小兒溫病手足太陰傳變辨證體系規律探討(百拇醫藥)

常克，46歲。成都中醫藥大學附院主任醫師、教授。1982年畢業於瀘州醫學院。先後師從吳康衡、胡天成、鍾以澤主任醫師。擅用經方辨證論治內兒科疑難病證，長於中西結合診療兒科腎臟疾患。崇尚「博學精取，勤耕心悟」的治學精神。深信中醫繼承應源於經典，創新根於實踐，毅力繫於理念，成功在於堅持。現任四川省中醫藥管理局高級職稱評審委員會委員，四川省食品藥品監督管理局新葯評審委員會委員，四川省中西結合腎病專業委員會委員兼秘書，中華醫學會四川省兒科腎病專業委員會委員。負責省部廳級課題4項，參與大型醫學專著編寫4部，發表論文32篇。《溫病條辨》上焦篇第一條「溫病者，有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑毒、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。」病名雖多，其實分為兩大類，即溫熱類和濕熱類。本文重點討論小兒外感溫熱類溫病的一般傳變規律。吳鞠通提出「凡病溫者，始於上焦，在手太陰。」這與小兒新感病證初期證候尤其吻合，但傳變過程中的證候演變與葉吳的衛氣營血理論及證治方葯卻不盡相同。小兒的體質有其獨特的特徵，如吳鞠通所言「小兒稚陰未長，稚陽未充」以及葉天士「襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多」的言論，因此外邪入侵多以溫熱病邪為主，受寒者也極易化熱化火，故手太陰肺經的見證遠多於足太陽膀胱經的見證，熱證遠多於寒證。然而除風溫、暑溫、濕溫等具有疫癘性質的小兒外感溫熱病在傳變過程真正按衛氣營血及三焦傳變外，大多數普通的外感溫病沒有典型的上述傳變過程，或者傳變過程中大煩、大渴、大汗等氣分經證和「營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱」的營血分證候已極少見。大多數外感溫熱病是起於手太陰肺經，終於足太陰脾經，遵循太陰手足經的傳變特點，只有除極少數變證涉及少陰經、厥陰經。(一)太陰肺衛證候外感初期，溫熱之邪從口鼻而入，侵犯手太陰肺經。本經上於咽連於鼻外主皮毛，故屬上焦肺衛證候：「太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗口渴，或不渴而咳，午後熱甚。」為小兒常見的溫熱病證候。銀翹散、桑菊飲為上焦肺衛證治的兩個初始方劑。其中銀翹散尤其常用，對以發熱不惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，或咳或渴，舌淡紅苔薄白，脈浮數，指紋浮紫為主的證候療效確切。而桑菊飲為辛涼輕劑，是為治療風熱咳嗽而設，僅用於噴嚏清涕、輕咳鼻癢、白晴紅赤、眼屎淚多的一般風熱證候，故應用機會遠不如其它風熱類方多。上焦溫熱類的另一個常見證是熱毒聚喉。小兒為純陽之體，六淫之邪皆從火化，何況本身病因就為溫邪，邪從熱化，聚邪生毒極為常見。銀翹馬勃散是上焦溫熱病邪犯咽喉的一個慣用方。吳鞠通認為咽喉為肺系的主要門戶，熱毒閉在氣分。氣血壅滯，熱毒腐血，甚可釀膿，自當清而解之。若邪熱羈留，郁滯肺經，化燥化火，咽中不適。吳鞠通概括為：「燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之。」可見翹荷湯能解上焦溫熱燥氣之毒。溫熱邪氣自口鼻而入郁滯手太陰肺經，表衛失宣，清竅不利為其主要證候，屬外感溫病初期的傳變過程。(二)太陰肺氣證候在表之邪不解必傳入里。小兒嬌臟，病邪隨手太陰肺經內傳入氣分，導致熱邪入里，邪熱壅肺，肺氣閉阻，失於肅降而表現為太陰肺氣證，以咳嗽劇烈，頻頻而作，喘急胸悶，身熱汗出，舌紅苔白或黃，脈弦數或指紋滯紫為主，治宜辛涼透熱，宣肺降氣，常用麻杏石甘湯。本型為溫邪上受傳變過程中一個必傳或多傳之證，兒科最為常見。麻杏石甘湯乃張仲景為因發汗或下後出現變證而設，雖不是鞠通所創，但《溫病條辨》治療咳喘的條文也說：「喘咳息促，吐稀涎，脈洪數，右大於左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之。」