醫學漫談：上工治未病

中國古老的觀念中就有預防生病的想法，例如《周易》有云：「水在火上，既濟。君子以思患而豫防之。」意思是說在承平之時應該想到並且要預防將來有病的時候。《國語》中也提到人都會得疾病，好的醫師可以早將疾病去除，並且警告說，人民的宿怨對宗族不好，它也可以被認為是國家的疾患，要審慎的面對，且要及早預防除去。　　中國早期修道人與中醫師的重要參考書籍《黃帝內經》有云：「道者，聖人行之，愚者佩之。從陰陽則生，逆之則死。從之則治，逆之則亂。反順為逆，是謂『內格』。是故聖人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄兵，不亦晚乎？」（《素問·四氣調神大論》）。是說好醫生都是修道的，修道的人都是順從陰陽而不反陰陽的規律行事，就如同治國明君不逆反天的陰陽道理，他們都有一樣的特性，因此好的醫生在病人尚未生病之前就已經治好了病，好的治國者於未亂之時就已經把亂平復了。　　對於預防疾病，唐朝孫思邈說過：「存不忘亡，安不忘危，大聖之至教。求民之瘼，恤民之隱，賢人之用心。」預防疾病之發生，也就是中醫學上所云「上工治未病」的理想，有無可能實現？　　理論上可能，但是實質上很難。如何可以達到「上工治未病」？看看古代醫生的「知未病」、「治未病」的能耐，也許可以作為以後醫師的參照。　　人們難以相信自己看不到的疾病　　《史記·扁鵲倉公傳》記載了扁鵲見齊桓侯的故事。　　扁鵲……齊桓侯客之。入朝見，曰：「君有疾在腠理，不治將深。」……桓侯不應。扁鵲出，桓侯不悅。後五日，扁鵲復見，望見桓侯而退走……使人問其故。扁鵲曰：「疾之居腠理也，湯熨之所及也；在血脈，針石之所及也；其在腸胃，酒醪之所及也；其在骨髓，雖司命無奈之何。今在骨髓，臣是以無請也。」後五日，桓侯體病，使人召扁鵲，扁鵲已逃去。桓侯遂死。（《史記·扁鵲倉公傳》）　　《黃帝三部針灸甲乙經》中記載了一個東漢名醫張仲景預見疾病的故事。　　仲景見侍中王仲宣時年二十餘。謂曰：「君有病，四十當眉落，眉落半年而死。」令含服「五石湯」可免。仲宣嫌其言忤，受湯勿服。居三日，仲景見仲宣謂曰：「服湯否？」仲宣曰：「已服。」仲景曰：「色候固非服湯之診，君何輕命也！」仲宣猶不信。後二十年果眉落，後一百八十七日而死，終如其言。（《黃帝三部針灸甲乙經·序》）　　薩斯病（SARS）肆虐極為嚴重，二零零三年三月至六月達到顛峰期，中國大陸、香港、新加坡、台灣、加拿大的多倫多當時都籠罩在發病的危險疫區，實際上，在《黃帝內經》早就有關於「金疫」的說法，「金疫」就是肺的流行病，而且發生「金疫」之前三年（庚辰年，乙庚失守）已有狀況發生；之後又有大風沙遮蔽視線（原野昏霧，白埃四起）的先兆的發生，都是匪夷所思的。不但如此，還有，如果早一點發生的話，壬午年（二零零二年）就見到端倪，而稍慢就於癸未年（二零零三年）發生。　　要治未病就要知道病和疾病的進程　　中醫用「望、聞、問、切」的「四診」之法診病，用「八綱」的方式判斷出病的「陰陽、表裡、虛實、寒熱」。而「四診」之上者望診，次之者聞診，再次之者問診與切脈之診。所以《難經·六十一難》有這種的說法：望而知之謂之神、聞而知之謂之聖、問而知之謂之工、切而知之謂之巧……望而知之者，望見其五色，以知其病；聞而知之者，聞其五音，以別其病；問而知之者，問其所欲五味，以知其病所起所在也；切脈而知之者，診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何臟腑也。　　中國古代科學建基於陰陽五行學說，認為所有物質與精神的東西都與此學說有關。所以唐朝孫思邈的《備急千金要方》的《大醫習業》篇云：「凡欲為大醫，必須諳素問……等諸部經方。又須妙解陰陽祿命、諸家相法，及灼龜五兆，周易六壬，並須精熟如此，乃得為大醫。若不爾者，如無目夜遊，動致顛殞，次須熟讀此方，尋思妙理，留意鑽研，始可與言於醫道者矣。」要想做個好的醫生，就必須學習古時候的經方，也需要知道命理、卜筮等術，能別具慧眼，才能當個好醫生。　　《黃帝內經》也記載了「五運六氣」的審病治病方法，以五行金、木、水、火、土，又稱之為「五運」，配合天氣、氣象的「風、火、熱、濕、燥、寒」六氣在一年四季的變化，而能審斷這一年可能會有什麼疾病發生。前面所舉的預見癸未年發生「金疫」，便是運用「五運六氣」計算而得。如果能預先知道疾病的發生，就可以對人民發出警訊，避免遭受六氣之風寒濕熱等侵襲，「夫上古聖人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時」。再加上人民的精神與物質生活，都能配合著以簡樸的方式進行，就不容易生病了，「恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？」　　