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《傷寒論》的理論在腎病臨床中的運用

作者/肖相如⊙編輯/張亞娟

導讀:肖相如老師出生於中醫世家,是中國中醫研究院第一位腎病學博士,我國中醫腎病學科創始人時振聲教授的首位博士,全國重點腎病專科學術帶頭人,中華中醫藥學會腎病分會常委,獲「白求恩式的好醫生」稱號。這篇文章是肖相如老師從六經病證對《傷寒論》中津液輸布異常的病理變化及其治療原則進行的探討,相信大家讀了也一定會有收穫的!

《傷寒論》的理論在腎病臨床中的運用

柯琴謂:「六經鈐百病」,「仲景之六經為百病立法,不專為傷寒一科。傷寒雜病,治無二理,咸歸六經節制」。柯琴的論斷得到古今醫家的贊同,也得到臨床實踐的驗證,同樣適用於腎病的臨床。

(一)腎病與外感的關係

《素問·至真要大論》曰:「夫百病之生也,皆生於風、寒、暑、濕、燥、火,以之化之變也。」中醫根據病因可將疾病分為外感熱病和內傷雜病兩大類。但是,外感熱病和內傷雜病並不是截然分開的,外感病常常有內傷的基礎,雜病常常因外感而複發或加重,所以,《內經》認為百病皆與風、寒、暑、濕、燥、火有關,即與外感有關。

百病,包括傷寒、雜病,當然也包括腎病。證之臨床,腎病多因外感引起,或因外感複發或加重。如急性腎炎和IgA腎病多因外感而發病,慢性腎炎或腎病綜合征等常因外感而複發或加重,慢性腎衰常因外感而致腎功能損害加重,甚至可使腎功能急劇惡化而致命。

《素問·陰陽應象大論》曰:「邪風之至,疾如風雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也。」這條經文強調了解除表邪在治療中的首要地位,如果不及時準確地解表,疾病就會向里傳變,進而不斷加重,治療的難度就會不斷加大,治療效果就會不斷下降。

《傷寒論》將這一原則用於臨床實踐,強調在傷寒過程中應先解表,及時準確地解表可使疾病在太陽病階段得到控制,提高療效,降低費用,減少併發症。解表不及時、不準確,是導致疾病向里發展,形成變證,甚至死亡的直接原因。《傷寒論》第106條謂:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。」

這條原文的意思是,熱結膀胱原於太陽病不解,即表證沒有及時解除,如果表證及時解除了,就不會有熱結膀胱的後果了,這是一層意思;即使是已經熱結膀胱,如果還有表證未解的,也要先解其表,這是又一層意思,強調的就是「善治者治皮毛」。腎病的過程中,解表也是第一要義,有效的解除表邪,可以預防腎病的發生,防止腎病的發展和加重,不可等閑視之。

(二)腎病的動態變化規律

疾病的變化是絕對的,只不過不同疾病有不同的變化規律,比如,外感病的變化很快,內傷雜病的變化較慢。疾病的變化也是有規律的,傷寒的變化以六經傳變為主,溫病的變化則以衛氣營血和三焦的傳變為主,雜病的變化則循五行相剋規律,即《金匱要略》所謂的「見肝之病,知肝傳脾」的規律。

腎病的變化也遵循六經傳變規律,如急性腎炎的初期就是太陽病;在慢性腎病的過程中,有機會用豬苓湯、白虎湯、承氣湯,就是陽明病;腎病過程,中用小柴胡湯的機會比比皆是,就是少陽病;腎病過程中,當然有用理中湯的機會,那就是太陰病;有用真武湯、黃連阿膠湯的機會,那就是少陰病;有用四逆散、吳茱萸湯的機會,那就是厥陰病。

腎病的變化也是複雜的,有遵循六經傳變規律的機會,也有遵循衛氣營血和三焦辨證的機會。腎病過程中的血尿,當然屬於血分證;病在心肺者,可按上焦辨治;病在脾胃,可按中焦辨治;病在肝腎,可按下焦辨治。

腎病也有自身特殊的變化規律,如我們研究發現,慢性腎功能衰竭有整體代償的規律,在這個過程中,其變化是以各個臟腑與人體氣化功能關係的密切程度為依據的,主要病變以腎為中心,依次會影響脾、肺、肝、心,這是各種腎病的特殊變化規律。

三、《傷寒論》中津液輸布異常的病理變化及其治療原則

津液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。津液的輸布是指其運行和分布。《傷寒論》中津液病變可分為三類,即津液不足、津液停蓄和津液輸布異常。三者常常同時並存,相互影響,難以截然分開。

