卒中患者的睡眠障礙診治

睡眠呼吸障礙呼吸多導圖可以監測鼻氣流、呼吸動作及毛細血氧飽和度，精確診斷卒中患者的睡眠呼吸障礙。精確性較差但簡單的方法是血氧定量法或鼻氣流測量，可聯合睡眠呼吸障礙問卷進行診斷（例如柏林睡眠品質評估問卷）。治療的主要選擇是持續正壓通氣。在中樞性睡眠呼吸暫停[CSA]與潮式呼吸[CSB]患者中，可考慮氧療、雙向氣道正壓通氣或自適應伺服通氣。中樞性通氣不足患者可能需要機械通氣或氣管造口術。8項隨機研究評估了持續正壓通氣在急性卒中階段（卒中後第一周）的治療效果，大多數研究發現半數以上患者的依從性是可接受的（≥4h/晚）。2項研究（1為急性階段，1為急性後階段）報告受試者使用持續正壓通氣的依從性不佳（0.6-1.4 h/晚）。7項研究以無持續正壓通氣為對照組，1項研究使用持續正壓通氣假手術組，該研究是真正的雙盲試驗。儘管研究（n=484）規模較小，但4/8的研究報告了良好的治療效果，多數是神經功能恢復、睡眠、抑鬱及複發性血管事件的改善。1項研究發現接受治療者的神經功能無明顯改善趨勢，剩餘3項研究報告稱無明顯的預後改變，但治療與日間覺醒、神經功能恢復及血管事件複發減少相關。這些發現與眾多的陰性藥理學卒中研究形成了對比。然而，部分持續正壓通氣研究是可行性研究，其結果不足以證實預後的改變情況。若干研究甚至沒有預設主要終點。更大型的多中心研究（例如持續正壓通氣在TIA/缺血性卒中患者中的有效性研究）正在進行之中，結果也值得期待。在世界範圍內，只有小部分的卒中患者接受持續正壓通氣治療。而近期美國心臟協會頒布的診斷管理指南卻推薦，睡眠呼吸暫停發生率較高的缺血性卒中及TIA患者可進行睡眠檢測，合併睡眠呼吸暫停的缺血性卒中或TIA患者可考慮持續正壓通氣治療，因為新興證據提示了預後的改善（IIb級證據，B類推薦）。1項入選18例缺血性卒中患者（呼吸紊亂指數[AHI]＞5/h）的交叉研究在卒中後14天內隨機對受試者進行體位療法（治療枕）或無體位治療，結果發現體位療法減少了AHI。中值及最小氧飽和度保持不變。對10例缺血性卒中患者（AHI＞15/h，不符合持續正壓通氣標準）的觀察性研究發現，高流速空氣經鼻吹入法（18L/min）能夠使AHI從40.7/h減少至31.0/h，增加慢波睡眠。對15例伴有明顯CSA的缺血性卒中患者的分析發現，自適應伺服通氣可減少EDS。在獲得進一步的研究證據之前，醫生應謹慎應用自適應伺服通氣，因為已有報告顯示伴有睡眠呼吸障礙的收縮性心衰患者應用自適應伺服通氣後死亡率升高。體重減輕應該可以改善睡眠呼吸障礙，但未經過系統性驗證。對患者的管理應該包括對次要併發症（呼吸道感染、疼痛）的預防及治療，並慎用酒精及鎮靜催眠葯，因為這些物質可能會對睡眠呼吸造成不良影響。在伴有睡眠呼吸障礙的卒中患者中，嚴重的運動缺陷（尤其是面部/延髓性麻痹）、認知缺陷、失語症及抑鬱可能是損害持續正壓通氣依從性的因素。嗜睡、睡眠過多或過度嗜睡（EDS）除極其嚴重的病例以外，臨床實踐中經常不會發現患者的嗜睡情況。體動記錄儀能夠檢測卒中患者睡眠/休息需求的改變，但限用於存在嚴重運動缺陷的患者。