「標準演示」AAOS體格檢查系列—足和踝關節的體格檢查

體格檢查是每個骨科醫師的必備技能，標準、科學是醫師們的極致追求，小編特別總結了《美國骨科醫師協會骨科疾病診療教程》的系列體格檢查內容，附視頻演示詳情，不容錯過！

系列第六篇為您詳解足和踝關節的體格檢查！

一、視診/觸診

在足踝部的體檢過程中，找出壓痛最明顯的位置是非常有意義的。可以讓患者用一個手指將壓痛點指出，或者通過詳細的體檢來定位壓痛點。

1. 前面觀（站立位）

從患者的正前方觀察雙側足踝部前方。觀察的內容包括：從拇趾到第五趾的排列分布，足部相對於下肢的位置，前足的弧度（即跖骨內收）。另外我們還需要注意是否存在腫脹及其位置。脛前肌腱常常在體表可以觀察到，特別是該肌腱在內側楔骨止點的位置。如果不能觸及該肌腱，則應該警惕脛前肌腱損傷的可能性。前足的外展多可見於Lisfranc損傷和中足關節炎。

2. 內側面觀（站立位）

觀察雙足的內側部分。檢查是否存在高弓足、扁平足以及中足內側突起（副舟骨）。雙足的足弓應該是對稱的。

3. 外側面觀（站立位）

觀察雙足的外側面部分。檢查是否存在胼胝、踝關節腫脹以及跟骨後方的突起。

4. 後面觀（站立位）

從正後方觀察患者的雙足。評估患者足跟的位置。正常人足跟的位置是中立的或者輕度外翻，從後方觀察最多看見2個外側的腳趾。而伴有脛後肌腱功能不全的獲得性平足患者，其足後跟的外翻會增加，同時我們可以從後方觀察到2個以上的足趾（「多趾征」）。足跟內翻則多見於高弓足患者。

5. 提鍾

讓患者前足著地、後跟離地，觀察其足後跟是否會正常地內翻。由脛後肌腱功能障礙導致的平足患者，其患肢往往無法踮腳離地，且其足後跟的外翻畸形往往無法糾正。

6. 步態

足踝部體格檢查觀察患者步態時最好讓患者光腳行走。當患者在步行時檢查醫生應該在側方觀察，注意患者步行時同正常人的區別。一般來說正常人的步態通常有相等的步幅、足的位置和重量分布。足跟著地時，足跟外翻、踝關節跖屈，體重沿著足的外側面前移。當踝關節背伸或者腿、膝關節以及髖關節內旋時，足部出發生旋前。當身體和腿部向前移動時，足部旋後運動伴隨踝關節跖屈活動開始。

分析不同步態周期中足部的位置。一個步態周期包括：足跟著地期、站立中間期、足趾離地期以及擺動期。注意觀察是否存在跛行、崴腳、足部拖動、內旋（「內八字」）、外旋（「外八字」）以及足下垂步態。如果站立中間期明顯短於擺動期，則會出現「減痛步態」。「拍式步態」多見於踝關節背伸功能受限的患者（脛前肌腱斷裂或者神經根病變）。

7. 步態中的角度

步態中的角度指的是患者行走時足部相對於下肢軸線的角度，用以判斷患者是否存在過度內旋或者外旋的問題。行走時，正常足部通常處於外旋0°-20°的位置。兩側脛骨扭轉不一定對稱，所以其中一隻腳的外旋角度可能更大。

8. 前面觀（仰卧位）

讓患者處於仰卧位，檢查者位於患者前方檢查患者的足背面。注意內側第一跖趾關節是否存在拇囊炎以及相應的拇趾外翻畸形，外側第五跖趾關節是否存在小趾囊炎。檢查2-4趾排列分布是否存在畸形，如錘狀趾、槌狀趾或爪形趾。爪形趾常見於糖尿病、類風濕性關節炎、腓骨肌萎縮症以及高弓足畸形等患者中，表現為跖趾關節背伸，近端趾間關節及遠端趾間關節屈曲，累及多個腳趾，常常可以在近端趾間關節背側發現胼胝。這些胼胝是因為腳趾的畸形導致其與鞋面的摩擦而形成。注意檢查足趾趾甲的外觀（特別是那些修剪不當的趾甲），同時留意嵌甲是否存在感染的跡象。

9. 展開腳趾

要求患者儘可能地展開腳趾。觀察腳趾間是否有雞眼或者潰瘍存在。如果患者不能展開腳趾提示足內在肌功能缺失。注意足部黑色素瘤等疑似病變。

10. 足底部

讓患者處於仰卧位，檢查足底部是否存在足跖疣（通常不出現於跖骨頭下方）；是否有胼胝存在（多形成在跖骨頭下方）；是否有跖骨頭突起；是否有潰瘍的形成（特別是糖尿病患者）；是否存在足底脂肪墊過薄的情況。

