【2017CIHFC】袁晉青教授：缺血性心肌病的血運重建治療

在2017中國國際心力衰竭大會(CIHFC)暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會年會上，來自中國醫學科學院阜外醫院的袁晉青教授為我們帶來了「缺血性心肌病的血運重建治療」的精彩報告。

一、缺血性心肌病的定義及機制

（一）定義

●由於冠狀動脈疾病引起心肌變性、壞死和纖維化，並導致嚴重左室功能障礙[LVEF≤35%-40%]的一種疾病

●慢性、進行性

●不包括冠心病併發症引起的心力衰竭

如室壁瘤、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等

●≠心肌病

●有研究根據冠脈病變程度對心衰患者預後的預測價值，定義為符合以下條件之一的心力衰竭：

既往有心梗或血運重建病史或

雙支或三支血管狹窄≥75%或

左主幹或前降支近段狹窄≥75%

●若不符合，需考慮其他致心衰原因

●特點：病變重，預後差[1]

（二）流行病學及預後

●約2/3慢性心衰由缺血性心肌病引起

●心肌梗死後2年心力衰竭的發病率約為10%，6.5年為40%以上

●與不合併心衰的冠心病患者相比

臨床合併症更多

出血及再次心肌梗死的發生率更高

治療欠充分

死亡率更高[2]

Prognosis in Chronic CAD

Influence of LV Ejection Fraction[3]

（三）病理生理

心室重塑

●心肌梗死後或大範圍心肌長期慢性缺血→心肌細胞損失

●心室重塑：在一段時期內左室從幾何構造、質量、容量方面發生了改變

冬眠心肌

●冬眠心肌-存活心肌

心肌灌注持續慢性降低→功能降低

心肌灌注恢復或耗氧減少→功能部分或全部恢復

持續不能恢復灌注→損傷、壞死、凋亡

●約20%-50%以上的缺血性心肌病患者存在相當數量的存活冬眠心肌

●早期血運重建-挽救冬眠心肌，阻止和逆轉心室重塑

二、血運重建前的評估

（一）血運重建前的評估

臨床因素[4]

●臨床表現（ACS或SAP）

●心絞痛的程度（無癥狀或按CCS分級）

●心衰的程度

●有無接受指南推薦的藥物治療（GDMT）

●有無其他影響預後的因素如糖尿病、腎功能不全等

●是否合併不適於血運重建的其他疾病

冠脈病變

冠狀動脈病變的評價[4]

●冠脈造影 —「金標準」

存活心肌

有合適靶血管→評價心肌活性[5]

[6]

風險分層[7]

三、血運重建的獲益、風險及方式選擇

（一）血運重建的獲益

左室功能的改善[8][9]

●2004年meta分析：

29項研究，758例患者

有存活心肌：術後LVEF平均增加約8%

（37% vs 45%）

無存活心肌：術後LVEF無明顯變化

（36% vs 37%）

●左室舒張末徑超過7.0cm的患者，即使有相當數量的存活心肌，術後左室功能仍無改善，且死亡率更高

生存率的改善

●多數觀察性研究發現，在有存活心肌的缺血性心肌病患者中，與單純藥物治療相比，血運重建改善生存率和左室功能

●有研究認為，當存活心肌＞10%時，早期血運重建的獲益更大

●但觀察性研究有其局限性

行血運重建患者的選擇偏倚

陰性結果不被發表

未給予標準藥物治療

2002年meta分析[10]

●24項非隨機化研究，3088例患者

●平均LVEF 32%

●重點比較血運重建與單純藥物治療的效果

●結果：行血運重建後，與單純藥物治療相比，有存活心肌的患者年死亡率降低80%（3.2% vs 16%）；無存活心肌的患者年死亡率無明顯差異（7.7% vs 6.2%）

Myocardial Viability and Improved Survival

STICH（Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure）研究[11]

●在缺血性心肌病患者中（LVEF≤35%）

●比較CABG+藥物和單純藥物治療

●首項前瞻性多中心隨機對照研究

●主要終點：全因死亡

●次要終點：1）心源性死亡 2）全因死亡+因心臟原因住院

All-Cause Mortality — As Randomized

AMONG THE 602 PATIENTS

●RANDOMIZED TO MEDICAL THERAPY ALONE

●THE OVERALL ALL CAUSE MORTALITY RATE WAS 46%

●AMONG THE 610 PATIENTS RANDOMIZED TO MEDICAL THERAPY WITH CABG

●THE OVERALL MORTALITY RATE WAS 41%

●THIS ABSOLUTE RISK REDUCTION OF 5%

CORRESPONDED TO A HAZARD RATION OF 0.86 WITH CABG

●THIS WAS NOT STATISTICALLY SIGNIFICANT

AFTER ADJUSTING FOR PRE-SPECIFIED BASELINE VARIABLES

THE HAZARD RATIO FOR CABG WAS 0.82

WHICH CORRESPONDED TO A

P VALUE OF 0.039

Model 3 Covariate adjusted – all variables prospectively specified in STICH protocol or with significant prognostic effect.