評估EDS與疲勞的睡眠問卷（例如Epworth嗜睡評估量表與疲勞嚴重度量表）可能低估了自我認知或交流能力受損的卒中患者的睡眠-覺醒障礙。多導睡眠圖、多次睡眠延遲測試及保持覺醒測試可用於經選擇的患者。當腦損傷涉及丘腦皮層網路時，卒中後睡眠-覺醒障礙與睡眠心電圖的相關性受到限制。多導睡眠圖能夠發現非快速眼動或快速眼動睡眠的減少，少數情況下有增加。卒中後嗜睡/EDS的治療是項難題。在旁正中丘腦卒中患者中，20～40 mg溴麥角環肽、200 mg莫達非尼或20～50 mg哌醋甲酯能夠改善睡眠模式（IV級證據）。左旋多巴（100 mg/d）或甲基哌醋甲酯（5-30 mg/d）有利於早期卒中康復，至少與覺醒的改善相關。刺激性抗抑鬱葯或許也可改善嗜睡。治療嗜睡、EDS或疲勞能否改善卒中預後及複發風險仍值得探討。失眠症/睡眠減少臨床上的失眠症經常被忽視。問卷調查及體動記錄儀有助於識別失眠症，但可能低估睡眠-覺醒障礙。多導睡眠圖多用於檢測繼發性失眠（例如與睡眠呼吸障礙或不寧腿綜合征[RLS]/睡眠周期性腿動相關）。卒中後失眠的治療包括將患者置於安靜的睡眠環境、防止患者受到噪音及光線干擾、日間曝光量及體育運動，必要時暫時使用安眠藥，例如唑吡坦這種對認知及肌肉的影響相對較少的藥物。小型研究（n=12）顯示唑吡坦對卒中患者睡眠時間及睡眠質量的效果與勞拉西泮相似，且試驗性研究顯示該葯有利於卒中康復。苯二氮?類藥物可能導致睡眠呼吸障礙及神經心理缺陷的惡化，致使患者再度出現運動缺陷。鎮靜性抗抑鬱葯可能改善卒中後失眠症。對51例卒中患者的研究顯示，60mg/d米安色林可改善失眠症，在無抑鬱患者中有同樣效果（III級證據）。在病例對照研究中，安眠藥可增加卒中風險。匹配了12747例卒中患者與無卒中受試者的研究發現，唑吡坦與缺血性卒中風險之間存在劑量依賴性關係（＞470mg 唑吡坦/y：OR=1.50）。入選38671例患者的隊列研究顯示，每年使用高劑量苯二氮?類藥物（≥4g）或長時間使用苯二氮?類藥物（≥95天）可增加卒中發生率。安眠藥對卒中康復及複發的影響還有待深入研究。RLS/睡眠周期性腿動RLS是一種臨床診斷，而睡眠周期性腿動的診斷則需多導睡眠圖。卒中患者常無法感受到RLS癥狀。卒中相關RLS/睡眠周期性腿動患者可應用多巴胺激動劑（羅匹尼羅0.25～1 mg/d，普拉克索0.125～0.5 mg/d）或加巴噴丁（150～300 mg/d）治療。Lee等人發現多巴胺激動劑幾乎可以緩解所有患者的癥狀。約1/4患者可見自發性改善。應避免使用抗抑鬱葯、神經鬆弛劑、胃復安及鋰，因為這類藥物可能加重RLS/睡眠周期性腿動。治療RLS/睡眠周期性腿動是否影響卒中預後也值得研究快速眼動睡眠行為障礙醫生可根據患者臨床表現懷疑其患有快速眼動期睡眠行為障礙，但診斷仍需視頻多導睡眠圖。睡前氯硝西泮可有效改善快速眼動期睡眠行為障礙。儘管只有IV級證據，但存在快速眼動期睡眠行為障礙的卒中患者可以接受氯硝西泮（0.5～2.0 mg）。酒精、5-羥色胺重吸收抑製劑、興奮劑與丙炔苯丙胺可加重快速眼動期睡眠行為障礙，應避免使用。
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