治病與治未病的方法　　「八綱」的辯證已經瞭然，治病就有所本；中醫學的治療方法非常多元，最簡單易懂的方法就是「正治」之法；所謂「正治」和另一種叫「從治」的觀念，是依據《素問·至真要大論》里「逆者正治，從者反治」治療的指導方法而來，「寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者軟之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之」這種「正治」之法，是採用與病情相反之藥物治療；而「以熱治熱，以寒治寒」之「反治」或又叫「從治」的方法，就是針對病情，採用與病情相同的藥物，行「從順病氣而治之」的方法。了解病情的八綱後，就可以制訂治病的正治之方了，中醫有這八種「汗、吐、下、和、溫、清、消、補」治療的方法，都是根據不同的辯證「八綱」而擬定的。　　「正治」也就是用正常的方法治病，而「反治」就是依據特殊病情的反常的方法治病。另外，還有根據陰陽、五行的生克制化的方法來治病的。　　治未病亦是一樣，是類似的「寒者熱之，熱者寒之，……」與陰陽、五行生剋制化的治病方式，如此而已。　　諸家對於治未病之看法有不同　　大部分中醫學者都認為「上工治未病，中工治已病」的意義所在是預防重於治療。可每家學說都有些許不同，也許因為醫生的醫術與醫學素養層次不同，而有不同層次的理解吧。　　《難經》與《金匱要略》都說，治病的時候，好的醫生會知道病情要傳到其他的臟腑經絡了，就先把那個可能患病的經絡臟腑治好，於是病情就不會相傳到其他經絡臟腑，這著實可以達到一些預防疾病的目的。　　「所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也。」（《難經·第七十七難》）　　「夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾王不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。」（《金匱·臟腑經絡先後病脈證第一》）　　中醫認為人體是一個小宇宙，宇宙中有什麼，人體也就有什麼。天有風、火、濕、燥、寒五氣；地有金、木、水、火、土五行，地上生產的萬物包括藥物，也都有與五行相對應的酸、苦、甘、辛、咸五味，和寒、熱、溫、涼、平的五性；人的五志（怒、喜、思、憂、恐）和五臟（肝、心、脾、肺、腎）都是遙相對應的。於是，用藥物治療病的時候，首先就考慮到利用五味與五臟生克或相同、相異的關係。　　「夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之葯調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。」「肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：『虛虛實實，補不足，損有餘』，是其義也。」（《金匱·臟腑經絡先後病脈證第一》）　　針灸的穴道每一個經絡都有井、滎、俞、經、合五個俞穴，與五行有關，在用針灸的治療法時，也會考慮到穴道的五行生剋屬性與病情的相應關係。如此可以把人體各經絡與臟腑的能量變化與天地相應，病就容易痊癒了。同樣的方法也可以用於預防病情上，例如「春取絡脈分肉、夏取盛經分腠、秋取經俞、冬取井滎」的預防方法。舉冬取井滎為例：　　帝曰：冬取井滎，何也？岐伯曰：冬者水始治，腎方閉，陽氣衰少，陰氣堅盛，巨陽伏沉，陽脈乃去，故取井以下，陰逆取滎以實陽氣，故曰「冬取井滎，春不鼽衄」此之謂也。（《素問·水熱穴論》）　　預知了未來的病情，應當有妥善的治療之方。服用藥物治病或先行給葯改善體能與體質固然好，但是沒病的為了以後不生病的話，也可以服餌養生。　　許多醫藥典籍中都記載有所謂的「服食法」，就是為了保養人的身體，使之不生病，例如「服地黃方」、「黃精膏方」、「服松脂方」……等多樣化的服食方法。在中醫藥的歷史上，有用於各臟腑補養的方劑、天然食物的處方等的製作。例如補脾的「歸脾湯」、「四君子湯」，補心的「天王補心湯」，補腎的「六味地黃丸」，雙補脾腎的「還少丹」，氣血雙補的「八珍湯」、「十全大補湯」……等藥方，以及前面提到的張仲景為王仲宣處方的「五石湯」，和《黃帝內經·素問》里提到的「湯液醪醴」，都無非是為了補養先天之本的腎，或補養後天之本的脾，或養肝與瀉肝之火熱，或補心氣之虛的，都是期望五臟六腑的功能協調，使得抗病的能力增強，而免於以後的病情發生。