中西醫結合治療過敏性紫癜性腎炎32例

中西醫結合治療過敏性紫癜性腎炎32例

過敏性紫癜性腎炎是一組以變態反應所致的廣泛性毛細血管炎為主要病理基礎的臨床綜合征，是常見的繼發性腎炎。臨床表現除皮膚紫癜、關.節腫痛、腹痛、便血外，還常見血尿、蛋白尿，一般預後良好。但為數不少的病例常反覆發作，遷延不愈，最終發展為腎衰竭。我們在臨床上用中西醫結合治療收到一定效果，現總結如下。

一般資料

52例中，男24例，女28例；年齡6～41歲，平均19歲；病程1～36個月，平均6個月；腎外表現皮膚紫癜46例，關節痛20例，腹痛23例；腎外癥狀消退後僅有血尿、蛋白尿者25例；腎損害表現為紅細胞尿和蛋白尿34例；單純紅細胞尿10例，單純蛋白尿8例。隨機分為兩組，其中治療組32例，對照組20例。兩組在年齡、性別、病程、臨床表現等方面無明顯差別。

入選標準：入選病例均符合2000年中華醫學會兒科分會腎臟病學組統計修訂的紫癜性腎炎診斷標準：①在過敏性紫癜病程中出現肉眼血尿或鏡下血尿和(或)蛋白尿或管型尿；②或伴有腹痛、關節及關節周圍腫脹、疼痛及觸痛等腎外表現；③血小板計數、出血和凝血時間、凝血因子檢查正常，白細胞正常或輕度增高，或有嗜酸性粒細胞增高。

治療方法

治療組中西醫聯合治療，對照組只用西醫治療。觀察時間為6個月。

1.一般治療：急性期卧床休息，預防感冒。忌食辛燥之品、蝦蟹乳等食物異性蛋白及致敏性藥物等。注意營養，保持水電解質平衡。消化道出血者可暫禁食，或進半流食。

2.西醫治療：①有明確感染和存在感染灶時應予以抗生素治療；②抗過敏治療：抗組織胺葯、維生素C、西咪替丁；③抗凝：雙嘧達莫、丹參；④ACEI藥物(如貝那普利)；⑤根據病情、病程分輕度、中度、重度。輕度：紫癜、鏡下血尿、少量蛋白尿。口服強的松O.5～1.0mg/d，服4～8周後遞減至10mg/(kg·d)維持。同時可服用雷公藤多甙片；中度：紫癜嚴重，大量血尿、蛋白尿，或有高血壓病，甲基強的松龍O.5g靜脈滴注，每日1次，連用3天，隨後口服強的松O.5～1.0mg/(kg·d)，服 4～8周後逐漸減量至10mg/d維持。同時可服用雷公藤。重度：肉眼血尿、大量蛋白尿、高血壓、腎功能損害，在中度治療的基礎上加環磷醯胺O.4g/次，靜滴，每月2次，連用3個月後改為每月1次，總量小於8g。

3.中醫治療：分三期五型。早期：①風熱犯肺，絡脈受損：初起有外感徵象，紫癜、尿血。治宜祛風清熱、涼血散瘀。銀翹散加減：金銀花15g，連翹15g，淡竹葉9g，荊芥9g，生地15g，牡丹皮9g，白茅根25g，蟬蛻6g，赤芍9g，紫草9g。中期：②熱毒熾盛，迫血妄行：病情較重，紫癜嚴重，出血傾向明顯。治應清熱解毒、涼血消瘀。犀角地黃湯合小薊飲子加減：水牛角30g，生地20g，赤芍10g，牡丹皮9g，小薊20g，山梔子9g，淡竹葉9g，當歸9g，炒蒲黃9g，藕節9g，滑石15g。③濕熱內蘊，脈絡瘀阻：紫癜、有出血傾向，納呆，舌紅苔厚。治宜清熱利濕、活血化瘀。三仁湯加減：杏仁9g，白蔻仁6g(後下)，薏苡仁20g，厚朴10g，半夏10g，淡竹葉9g，黃柏9g，蒼朮9g，川牛膝9g，知母9g，赤芍10g，側柏葉15g。後期：④肝腎陰虛，虛火上炎：紫癜減退，口乾咽燥，鏡下血尿，舌紅少苔。治宜滋養肝腎、涼血散瘀。知柏地黃丸加減：熟地15g，山藥15g，山茱萸12g，牡丹皮9g，澤瀉9g，茯苓9g，知母12g，黃柏9g，旱蓮草15g，白茅根15g，當歸10g。⑤脾腎兩虛，水濕內停：紫癜消退，乏力，浮腫，大量蛋白尿。治宜健脾益腎、化氣行水。真武湯合補中益氣湯加減：茯苓20g，白朮15g，白芍10g，制附子6g，黃芪20g，党參20g，當歸10g，陳皮9g，車前子30g，生薑9g，炙甘草6g。以上中藥每日1劑，水煎服，早晚各1次。小兒用藥均減量。