如津液不足常可影響其輸布,津液停蓄又多緣於輸布異常,而津液停蓄之後,又因水停氣阻,使津液的輸布更加混亂,津液輸布異常多可成為津液不足和停蓄的原因。但從病機的角度而言,津液輸布異常尤為重要,故本文將對六經病中的津液輸布異常及其調治進行探討。

(一)太陽病

太陽包括足太陽膀胱、手太陽小腸兩經兩腑,與少陰互為表裡。太陽主表,統攝營衛。在臟腑之中,肺為華蓋,外合皮毛,亦有主表的功能,所以,太陽的生理病理與肺關係密切。膀胱為州都之官,主藏津液,化氣行水;小腸受盛化物,分清泌濁;肺主宣發肅降,通調水道,為水之上源,皆有調節津液輸布的作用。所以,太陽為病,在外邪侵襲,營衛不和的同時,勢必影響津液的輸布。

1、病理變化

(1)經證

外邪侵襲,太陽肌表受邪,致營衛不和。若寒邪較重,或其人腠理緻密,則多呈衛陽鬱閉,毛竅閉塞,肺氣不宣,津液不得外達玄府而為汗,故其發熱惡寒必與「無汗」並見,此即太陽傷寒證。若寒邪較輕,或其人腠理疏鬆,則多呈衛外不固,營陰不得內守之象,故其發熱惡風必與「自汗」並見,此即太陽中風證。

若邪客經輸,致經氣不利,津液不得上升,經脈失其濡養,可在上述兩證的基礎上兼見「項背強几几」,此即葛根湯證和桂枝加葛根湯證。

在麻黃、桂枝類證之中,影響津液輸布者比比皆是,如麻桂各半湯證之「身必癢」,「以其不得小汗出」(第23條),即外邪未盡,陽氣鬱遏,津液不得暢達玄府而為汗;第48條之煩躁不知痛處,莫可名狀者,責在「陽氣怫鬱不得越,當汗不汗」,津液郁滯之理與第23條相似。

以上是體表之津液輸布異常為主者。又如,小青龍湯證之「心下有水氣」,由於津液輸布異常,積而為飲,停於心下而成;葛根湯證之「下利」和葛根加半夏湯證之「嘔」,則是外邪內迫,玄府閉塞,津液不得外達,反郁而干犯胃腸,令升降失常所致。凡此種種,已由體表之病證涉及於內,病情較深一層。

(2)腑證

若太陽在表之邪不解,循經入腑,影響膀胱氣化,可致津液輸布異常;或小腸之分清泌濁的功能亦受影響。如第71條「若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之」,結合五苓散所主諸條,尚有「渴欲飲水,水入則吐」(第74條),少腹「里急」(第127條),「心下痞」(第156條)等,其主要病機在於膀胱氣化不利,津液輸布異常,水蓄膀胱。

我的導師梅國強教授根據臨床實踐認為,五苓散所主之消渴可分為兩證,第71條後半段消渴見小便不利,乃膀胱氣化不利致水飲停蓄,故用五苓散,旨在化氣行水,使尿通而渴止;又據第72條之「發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之」,而無小便不利,當屬消渴證之一,而非水停之病,症見煩渴不止而小便頻多,究其病機,乃由津液運行乖違,膀胱氣化不利,津液失藏所致。《素問·靈蘭秘典論》云:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。」

可見,膀胱氣化功能正常與否,有「氣化則能出」和「津液藏焉」兩義。前者氣化不利則為第71條證,後者津液不藏則為第72條證,故用五苓散通陽化氣,重建膀胱功能,令當出者能出,應藏者得藏,則二者皆可痊癒。此外,第159條之下利久治不愈而當用分利法者,必為小便不利而水走腸間;第386條霍亂吐利之熱多欲飲水主以五苓散者,乃津液不得從膀胱氣化而出,浸漬腸胃,故吐利必與小便不利並見。

2、治療大法

經證,解表祛邪以調津。太陽傷寒為寒邪外束,衛陽鬱閉,阻滯津液之外達,用麻黃湯解表散寒,汗去腠開,「微似汗」出,即散寒以調津;太陽中風乃寒邪較輕,腠理疏鬆,衛不固外,津不內守,用桂枝湯解肌祛風,得營衛和,津布如常,則可遍身微似汗出而愈。《素問·臟氣法時論》之「開腠理,致津液,通氣也」即謂此。