11. 內踝

在脛後神經走行的區域觸診內踝的後方和下方。伴有跗管綜合征的患者，觸診時擠壓到脛後神經可以產生足跟部及足底部的感覺異常（「放射痛」）。伴有脛後肌腱功能不全的患者則常有腫脹以及肌腱走行區域的壓痛。

12. 足跟部

觸診時注意對比兩側跟腱止點部位，是否存在腫脹或者壓痛，這些體征可提示跟骨後滑囊炎。跟骨後滑囊炎常伴隨跟骨後上方的突起（磨擦性後跟病，又稱「Haglund畸形」）。跟腱止點處的腫脹和壓痛同跟腱炎、鈣化性跟腱病相關。

13. 腓骨肌腱

仔細觸診外踝後方及下方，檢查是否存在壓痛或腫脹，上述體征常見於腓骨肌腱腱鞘炎或者主動外翻、背伸或者跖屈踝關節時出現的腓骨肌半脫位。Tinel征陽性（叩擊後出現的沿神經走行的疼痛）多見於腓腸神經炎。

14. 踝關節前面觀

對於有急性踝關節內翻扭傷病史的患者，在觸診距腓前韌帶、跟腓韌帶位置時往往有壓痛。而對於慢性踝關節扭傷的患者，觸診的重點區域在踝關節前外側部分（該部分對應脛骨、腓骨以及距骨的軟組織連接處），壓痛提示踝關節滑膜炎。要注意區分踝關節前外側的疼痛和跗骨竇處的疼痛，跗骨竇的位置更偏遠端和前方，該處疼痛多提示距下關節的炎症或其它病理性改變。

15. 跖筋膜

跖筋膜的觸診範圍從後方足跟部到前方跖骨頭，注意是否存在壓痛、腫脹及結節。對於近端跖筋膜炎的患者，用較大的力度按壓跖筋膜在跟骨止點部位的內側可誘發疼痛。但是如果患者的壓痛點距離上述位置有約1cm到?英寸偏差，我們應該排除Baxter神經卡壓的可能性。跖筋膜損傷的患者常在約跖筋膜中間三分之一的位置出現壓痛、腫脹。足底纖維瘤病則在跖筋膜中段出現壓痛或者跖筋膜增厚的表現。

16. 籽骨

觸診第一跖骨頭下方查看有無壓痛。如果壓痛是籽骨來源的話，那麼壓痛點會隨著腳趾的背伸、跖屈而移動。相對於外側籽骨，內側籽骨更易受傷或者出現炎症。

17. 跖趾關節

觸診時發現跖趾關節的壓痛、腫脹，常提示有類風濕性關節炎、原發性滑膜炎、Freiberg壞死或者跖痛症。拇趾僵直、背側骨贅見於拇趾的第一跖趾關節。

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二、活動度檢查

相對於正常患者，過度柔韌的患者往往表現為更大範圍的活動度，而這不應該被認為是活動過度或者不穩定。因此在檢查患者足踝部活動度之前，應該檢查患者是否屬於過度柔韌。

1. 踝關節活動度：踝關節中立位

我們需要一個角度計來檢查踝關節活動度。當患者處於仰卧位後，我們應該把患者的足部擺在垂直於脛骨的位置（即踝關節中立位）。我們將足部朝脛骨前面的活動定義為踝關節的背伸活動，足部背離脛骨前面的活動定義為踝關節的跖屈活動。踝關節的主動活動通常略小於被動活動。正常踝關節的主動背伸範圍在10°-20°，主動跖屈範圍在35°-50°。

當踝關節由背伸變為跖屈時，大部分的運動由踝關節本身完成，但是部分足部關節也參與了上述活動。人為地區分踝關節同其它關節在背伸/跖屈活動中的參與程度是非常困難的，而且也並不重要。從功能的角度來看，總的活動度更加重要。因此在臨床工作中，測量踝關節活動度的同時還要記錄其他足部關節的活動度。測量時，我們將角度計的兩端分別同小腿軸線和足底外側面平行。同時為了放鬆腓腸肌,我們將膝關節置於約屈曲90°的位置。在檢查跟腱緊張程度時，我們將膝關節完全放平後再將踝關節背伸。

2. 內翻和外翻

內翻（將腳後跟轉向內側）和外翻（將腳後跟轉向外側）主要指的是距下關節（距跟關節）的活動。想要通過標準方法來精確測量距下關節的活動度是非常困難的；因此，在臨床工作中檢查者往往通過目測來估計距下關節的活動度。體格檢查時，讓患者坐好，將患者的踝關節置於屈伸中立位，該位置的好處是限制了踝關節的橫向移動，更好地評估距下關節的活動度。

