛緩解，但由於膿水淋漓不盡，久不收口，形成久治不愈的潰瘍。耗傷氣血，故出現氣血兩虛，瘡面更加難以癒合。【脈管炎的癥狀】脈管炎發病隱匿，進展緩慢，呈周期性發作，一般經過2至3年才能被發現。主要癥狀：1、疼痛：早期病人在一定的速度下行走一定的路程感到小腿或腳掌酸困、疼痛，被迫休息或慢走才能緩解。後期出現持續疼痛，尤其以夜間為重，形成靜息痛，常使病人抱膝而坐。2、發涼和感覺異常：患肢發涼、怕冷，對寒冷十分敏感，尤其以指(趾)端最為明顯。因神經末稍受缺血的影響，患肢可出現疼痛感、針刺感、麻木感、燒灼感等異常感覺。3、皮膚色澤改變：因動脈缺血使皮色異常蒼白，由於淺靜脈張力減低，皮膚在蒼白的基礎上也會出現潮紅或青紫，肢體下垂時更為明顯。4、動脈搏動減弱或消失：隨著病情的不斷發展足背及脛後動脈搏動消失或減弱，同時皮膚乾燥、破裂，汗液停止，無汗毛，指(趾)甲增厚、變形，形成甲溝炎等營養障礙。5、壞疽和潰瘍：脈管炎的後期如果治療不及時，加之誤治、外傷、熱敷等，很容易形成潰瘍和乾性壞死。6、遊走性血栓性淺靜脈炎(紅結節)：約50%的病人在發病前和發病的過程中，小腿或足部淺靜脈反覆出現遊走性血栓性淺靜脈炎，表現為紅索條結節狀，伴有輕度疼痛，急性發作2-3周後，癥狀消退，消退後留有色素沉著，一處自愈，另處又起。【脈管炎的預防】1、戒煙限酒；吸煙是脈管炎的一個重要誘因。煙草中的尼古丁是收縮血管物質，吸煙後可使皮膚血管收縮，血流緩慢，手指或腳趾皮溫明顯降低。因此，預防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒煙；2、肢體飽暖；注意保護肢體，尤其是冬春季應避免受寒、潮濕，每天用熱水洗手、洗腳，促進局部血液循環。3、預防外傷；4、良好生活習慣；堅持運動鍛煉也十分重要。鍛煉可增強體質和抵抗力又可改善血液循環；這對防止感染避免發生下肢壞死有益；【脈管炎治療期的飲食原則】1、早期患者：應少吃辛辣刺激性食物如辣椒、大蒜等，多食水果、蔬菜，如綠豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等；食具有活血作用的食品。如生薑、雞、鴨、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜熱服、忌生冷、忌食澀味和收斂之品，少飲酒。2、壞死期患者：應進食高營養、易消化、少刺激的食物，少食豬肉、魚、蝦，可選用一些溫性食物，如瘦肉、海參、牛奶、雞蛋等，可用党參、黃芪、當歸燉雞，或用党參、當歸、熟地、白朮、大棗等燉牛肉、雞肉、狗肉、山藥等，有利於溫經通絡。忌食辛辣、燒烤、肥甘厚味及魚腥發物等助濕生熱之品； 可飲用菊花茶、金銀花露，或用荷葉、竹葉煎湯代飲；少吃或不吃粘性食物，如年糕、芝麻糖等。由於吸煙是脈管炎的一個主要誘因，所以脈管炎患者需要終生戒煙，避免煙中的尼古丁和煙鹼使血管痙攣，導致肢體的缺血癥狀加重。【治療脈管炎的原則】由於脈管炎的主要病變是周圍肢體遠端動脈阻塞，血供障礙而致，所以其治療原則主要著重於改善和增進肢體血液循環，解除和減輕疼痛，挽救肢體，恢復勞動力。1、西醫的主要治療方法血管內灌注療法：通過動脈穿刺直接將藥物作用於病變部位的一種特效治療方法，可以提高藥物濃度，短時間內打通血管，改變血管的閉塞癥狀，使肢體不再缺血。幹細胞移植血管再生療法：建立側支循環，在壞死的肢體周圍建立豐富的血管網改善缺血癥狀，達到治療脈管炎的目的。2、中西醫結合治療方法第一階段：全身治療階段，通過口服中藥，活血化瘀，通經舒絡，改善微循環，改善缺血的癥狀，同時配以中藥外洗、足浴、理療等輔助療法。還可根據情況選擇血管內灌注法。第二階段：祛腐清瘡階段，對潰瘍、壞死嚴格無菌操作，祛除壞死組織，控制感染便於腐去新生。考慮選擇幹細胞移植-血管再生療法；第三階段：生肌長肉階段，特色中藥脫疽系列膏藥，促進瘡面收斂，生肌長肉，促進肉芽組織的生長，為幹細胞移植做準備。第四階段：幹細胞移植側支循環建立階段，在患病肢體血管周圍建立豐富側支循環，從根本上解決肢端缺血問題。【中醫辨證診治脈管炎舉例】1、陰寒型此型多屬早期或恢復階段，是寒邪過盛、寒凝血瘀，經絡阻塞而出現的陰寒阻塞徵象。