如何在臨床中K.O＇股骨頭壞死＇？

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股骨頭壞死（ONFH）是指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，隨後發生修復，繼而導致股骨頭結構改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現。

來源：醫脈通臨床指南

哪些人群是股骨頭壞死的常客？

ONFH的高危人群包括：

①髖部創傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關節脫位，髖部嚴重扭傷或有關節內血腫的挫傷；

②長時間大劑量應用糖皮質激素；

③長期大量飲酒；

④高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs；

⑤有減壓艙工作史。

股骨頭壞死如何分期？

按臨床表現將ONFH分為（表1）：

①臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征；

②早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內旋出現髖部疼痛，關節活動無明顯障礙；

③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內旋受限，強力內旋疼痛加重；

④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）：中重度疼痛，跛行明顯，關節屈曲內旋及外展均中度受限；

⑤骨關節炎期（晚期，Ⅴ期）：重度疼痛，跛行加重，關節活動明顯受限（屈曲、內收、內旋），關節畸形（屈曲外旋、內收）。

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股骨頭壞死如何分型？

依據壞死灶佔據的股骨頭部位分型，我國共識採用中日友好醫院（CJFH）分型（圖1），分為：

M型（內側型）——壞死灶佔據內側柱；

C型（中央型）——壞死灶佔據中央柱；

L1 型（次外側型）——壞死灶佔據外、中及內側柱，但外側柱部分存留；

L2 型（極外側型）——壞死灶佔據外側柱，中央、內側柱存留；

L3 型（全股骨頭型）——壞死灶佔據全股骨頭。

如何在千萬疾病中揪出股骨頭壞死？

診斷標準符合下述檢查之一即可診斷：

1）X線片：壞死灶被硬化帶包繞，節段性塌陷，新月征，股骨頭塌陷但關節間隙維持。

2）MRI：T1WI，帶狀低信號；T2WI，雙線征；T2WI 抑脂，壞死灶周緣高信號帶；T2WI 抑脂，股骨頭、頸除病灶區外骨髓水腫，且T1WI 為帶狀低信號。

3）CT：輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。

股骨頭壞死如何鑒別診斷？

ONFH一般不難診斷，需與下述疾病相鑒別：

1）MRI示股骨頭、頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病；

2）暫時性骨質疏鬆症；

3）骨軟骨病變（軟骨下不全骨折、股骨頭內腫瘤）；

4）原發於軟骨的髖部疾病（中青年特發性骨關節炎、髖關節發育不良繼發性骨關節炎、強直性脊柱炎、類風濕關節炎）；

5）髖部滑膜病變（色素沉著絨毛結節性滑膜炎、滑膜骨軟骨瘤病）

K.O股骨頭壞死，臨床腫么辦？

1、藥物治療：

對早期ONFH可選用抗凝、促纖溶、擴張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽製劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。

2、保髖手術治療保髖手術治療

髓芯減壓或聯合自體骨髓單個核細胞植入：目前仍在試驗階段，採用需謹慎；

病灶清除，帶或不帶血運的骨移植：病灶清除的入路包括經股骨大轉子下，前路經股骨頭、頸交界處開窗及經股骨頭軟骨瓣；

截骨術：有經股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術，經股骨轉子下內翻截骨術等。選用鉭棒宜慎重，不建議經血管單純介入治療。

3、人工關節置換術

相當一部分ONFH患者最終要接受人工關節置換術，一般有4 種：

①表面置換術：適應證有限，不適合壞死體積較大者，金對金承重面的併發症使應用量下降。

②股骨頭置換術：由於不能預測術後是否發生疼痛和髖臼磨損，從而適應證有限。

③短柄股骨假體的全髖關節置換術：正在發展中。

④全髖關節置換術：是最經典與款成熟的，效果肯定持久的人工關節手術，適用於絕大多數Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。

不同分期與分型的股骨頭壞死有何治療原則？

①Ⅰ、Ⅱ期，M型：行隨訪，觀察或安慰性治療。

②Ⅰ、Ⅱ期，C型：行體外衝擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。

③Ⅰ、Ⅱ期，L1 型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨術，藥物治療；＜35 歲者可選擇內翻截骨術。

④Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3 型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨術；＜35 歲的L2 型可選擇經股骨轉子旋轉截骨。

⑤Ⅲ期：＜50 歲者以保髖為主，方法同④；＞50 歲者因疼痛重、關節功能差，可選擇人工關節置換術。

⑥Ⅳa、Ⅳb 期：＜40 歲者嘗試保髖；＞40 歲者因疼痛重、關節功能差，可選擇人工關節置換術。

⑦Ⅳc、Ⅴ期：因疼痛重、關節功能差，可選擇人工關節置換術。

內容系指南君根據《股骨頭壞死臨床診療規範》整理的學習筆記，文章來源於2015年第8期中華骨與關節外科雜誌.

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