觀察指標：①臨床癥狀及體征：觀察治療前後癥狀體征，皮膚紫癜、關節疼痛、腹痛、血壓、水腫情況變化；②實驗室指標：治療前後查血、尿常規，24h尿蛋白定量，尿紅細胞定量，血肌酐，凝血酶原時間，血纖維蛋白原等指標。

5.統計學方法，實驗數據以(x(-)±s)表示，組間對照比較用t檢驗，P<O.05為有統計學差異。

治療結果

療效判定標準：完全緩解：水腫、腎實質性高血壓等癥狀與體征完全消失，蛋白尿持續陰性，尿紅B細胞持續陰性，尿蛋白定量<O.2g/24h，血肌酐正常；基本緩解：癥狀與體征基本消失，蛋白尿持續減少>50％，尿紅細胞正常，血肌酐正常或偏高；無緩解：臨床表現與實驗室檢查均無改善。

臨床療效比較見表1。

表1兩組臨床療效比較 (例)

組別 例數 完全緩解 基本緩解 無緩解 總有效率(％)

對照組 20 6 7 765.0％

治療組 32 13 16 390.6％

治療組療效高於對照組，其總有效率比較有統計學差異(P<0.05)。

討論

過敏性紫癜性腎炎屬繼發性腎小球疾病，在臨床上較為常見。其發病機制主要為過敏原(如食物、藥物、細菌、毒素等)引起免疫複合物的形成，誘發免疫性損傷及血管系統性小血管炎，血管壁損傷，通透性增加，血液淋巴滲出，引起皮膚黏膜、內臟器官等部位產生變態反應。資料研究表明，過敏性紫癜性腎炎是一種免疫複合物疾病，患者血清中可檢測出循環免疫複合物，皮膚小血管及腎小球、腸系膜血管呈過敏性血管炎病變；病變血管及腎小球可檢出IgA、C3顆粒狀沉著，免疫複合物沉積於毛細血管壁造成腎小球內的毛細血管炎症和血栓形成，產生腎臟病變。

根據過敏性紫癜性腎炎的臨床表現，當屬中醫「斑疹」、「尿血」、「尿濁」等範疇。本病的形成，多由於氣陰虧損，正不勝邪，六淫之邪(主要為風熱之邪)入侵。邪熱入血，擾動血絡，迫血妄行，外溢肌膚而見紫癜，內滲腎臟而見尿血，傷及腸絡而便血。根據病程的變化，本病分為三期五型。三期：早期、中期、後期。五型：風熱犯肺、熱毒熾盛、濕熱內蘊、肝腎陰虛、脾腎兩虛。早期：風熱犯肺：風熱之邪內侵傷及血絡而發斑，下及於腎而尿血。中期：熱毒熾盛：素有熱毒內伏，風熱相搏，人營動血，迫血妄行，溢於肌表，皮膚紫癜嚴重，灼傷腎絡及膀胱血絡而尿血明顯；濕熱內蘊：內蘊之濕熱與風熱之邪相合，下移腎與膀胱而尿血。後期：肝腎陰虛：病邪日久傷及肝腎之陰，病情由實轉虛，陰虛火旺，虛火灼傷腎絡出現尿血；脾腎兩虛：病久陰損及陽，脾腎陽虛不能化氣行水，水濕內停，水腫加重，固攝無權，精微外漏，出現大量蛋白尿。過敏性紫癜性腎炎主要與肺、脾、腎三臟功能失常有關，「其標在肺，其本在腎，其制在脾」，熱、濕、毒、瘀、虛是主要病因病機，瘀血往往貫穿病程的始終。

近年來認識到腎素一血管緊張素一醛固酮系統參與紫癜性腎炎的進展，ACE基因多態性的研究也受到重視。目前ACEI(血管緊張素轉換酶抑製劑)和ARB(血管緊縮素受體阻滯劑)已廣泛用於臨床，在減輕尿蛋白、控制血壓、保護腎功能、延緩慢性進展過程等方面有積極作用。另有研究表明，腎小球毛細血管內凝血障礙和纖溶障礙是形成腎小球腎炎不可逆病變的決定性因素之一，可導致腎臟組織損傷和腎功能減退，而抗凝治療有助於改善腎臟的病理損害，阻斷其向慢性化發展，促進腎小球損傷修復。中藥活血化瘀葯有助於改善腎臟的血液循環，中醫在辨證論治的基礎上加活血化瘀葯有明顯療效。