許多方劑學書籍裡面也記載有不用藥物治病的方法，例如清朝汪昂《醫方集解》有《勿葯元詮》篇，就告訴後人，可以用各種按摩或呼吸調息的方法或修養性情的方式，讓人可以免於疾患。　　《黃帝內經》認為治病與病情的發展有相當大的關係，而且認為氣的逆順與脈的虛實，陰陽五行都與治療有一定的相關性，掌握了這種治病的方法，就有可能開出治療之方。開出好的治療之方與打仗有類似的關係，在病勢昌盛、嚴重的時候不要衝逆著與之相抗衡，而等病勢較衰退之時再治，就像打仗的時候不要在其鋒頭上抗爭，才會比較有效果：　　氣之逆順者，所以應天地陰陽四時五行也。脈之盛衰者，所以候血氣之虛實有餘不足也。刺之大約者，必明知病之可刺，與其未可刺，與其已不可剌也。　　《兵法》曰，無迎逢逢之氣，無擊堂堂之陳。刺法曰，無刺隱隱之熱，無刺漉漉之汗，無刺渾渾之脈，無刺病與脈相逆者。　　上工，刺其未病者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。下工，刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。故曰，方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。故曰，上工治未病，不治已病，此之謂也。（《靈樞·逆順第五十五》）　　好的醫生治病，是能夠在病情還沒有發展到某種狀況時，就已經能掌握病情，而且進行早期治療。例如《素問·刺熱篇》的「肝熱病者，左頰先赤……病雖未發，見赤色者刺之，名曰『治未病』。」是預防病情的發作；而《素問·陰陽應像大論》的「善治者治皮毛」，《素問·八正神明論》的「上工救其萌芽」都是希冀在病情才要發生之前，就已經看出病的後續發展而治好了。可如果一位醫生能在病情未發之前的更早期就讓人們能注意養生，而使病情根本沒有機會發生，那是更高瞻遠矚的醫生才做得到的。　　《黃帝內經》認為，道德水準的低下是生病的原因。當道德稍衰敗後，人就開始生病了，而黃帝之時的人們已經不知道多麼糟了，以致於要用毒藥與針灸治病了。「湯液醪醴……中古之世，道德稍衰，邪氣時至，服之萬全。……當今之世，必齊毒藥攻其中，鑱石針艾治其外也。」（《素問·湯液醪醴論篇第十四》）不但如此，《黃帝內經》以為，「針石」，也就是治病的方法，不是個普通的事情，它其實跟修道的理有關，一定要精神意志都在道上，病才有可能治好，「針石，道也。精神不進，志意不治，故病不可愈。」（《素問·湯液醪醴論篇第十四》），而《素問·湯液醪醴論》也認為，如果人們的嗜好慾望無窮，就會憂患不止，以致於精氣神都弛亂壞去，榮衛之氣也就變壞了，那麼，就是用大量的毒藥治療病人的內科疾病，再用針灸的處理方式治其外，也難以有功。所以《素問·湯液醪醴論篇》有「今之世不必已」、「嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛除，故神去之而病不愈也。」與「必齊毒藥攻其中，鑱石針艾治其外」之嘆。　　《史記·扁鵲倉公傳》也說，治病靠的是良醫與病人的合作；良醫能在早期知道病情的發展，病就可以早些治好了，而病人也可以被救活了，並且提出了有六種人的病難治：　　使聖人預知微，能使良醫得蚤從事，則疾可已，身可活也。人之所病，病疾多；而醫之所病，病道少。故病有六不治：驕恣不論於理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽並，藏氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫，六不治也。有此一者，則重難治也。（《史記·扁鵲倉公傳》）　　古時注重醫病關係的，都希望病人的心也跟得上治病方式，由孫思邈的《備急千金要方·養性·序》云：「聖人所以藥餌者，以救過行之人也，故愚者抱病歷年而不修一行，纏屙沒齒，終無悔心。」可見一斑。　　好的醫師，是注重養生之道的，並且要教育病人做一個善良的人，性善就可以免除百病；而養性也就能治了未病，且並不強調病人必須吃藥；而一個好醫生之所以要病人吃藥，是為了暫時挽救那個行為與思想稍有偏差的人，如果這個人改正行為思想方式，就可以不生病了。例如，孫思邈在《備急千金要方》里說：　　「夫養性者，欲所習以成性，性自為善，不習無不利也。性既自善，內外百病皆悉不生，禍亂災害亦無由作，此養性之大經也。　　善養性者則治未病之病，是其義也。　　故養性者，不但餌葯飧霞，其在兼於百行，百行周備，雖絕藥餌足以遐年，德行不克，縱服玉液金丹未能延壽。　　故夫子曰，善攝生者，陸行不遇虎兕，此則道德之祜也，豈假服餌而祈遐年哉。　　聖人所以藥餌者，以救過行之人也，故愚者抱病歷年而不修一行，纏屙沒齒終無悔心。此其所以歧和長逝，彭跗永歸，良有以也。」