患肢喜暖怕冷，麻木疼痛，出現「早凍足」，遇冷上症則甚，得暖則緩。局部皮膚蒼白、潮紅、紫紅色、觸之冰涼，屬早期者無潰瘍或壞疽；屬晚期恢復階段創口癒合，而寒凝徵象仍存。舌質淡、苔薄白，時有齒痕。脈沉細或遲。治法：以溫經散寒，活血化瘀為主，選用「陽和湯」加減：熟地20克，鹿角膠9克 乾薑9克，肉桂9克 赤芍15克白芥子9克 紅花10克丹參30克當歸30克 甘草6克；加減：上肢，加桂枝9克。下肢，加牛膝15克。水煎服。寒重，加熟附子9克，制川烏9克氣血虛，加黃芪30克，党參15克（或人蔘5克）患者在飲食方面宜溫熱滋補之品，如羊肉、狗肉、山藥等，忌食寒涼生冷食物。另外，患者要絕對戒煙和注重肢體保暖。2、氣滯血瘀型此型多屬第二期或恢復階段的患者。主要是氣滯血瘀癥狀，一般無炎症表現，患肢營養障礙，足部紫紅、暗紅或表紫色，活動後或小腿下垂時，則顏色變深加重，足趾端或足底有瘀血斑點，患肢持續性脹痛，活動時癥狀加劇，相應部位脈搏消失或明顯減弱。舌質紅降或紫暗，苔薄白。脈沉細澀。治法：以活血化瘀、疏通經絡為主，選用當歸活血湯加減：當歸30克，紅花20克，川芎15克，赤芍15克，丹參30克，土元10克，牛膝14克，桃仁10克，乳香9克，沒藥9克，甘草6克水煎服。加減：偏熱，加金銀花60克，元參20克偏寒，加肉桂10克，乾薑10克，制附子9克偏血虛，加黃芪30克，党參20克氣滯血瘀型患者，宜食具有活血作用的食品如生薑、雞、鴨、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜熱服、忌生冷、忌食澀味收斂之品；3、熱毒型此型是氣滯血瘀、寒濕郁久化熱而致的熱毒熾盛階段，系屬第三期脈管炎患者。嚴重壞疽伴繼發感染者，其主要表現是熱毒癥狀，局部壞疽、潰爛、發紅、灼熱、腫脹、多膿、具有惡臭，患肢劇烈疼痛，晝輕夜重，甚至雙手抱足，徹夜不眠，喜涼怕熱，全身消瘦，可拌有惡寒、發熱、出現寒熱往來及不規則弛張高熱等毒血症癥狀。精神煩躁或抑鬱，食欲不振，大便乾燥，小便短赤。舌質紅絳，苔黃膩、黃燥，或出現黑苔。脈滑數、洪大或弦數。治法：以清熱解毒，去邪扶正為主，佐以活血通絡。選用四妙勇安湯加減:金銀花60克，元參30克，連翹30克，蒲公英60克，當歸30克，黃芪30克，丹皮30克，牛膝15克，地龍10克，紅花15克，甘草10克，水煎服。加減：熱重者，加板藍根30克，菊花15克，地丁20克濕熱並重者，加大黃10克，黃柏10克，黃連9克，黃芩10克，穿心蓮15克，土茯苓10克感染嚴重, 高熱不退者，加犀角0.9克疼痛嚴重者，加元胡15克，米殼12克，乳香10克，沒藥10克（或地龍、蜈蚣、全蠍、白花蛇）病情嚴重，體質虛弱，有明顯貧血，可同時採用多次少量輸血，以加強體質，改善全身情況。對熱毒型病人宜食清熱解毒易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等，可飲用菊花茶、金銀花露，或用荷葉、竹葉煎湯代飲。忌食辛辣、燒烤、肥甘厚味及魚腥發物等助濕生熱之品；4、氣血兩虛型此多屬恢復階段或早期血栓閉塞性脈管炎拌身體虛弱者，此型一般是病久氣血耗傷，營衛不和或身體虛弱的患者。病人身體虛弱、消瘦無力、面容憔悴微黃，患肢肌肉明顯萎縮，皮膚乾燥脫屑，毛髮稀少，趾（指）甲乾燥肥厚，變形且脆，生長緩慢或不見生長，創口經久不癒合，肉芽暗紅或淡紅，膿液稀少。舌質淡，苔薄白，舌周有明顯齒痕。脈沉細無力。治法：以補氣養血為主，佐以活血通脈，選用顧步湯加減，或人蔘養榮湯加減。（1）顧步湯加減：黃芪30克，當歸30克，石斛30克，党參20克，白朮15克，茯苓15克，雞血藤30克，丹參15克，牛膝15克，赤芍15克，川芎15克，甘草10克（2）人蔘養榮湯加減：党參15克（或人蔘），黃芪30克，白朮10克，抗芍10克，雲苓10克，陳皮3克，當歸10克，肉桂6克，熟地15克，遠志6克，丹參15克，甘草6克水煎服氣血兩虛型患者，宜食營養豐富的滋補之品，如瘦肉、海參、牛奶、雞蛋等，可用党參、黃芪、當歸燉雞，或用党參、當歸、熟地、白朮、大棗等燉牛肉食用；
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