腑證,通陽化氣以調津。五苓散中茯苓與桂枝配伍,通陽以化膀胱之氣,服之則氣化得行,津液輸布復常,小便不利或頻多皆可痊癒。故五苓散方後注為「多飲暖水,汗出愈」。

(二)陽明病

陽明指足陽明胃和手陽明大腸兩經兩腑,脾與胃以膜相連互為表裡。從「飲入於胃,游溢津氣,上輸於脾,脾氣散津,上歸於肺」的機制來看,不難理解,陽明既是化生津液的源泉,又是津液得以正常輸布的重要環節。故《靈樞·經脈》謂「陽明主津液所生病」。

1、病理變化

陽明病以燥熱亢盛為主因,燥熱亢盛可致津液損傷和津液輸布異常兩種病理變化,且能互相影響。

(1)經證

燥熱充斥全身,尚未與胃中糟粕相結者,為陽明經證,以白虎湯證為代表。胃為津液之腑,邪熱在胃既可灼傷津液,又可迫津妄行而致津液輸布異常,故高熱、脈滑或洪大與大汗出、口燥渴並見,其中,大汗出為熱盛迫津妄行的病機,口燥渴既有熱盛傷津的病機,又有津液輸布異常的病機。

(2)腑證

若熱聚於胃,與糟粕互結者為陽明腑證,以三承氣湯證為代表。症見潮熱譫語、腹滿痛、大便難、濈然汗出等。其燥熱亢盛灼傷津液的病機與證候顯而易見,勿須贅述。而第208條有「手足濈然汗出者,此大便已硬也」,第250條有「小便數,大便因硬」,第321條有「自利清水」等,則是燥熱內阻,津液輸布異常的表現。

熱迫津液旁達四肢則為手足汗出,熱迫津液偏走膀胱則為小便數,熱迫津液從腸而下,則形成結自結,利自利之熱結旁流證。

2、治療大法

經證,以辛寒清氣為法,方用白虎湯,清熱以復津液,故服白虎湯後,可得「有汗者熱清汗止,無汗者汗出熱退」之效。若津傷重而煩渴甚者,用白虎加人蔘湯以益氣生津。

腑證,以苦寒攻下為主,方以承氣湯,蕩滌熱結而調津液,腑氣通而燥熱去,津液得以正常運行,則便秘、下利、汗出、小便數等皆可痊癒。

(三)少陽病

少陽指足少陽膽和手少陽三焦兩經兩腑。膽附於肝,內藏精汁而主疏泄。三焦主決瀆而通調水道,又為水火氣機運行的通路。少陽為一身之樞機,並有轉輸氣液和通調水道的功能。《靈樞·本輸》有「膽化水谷而行津液」,《素問·靈蘭秘典論》有「三焦者,決瀆之官,水道出焉」,《難經三十一難》亦謂三焦為「水谷之通道,氣之所終始」,均說明少陽在人體津液輸布過程中的重要地位。

1、病理變化

病及少陽,常常導致樞機不利,膽火上炎,三焦決瀆失司而津液輸布異常。少陽病提綱證有「咽干」(第263條),小柴胡湯證有「或渴」(第96條),從皆用小柴胡湯主治分析,其病機顯系邪客少陽,樞機不利,膽火上炎,然據第230條「上焦得通,津液得下,胃氣因和」,亦知三焦轉輸失職,津液難以上承。第147條「傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者」,說明津液輸布異常之機理更加複雜。

傷寒汗下雜投,邪不外解,而反入客少陽,樞機不利,故見往來寒熱,心煩等候;三焦決瀆失司,氣液輸轉不暢,飲停胸脅則胸脅滿微結;津液不得下輸膀胱則小便不利;津不上承則口渴;但頭汗出則是津液輸布不周的典型表現。

第230條之「陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者」,亦是少陽病津液輸布異常之徵。邪結少陽,樞機不利,故脅下硬滿;三焦阻隔,津液運行不暢,痰飲犯胃,則嘔而苔白,津液不得下潤腸道,則不大便。故柯琴概之謂「上焦無開發之機……中焦廢轉運之樞……下焦失決瀆之任也」,深得其要。此外,第96條之「或心下悸,小便不利」,第148條之「陽微結」等,俱與三焦不能通調有關。

2、治療大法

和解少陽,疏利樞機以輸轉津液。小柴胡湯中柴胡與黃苓為伍,和解少陽,使樞機無所阻礙;人蔘、甘草、生薑、大棗相配,助中焦之運轉而斡旋其中;半夏降逆氣,以合升補之品,而可升可降,有內有外,則諸症皆因身濈然汗出而解。