（《備急千金要方·養性序》）　　「夫上古聖人之教下也，皆謂之：虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？」《素問·上古天真論》。　　為什麼古代名醫能知道未來的病？　　作為一個好的醫生，學習古時候的經方如《素問》、《甲乙經》、《黃帝針經》、《明堂》、《流注》、《草藥對》，以及張仲景、王叔和等人的著作，還需要知道命理學以及卜筮等學問，否則就像沒有眼睛還要夜間行路似的，無法成為好醫生。除此之外，還得有惻隱之心，把病人當作自己的親人，當作自己，要非常地關心他們，並且想盡辦法來治療他們的疾病。　　「凡欲為大醫，必須諳素問……等諸部經方。又須妙解陰陽祿命、諸家相法，及灼龜五兆，周易六壬，並須精熟如此，乃得為大醫。若不爾者，如無目夜遊，動致顛殞，次須熟讀此方，尋思妙理，留意鑽研，始可與言於醫道者矣。」（《備急千金要方·大醫習業》）　　「故醫方卜筮，藝能之難精者也。既非神授，何以得其幽微？……故學習者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫道己了，深自誤哉。」（《備急千金要方·大醫精誠》）　　「凡醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧後，自慮吉凶，護惜身命。見彼苦惱，若己有之。深心凄愴，勿避險巇。晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫，反此則是含靈巨賊。」（《備急千金要方·大醫精誠》）　　現代的氣功書籍所云的「開天目」，在古代名醫扁鵲的故事裡就有記載：　　「扁鵲者……少時為人舍長。舍客長桑君……出入十餘年，乃呼扁鵲私坐，間與語曰：我有禁方……欲傳與公……飲是以上池之水……乃悉取其禁方書，盡與扁鵲……扁鵲以其言飲葯三十日，視見垣一方人。以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳。（《史記·扁鵲倉公列傳》）　　古代名醫故事中也有多個提到醫術來自神授。　　「華先生諱佗，字元化。性好恬淡，喜味方書，多游名山幽洞，往往有所遇。一日，因酒息於公宜山古洞前，忽聞人論療病之法。先生訝其異，潛逼洞竊聽。須臾，有人云：華生在邇，術可付焉。復有一人曰：此生性貪，不憫生靈，安得付也？先生不覺愈駭，躍入洞，見二老人，衣木皮，頂草冠。先生躬趨左右而拜曰：適聞賢者論方術，遂乃忘歸。況濟人之道，素所好為，所恨者，未遇一法可以施驗，徒自不足耳。願賢者少察愚誠，乞與開悟，終身不負恩。首坐先生云：術亦不惜，恐異日與子為累。若無高下，無貧富，無貴賤，不務財賄，不憚勞苦，矜老恤幼為急，然後可以脫子禍。先生再拜謝曰：賢聖之語，一一不敢忘，俱能從之。二老笑指東洞云：石床上有書一函，子自取之，速出吾居！勿示俗流！宜秘密之。先生時得書，回首已不見老人。先生懾怯離洞，忽然不見，雲奔雨瀉，石洞摧塌。……先生未六旬，果為魏所戮，老人之言，預有斯驗。」（鄧處中《中藏經·序》）　　結語　　不同的古書對於「上工治未病」的解釋都不盡相同，《難經》認為看病，是認知病情以後會有所轉化，必須早做預防。而《靈樞》對於病，則認知病情之方盛或已衰，最好是未病之前，先預防；否則要在病勢尚未起來之時或病勢已經漸衰之時立即治療。《素問》則認知病的發生與道德的衰敗有關，與個體的不節制飲食、不節制行為、慾望太多、說謊、說大話等有關。唐朝《千金方》跟《素問》的說法比較類似，認為個性善良自然不生病，連禍亂災害都難以發生；所以善養性的人就已經在未病之前把病治好了，因此好的醫生只是為了救那一時思想行為偏差了的人，對於永不肯改正其思想行為的，那就經常生病了。　　古時的好醫生需要給病人灌輸類似《素問》或《千金方》那樣的養生防病的方法，教給病人生活起居與天地的陰陽五行完全配合，要病人的吃喝與睡眠都要有節制與合於恆常的（「上古之人，其知道者，法於陰陽，和於術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞。」），而且要避免風熱等天氣對人的侵襲，要病人也把自己的生活慾望減低，如此就根本不會生病（「夫上古聖人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？」）。因此，古時候醫生治病跟現在有很大的不同。　　如果我們現在的醫生也能重視而且學習古代醫生的醫病方法，讓病人從此不再與病魔打交道不是很好嗎？
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