具體檢查過程：用一隻手在大概內外踝的位置握住小腿遠端，另外一隻手在足跟部下方維持踝關節的中立位，被動活動患者的足部，將足跟分別轉向內側和外側若干次。距下關節活動受限多見於：急性踝關節扭傷、距下關節炎、終末期的脛後肌腱功能障礙以及跗骨聯合（在距骨和跟骨之間有骨橋結構連接）。

3. 旋後和旋前

旋後和旋前指的是足部沿著前後矢狀軸線的旋轉。足部的旋後（A）動作包括足跟部的內翻，同時還伴隨著中足的內收、跖屈。足部的旋前（B）動作則同旋後動作相反，包括足跟部的外翻，以及中足的外展、背伸。旋後及旋前活動的檢查是由檢查者用手被動活動患者的足部來完成的，通常活動度無法量化。對比患側和健側可以獲得非常有用的信息。

4. 拇趾：中立位

在開始檢查拇趾活動度時，患者取坐位或者仰卧位，同時拇趾在中立位。拇趾中立位指的是拇趾同足的跖面相一致。跖趾關節和趾間關節的活動發生在背伸和跖屈平面。背伸活動是跖趾關節的主要活動，但是在趾間關節中背伸活動幾乎完全不存在。

第一跖趾關節活動度的減少提示拇僵硬或者痛風。拇僵硬的首發癥狀常常就是拇趾跖屈活動時伴有疼痛。

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三、肌肉檢查

1. 脛後肌

檢查脛後肌肌力或者脛後肌肌腱完整性時，用一隻手在小腿遠端外側維持踝關節在跖屈狀態以消除脛前肌的活動。同時另外一隻手在足部內側握住第一跖骨遠端對抗患者足部的內翻活動。足內翻力量減弱提示脛後肌損傷或失能，或者脛後神經或腰5神經根的損傷。

2. 脛前肌

檢查脛骨前肌肌力時，用一隻手握住小腿的後外側，另一隻手在足的背內側施加阻力。檢查過程中告知患者屈曲腳趾（為了減少趾伸肌的影響），然後囑患者內翻、背伸足部同檢查者所施加的阻力對抗。脛骨前肌肌力減退提示腰4神經根或者腓深神經受損。

3. 腓骨長短肌

檢查腓骨長短肌肌力時，用一隻手握住小腿的前內側，另一隻手置於第五跖骨外側面施加阻力。將受檢者的踝關節置於跖屈位（為了消除外側趾伸肌的影響），囑患者作外翻動作對抗檢查者。檢查腓骨長肌時囑被檢查者作外翻動作的同時跖屈其第一跖列，以便與腓骨短肌的功能區分開。腓骨長短肌肌力的減退提示肌肉損傷、腓骨肌肌腱功能障礙或者是涉及腓淺神經的損傷。

4. 踇長伸肌

檢查踇長伸肌肌力時，用一隻手環形握住中足的背側和跖側面，另一隻手對拇趾背側施加一個適當的力。檢查時維持受檢查者的踝關節於中立位，並囑患者背伸拇趾對抗檢查者，背伸力量減退提示腓深神經功能障礙及拇長伸肌力量減弱。需要注意的是，拇長伸肌是評價腰5神經根功能障礙最簡便最特異性的肌肉。

5. 踇長屈肌

檢查踇長屈肌肌力時，用一隻手環形握住中足的背側和跖側面，另一隻手對踇趾跖側施加阻力。檢查時維持受檢查者的踝關節於中立位，並囑患者跖屈踇趾對抗檢查者。踇長屈肌肌力減退提示脛神經功能障礙。拇長屈肌是評價骶1神經根功能障礙最簡便最特異性的肌肉。

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四、特殊檢查

1. 踝關節前抽屜試驗

踝關節前抽屜試驗的目的是為了評估距腓前韌帶的穩定性。這項檢查時，患者取坐位，膝關節屈曲約90°，同時踝關節跖屈約20°。檢查者用一隻手握住脛骨遠端的前方，維持其穩定性或者施加一個輕微向後推的力；同時另一隻手半握呈杯狀放在患者跟骨後方，用力將跟骨和距骨相對於脛骨向前推。在正常人的檢查中，檢查者應該可以將足部相對於踝關節略向前推動直至受到距腓前韌帶限制進而達到一個相對穩固的狀態。檢查中如果發現無法達到一個相對穩固的狀態或者前後活動度過大，常提示距腓前韌帶中度至重度的損傷或者是慢性踝關節不穩。做前抽屜試驗一定要將患者的患側同健側進行對比。要注意如果本項檢查能夠誘發疼痛，可能是由於患者無法放鬆踝關節周圍的保護性肌肉，進而導致檢查結果可能不準確。如果手工測試結果不明確，可在小C臂透視下行雙側對比測試。