麻杏石甘湯應為辛涼解表、宣肺降逆之透熱降氣之劑。麻黃辛溫解表用量小，石膏辛寒折熱用量大，麻黃的辛溫在石膏強大的辛寒作用之下變成了辛涼而發揮解表作用；麻黃宣肺，杏仁降肺因而本方可宣肺降氣。經麻杏石甘湯的辛宣清泄後，溫熱表邪得以透解，但肺熱伏經不一定能清除，因而常表現出熱郁太陰的肺氣熾熱證候。臨床證見咳嗽痰黏，晨起或活動咳甚，唇紅，舌紅，咽紅，鼻孔紅(謂之「四紅」，為肺經鬱熱之徵象)，苔薄黃，脈動數。治宜清肺解郁，選用錢仲陽名方瀉白散。《小兒葯證直訣》有言：「瀉白散又名瀉肺散治小兒肺盛，氣急喘嗽。此為肺火鬱結，窒塞不降，上氣喘急者之良方。桑白地骨，情泄鬱熱，潤肺之燥，以復其順降之常，惟內熱上擾，燥渴舌絳者為宜。」「胸滿短氣，氣急喘嗽上氣，當先散肺，散肺瀉白散」。吳鞠通謂此方若兼一毫外感即不可用，否則咳嗽永無愈期。王孟英亦云「若肺不傷於熱而傷於風寒者，誠有如鞠通所謂，必將邪氣戀定而漸成勞怯矣。」若兼痰火者加黛蛤散清瀉痰熱；兼大腸熱者加秦皮、生大黃清瀉腑熱；陰虛肺熱者加生地、知母、花粉、丹皮或改用加減瀉白散。(三)太陰痰濕證證候溫熱病在一般情況下經過上焦肺衛後會傳入氣分、營分或按臟腑相傳而入胃。但在兒科則相對較少，多表現為動太陰脾濕的證候。肺脾同屬太陰，脾為肺母，肺氣閉郁，邪熱內壅，故子病及母。病傳足太陰脾經，使肺脾兩臟之功能失常而手足經證候同現。病在太陰脾經出現痰濕阻遏現象，表現為熱象不重的痰濕證即六安煎證，以咳嗽痰多，色白清稀量多，咳嗽或發聲時喉中痰響，納呆少食，舌淡苔白，脈滑，指紋滯紫為主，兼見胸悶，睏倦乏力等。小兒陽常有餘，熱易與痰合或痰濕化熱，如痰黏不易咳，鼻流濁涕，咽紅舌紅鼻孔紅等熱痰證候每每見到。我院已故名老中醫胡伯安以景岳六安煎化裁成新制六安煎，即六安煎中的陳皮變花紅，京半夏易法半夏，白芥子改葶藶子，余葯不變，化痰而不燥，清痰而不傷陰，是臨床屢用屢效之良方。除此外尚有溫膽湯、清金化痰湯、清氣化痰丸、貝母栝樓散、蒙石滾痰丸等清熱化痰之方，既可增損藥味而用之，也可合方組合於臨床，使停伏於太陰肺脾經之痰一化了之。(四)太陰脾虛證候在小兒溫熱病後期常有壯火食氣或熱邪傷陰之病理後果，以脾胃氣虛和脾肺陰虛為常見。其表現多見低熱而不規則，起浮不定，面色白而不華，精神疲倦不振，消瘦納呆，大便溏薄，舌質白滑偏淡，脈細無力，指紋色淡，治宜益氣健脾、調暢氣機為法，當以六君子湯基礎方酌情加入化痰葯、導滯葯、調肝葯等。「留得一分津液，存得一分生機」是溫病學對溫熱病發展過程中特別是後期階段的諄諄告誡，是歷代溫病學家花費一生實踐所悟出的真理。《外感溫熱論》、《溫病條辨》等名著，其宗旨即為去熱存陰。因此在本辨證體系中後期潤太陰之陰是小兒溫熱病複本治療的重要環節。在兒科一般外感溫熱中很難傳入下焦，其傷陰也常在太陰肺脾二經，臨床用方常用吳鞠通所立的中上焦之方。《溫病條辨》上焦篇有「燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。」是謂熱傷肺胃陰分之主方，臨床以乾咳無痰，或痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，喉癢聲嘶，手足心熱，或咳嗽帶血，午後潮熱，舌紅少苔，脈象細數等為主。故用沙參麥冬湯潤肺胃之陰，解太陰鬱熱。若邪熱仍未解，則應以調理脾胃之氣陰為主，用王孟英之六神湯。其證可見病後不喜進食，或吃飯泡湯，口乾多飲，皮膚乾燥，大便乾結，舌質偏紅，舌苔多見光剝，亦有光紅少津者。本證也許是熱病的轉歸，也許是西藥過度發汗退熱所致，也可能為中醫清熱祛邪治療中過用苦寒等造成的結果，故此型在兒童溫病最後階段極為常見。六神湯也成了兒科臨床養脾陰之方，其實本方以四君子湯加淮山藥與白扁豆而成，其應合了張景岳「善補陰者必陽中求之」這一至理名言。(常克 成都中醫藥大學附屬醫院)
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