張令韶謂:「與小柴胡湯和調三焦之氣。上焦得通而白苔去,津液得下而大便利,胃氣因和而嘔止。三焦通暢,氣機旋轉,身濈然汗出而解也。」第147條因飲停較重,用柴胡桂枝幹薑湯兼化水飲,是主法未變,而兼溫化之法。

(四)太陰病

太陰統言足太陰脾和手太陰肺兩經兩臟。脾主運化,升清,代胃行津液;肺司宣降,肺氣宣發則上焦如霧,肺氣肅降則能通調水道。所以,太陰為病可影響津液之輸布,乃必然之理。

1、病理變化

太陰病提綱證有「腹滿而吐,自利益甚」等,顯然是脾陽虛弱,運化不及,不得散精,津反為濕,寒濕之邪上涌下迫,借腸胃而為出路。第277條有「自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也」,其自利之機與提綱證理無二至;不渴言其津液未傷,亦說明脾虛尚未影響津液之上承。

理中丸方後注有「悸者,加茯苓二兩;渴欲得水者,加白朮足前成四兩半」,悸,乃脾虛不能輸津於肺,肺氣不能通調水道,飲停於中,甚而凌心所致;渴欲得水,乃脾虛太甚,飲停於中,津液不上承之故。此渴,與第277條之不渴形似相反,實則病深一層。

此外,《金匱要略》所述肺痿病,可視為肺病致津液輸布異常之典型證。第1條云:「寸口脈數,其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病。」將咳吐濁唾涎沫作為肺痿病之主證。

第5條又云:「肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也,此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草乾薑湯以溫之。」此種病情更為複雜,肺氣痿弱不振,不得行治節之令,津液不能布散全身,水泛高源,故咳吐濁唾涎沫;氣不化水,不能制約膀胱,故遺尿,小便數。

2、治療大法

太陰病之津液輸布異常由於中焦虛寒,脾失健運所致,所以太陰調津當不忘溫中。即通過溫補中陽,健運脾氣,恢復其轉輸津液的功能,故溫復中陽以調津液,理中湯(丸)正合其治,並列加減法於後。

「吐多者,去白朮,加生薑三兩」,以化飲降逆而止嘔;「下多者,還用術」,以健脾運濕而升津止利;「悸者,加茯苓二兩」,以淡滲分利,使水從小便而去,不致凌心而為悸;「渴欲得水者,加白朮足前成四兩半」,以加強健脾運濕之功,使津液升騰上達而渴止。

又如,「大病差後,喜唾,久不了了」(第396條),為脾陽不振,津液不布而留於膈上者,亦可溫之以理中丸。若肺痿吐涎沫者用甘草乾薑湯,仍以溫中為法,是為培土生金。中宮強健,則攝津有權,肺氣振復,則治節之令行。水道通調,津液輸布復常,則吐涎沫等症自除。可見,甘草乾薑湯甘溫守中,培土生金,乃理中之另一方法。

(五)少陰病

少陰者,心與腎也。一為君主之官,主血脈而為君火;一為先天之本,水火之宅,真陰真陽寄寓其中。其水火二氣互相蒸騰,則水升火降,上清下溫而津液運行不息。若病至少陰,損傷心腎,在陽氣虛衰,陰血不足的同時,常見嚴重的津液輸布紊亂。

1、病理變化

若少陰寒化,真陽衰微,則陽氣失卻溫化之職,既不能固攝津液,復不能推動津液之正常運行,故少陰陽衰之證除脈微細,但欲寐,畏寒倦卧,四肢厥逆等表現外,多伴見嘔吐下利,小便清長,甚或汗出等津液輸布紊亂之象。

如第282條有「少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也,虛故飲水自救;若小便利色白者,少陰病形悉俱,小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也」,第283條有「病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛而復吐利」,第300條有「汗出不煩自欲吐,自利」等等,皆是真陽衰微,津液無陽氣之固攝,輸布紊亂,不循常道所致。

又如,第316條之真武湯證有「腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛」等,則是腎陽虛衰,氣化不行,津停為水,泛濫全身所致。

若少陰熱化,灼傷真陰,亦可影響腎臟主水的功能而致津液輸布異常。如第319條「少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠,豬苓湯主之」,此為少陰熱化傷陰之證。

因熱邪亦可阻滯其氣化功能,故仍以小便不利為主證。因其小便不利,知津停為水,不能為人身所用,反為其害。真陰為熱邪所耗,復因水停津少,不能制其亢陽,則水熱互結更為顯著。其注於腸則利,逆於肺則咳,漬於胃則嘔,津不上承則渴,腎水不能上奉於心,則心煩不眠。