2. 內翻應力試驗

檢查者進行這項檢查時，一隻手握住脛骨維持其穩定並使踝關節處於中立位，另一隻手握住跟骨並使後足內翻。當出現過度或者兩側不對稱活動度時，提示跟腓韌帶陳舊性損傷、鬆弛。該項檢查也需要將患側和健側進行對比。如果患者在檢查過程中出現疼痛，則檢查結果可能就不準確。

3. 跖趾關節不穩

檢查者進行這項檢查時，囑患者取坐位，用一隻手持住跖骨幹遠端來維持足部的穩定，同時另一隻手逐個握住每個腳趾的近端趾骨並使跖趾關節背伸（又被稱為前抽屜試驗或者衝擊試驗）。該項檢查是一項恐懼試驗，對於患有活動性滑膜炎的患者，這項檢查會非常痛苦。跖趾關節不穩常提示慢性滑膜炎或者歷時較久的爪形趾畸形，最常見於第二趾。

4. 趾間（Morton）神經瘤檢查

在行趾間神經瘤檢查時，用一隻手在相鄰跖骨頭間向上按壓，同時用另一隻手將跖骨向中間擠壓。向上的按壓將趾間神經瘤固定在跖骨頭之間，這樣當跖骨受到來自側方的壓力後趾間神經瘤也被擠壓進而出現癥狀。趾間神經瘤最常見於第三、四跖骨頭之間，偶爾也見於第二、三跖骨頭之間，極少見於其他跖骨頭之間。檢查時，如果能在按壓疼痛位置時聽到或者感覺到咔嗒一下（Mulder征），常常可以明確診斷。

5. Kleiger試驗（外旋檢查）

進行這項檢查時，囑患者取坐位，膝關節屈曲約90°，踝關節處於自然放鬆狀態。檢查者用一隻手從後方握住並穩定小腿，並注意不要將脛骨和腓骨擠在一起。同時用另外一隻手使踝關節完全背伸後使足部外旋。如果在此檢查過程中，患者出現疼痛，明確疼痛產生的位置。下脛腓聯合前方的疼痛則提示下脛腓聯合損傷，根據疼痛的嚴重程度，骨間韌帶也可能受到損傷。疼痛有時也會放射至遠端脛腓骨之間。該項檢查對腓骨骨折敏感性很高。

6. 遠端脛腓骨擠壓試驗

患者取仰卧位，檢查者擠壓患者的脛腓骨中段骨幹部分。檢查過程中出現疼痛提示下脛腓聯合損傷。

7. Thompson試驗（腓腸肌擠壓試驗）

患者取俯卧位後囑其放鬆，檢查者用拇指和其他手指從內外側兩個方向擠壓小腿中段。檢查結果陽性表現為足部無法跖屈，提示跟腱斷裂。

8. 外翻應力試驗

外翻應力試驗是為了檢查三角韌帶的完整性。患者取坐位，膝關節屈曲約90°，踝關節處於中立位。檢查者用一隻手在外踝上方處從外側握住小腿（A），用另一隻手在跟骨內下方處握住患者足部並使後足外翻。檢查結果出現三角韌帶位置的疼痛以及相對於健側後足外翻程度增加，提示三角韌帶的中間部分可能損傷或者內踝的撕脫性骨折。完整的外翻應力試驗還包括在踝關節完全背伸時重複以上動作。（B）評估三角韌帶後側部分以及在踝關節完全跖屈時評估三角韌帶前側部分。完成這項檢查常需要將患側同健側進行對比。

9. 內翻應力試驗

內翻應力試驗是為了檢查跟腓韌帶的緊張度。患者取坐位，膝關節屈曲約90°。檢查者用一隻手在內踝上方處從內側握住小腿，用另一隻手在跟骨下方處握住患者足部（A）並使後足內翻（B）。當後足達到完全內翻時，會達到一個停止點。如果未出現上述情況則提示中度至重度的跟腓韌帶損傷。過度或者不對稱活動提示慢性跟腓韌帶損傷、鬆弛。該項檢查需要將患側同健側進行對比。如果檢查過程中患者出現疼痛，檢查結果可能並不可靠。

10. 跟骨擠壓試驗

患者取仰卧位，檢查者用雙手從兩側擠壓跟骨。檢查過程中患者出現擠壓性疼痛常提示跟骨應力性骨折。

11. 敏感性試驗

為了評估患者足部的敏感性，檢查者用一根5.07mm長的尼龍線（相當於0.1g的力量）來判斷患者是否存在保護性感覺缺失，這種情況多見於糖尿病患者以及其他同周圍神經病變有關的疾病。