若少陰熱化太過,邪歸陽明,燥化成實者,便是急下之證,如第321條「少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之,宜大承氣湯」,此與陽明急下雖來路不同,然腑實已成,津傷而又不能正常輸布是其所同。

2、治療大法

少陰陽衰者,應視其輕重緩急,分別選用溫陽化氣和回陽救逆之法,救少陰之火而調津液。前者可用真武湯化氣行水,則津液可隨陽氣恢復而輸布如常,故服後腹痛、四肢沉重疼痛、自下利及咳、嘔、小便不利、或利等症可除。後者如四逆湯類,服之陽回厥止,則固攝有權,蒸化有力,氣化水行,津液得以正常輸布,故吐利、汗出、小便頻數等症可愈。

第324條「少陰病……若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯」,便明確指出了四逆湯調津液,治水飲的功能。若少陰陰虛熱化,水熱互結致津液輸布異常者,又當育陰清熱,利水調津,方如豬苓湯。方中阿膠養陰,滑石清熱利水而不傷陰,茯苓、豬苓、澤瀉淡滲分利,因而熱清陰復,氣化水行,諸症得瘥。

(六)厥陰病

厥陰者,肝與心包之謂。肝主疏泄,性喜條達,與膽互為表裡,調節一身之氣機,故津液的正常輸布有賴於氣機的調暢;心包為心之宮城,代心用事,與三焦為表裡,心包之火以三焦為通路,可達於下焦,使腎水溫暖以涵養肝木,如是則上焦清和,下焦溫暖,氣機調暢,津液輸布,而人體健康。

若病入厥陰,破壞其生理平衡,致氣機郁滯,陰陽氣不相順接,雖變證百出,各有重點,然其影響津液之輸布者亦復不少。

1、病理變化

厥陰病提綱證有「厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止」(第326條)。厥陰與少陽互為表裡,共主疏泄,上接心火,下承腎水,具有交通上下水火之能。若邪入厥陰,功能受損,不能交通上下,則心包之火上炎而為上熱,火不下達,則不能溫暖腎水以涵養肝木而為下寒,即成上熱下寒之候。此證寒熱相干,陰陽不調較為顯露。

然則水火者,陰陽之兆,陰陽既不協調,水火運行亦反常態。如消渴、心中疼熱等,除因上熱灼津外,還與下焦寒冷,津液不化,不得升騰上達有關。再看第358條之乾薑黃芩黃連人蔘湯證:「傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐者」,其病因是寒熱格拒,上熱則胃氣不降而吐逆,下寒則脾氣不升,津液不布,水趨腸道而成下利。

又如,第377條「乾嘔、吐涎沫、頭痛者,吳茱萸湯主之」,是寒客肝經,肝氣不舒,夾寒邪犯胃,胃不得游溢精氣,上輸於脾,寒飲聚胃,胃失和降,則乾嘔、吐涎沫;循經上犯巔頂,則為頭痛。

還有第318條之「少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之」,本條雖曰少陰病,實與少陰無涉。乃肝氣鬱結,氣機不利,陽氣鬱閉不達,津液輸布異常所致。氣鬱而致水道不利,津停為水,凌心則悸;射肺則咳;阻礙膀胱氣化則小便不利;注於腸道,加之肝木乘脾,故泄利下重。

2、治療大法

厥陰病之證候表現雖然複雜紛繁,但究其病機,不外「陰陽氣不相順接」,所以,厥陰病津液輸布異常之機盡寓其中,論其治療,則應交通陰陽之氣,以恢復津液的正常輸布。

若寒熱錯雜而致津液輸布異常者,則清溫並用,和調陰陽,得陰陽貫通,氣機調暢,津液輸布自可恢復正常,如烏梅丸、乾薑黃芩黃連人蔘湯等方可隨證選用;若厥陰寒證而致津停為飲為濁,上犯清空者,則應溫陽祛寒,暖肝降濁,則陰陽之氣自然貫通,方用吳茱萸湯;若厥陰熱利,是熱損脈絡,腐敗氣血,氣血津液雜下而呈便膿血之證,故當清熱涼肝,堅陰止利,熱清利止,津液必能輸布如常,白頭翁湯是其代表方;又有厥陰氣鬱者,因氣鬱而致陰陽阻隔,津液輸布異常,則應疏暢肝氣,通達陰陽而調津,方如四逆散。

總之,治療厥陰病應交通陰陽,糾正其偏,以平為期。

以上從六經病證對《傷寒論》中津液輸布異常的病理變化及其治療原則進行了探討,以期引起學術界的重視。


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