Stratum, age, gender, race, HF class at baseline, MI history, previous revascularization, best available EF, number of diseased vessels, chronic renal insufficiency, MR, stroke hx, AF hx

STICH的一項亞組研究探討了缺血性心肌病患者中存活心肌與生存率的關係

採用SPECT或DSE檢測存活心肌

校正基線變數後，有存活心肌的患者死亡率與無存活心肌的患者無顯著差異，且無論是否有存活心肌，CABG+藥物治療組的死亡率與單純藥物組相比無顯著差異，說明存活心肌檢測並不能識別出能從CABG中獲益的患者。說明評估心肌活性不是判斷患者是否應行血運重建治療的唯一因素。結果有爭議，使用的檢測存活心肌的方法主要是DSE或SPECT，而非PET。不能因此否定存活心肌的檢測在血運重建決策中的作用。

Conclusions

Among patients with ischemic cardiomyopathy, a strategy of early revascularization may be superior to medical therapy in patients with >20% myocardium hibernating, and medical therapy may be superior in patients with less hibernation.

The effect of myocardial viabilityin Meta-analyses

The lack of correlation between myocardial-viability status and benefit from CABG in this study indicates that assessment of myocardial viability should not be the sole factor in selecting the best therapy for these patients.

心肌活性和CABG的獲益之間的關係在STICH亞組結果顯示，評估心肌活性不是心衰患者考慮是否選擇最佳血運重建方法的唯一因素

（二）血運重建的風險

CABG術後的短期風險較高

●一項前瞻性研究納入1992-1997年間行CABG的患者8600餘例，LVEF＞40%的患者院內死亡率低於2%，LVEF 20%-40%的患者為4%，＜20%的患者為8%

●克利夫蘭醫療中心對1990-1999年間行CABG的14000多例患者進行回顧性分析，結果顯示左室功能嚴重受損（LVEF＜30%）患者的院內死亡率為3.2%。

缺血性心肌病患者是PCI術的高危患者[12]

●成功率顯著低於心室功能正常者

●處理病變中無再流或慢血流增加

●併發症發生率和住院期間的死亡率顯著增加

●心功能不全對介入治療遠期預後產生不良影響

●術者的操作技能與風險評估至關重要。

（三）是否行血運重建術？

●可將藥物治療作為初始治療-基石

●規律用藥仍有心絞痛癥狀-重新評估、血運重建

●臨床癥狀、冠脈病變程度、存活心肌、風險分層

●個體化、結合指南

註：CABG短期死亡風險和致殘風險高-可首選藥物治療

應結合臨床癥狀、冠脈病變程度、有無存活心肌和風險分層充分衡量患者的獲益及風險後制定治療方案。結合指南。

（四）PCI vs CABG

●上述研究多數採用了CABG

●缺血性心肌病患者中CABG vs PCI、PCI vs 單純藥物治療的數據有限，尚無RCT，結論不統一

註：PCI證據少，結論不統一。科研思路

11.2% vs 13.5%

[13]

短期隨訪：PCI與CABG相比[13]：

●死亡、心梗、再次血運重建無差異

●卒中風險更低(HR, 0.05; 95% CI, 0.01–0.39; P=0.004)

長期隨訪，PCI與CABG 相比[13]：

●死亡風險相似(HR, 1.01; 95% CI, 0.81–1.28; P=0.91)

●再次血運重建風險更高(HR, 2.54; 95% CI, 1.88–3.44; P<>

●心肌梗死風險更高(HR, 2.16;95% CI, 1.42–3.28; P=0.0003)

●卒中風險低(HR, 0.57; 95% CI, 0.33–0.97; P=0.04

合併左室功能不全的三支病變三種治療策略的比較

●2004年4月至2011年2月阜外醫院造影且進行隨訪的

●三支病變、LVEF ≤40%的患者共699例；

●其中142例PCI，201例CABG，356例單純藥物治療

●中位隨訪時間74個月

結論：

CABG與PCI相比：

●全因死亡風險無明顯差異（圖A），

●但心源性死亡、MACCE風險更低（圖B、F）

PCI與單純藥物相比：

●全因死亡、心源性死亡、MACCE風險均更低（圖A、B、F）

●單純藥物治療組預後最差，多因素校正後仍有統計學意義

合併心功能不全的冠心病患者預後分析

●2013年阜外醫院行PCI術的10445例患者中

●549例LVEF <><>

●隨訪時間2年

結論：

●LVEF < 50%的患者死亡風險顯著高於lvef="">

●LVEF越低，死亡風險越高。

●心臟團隊—內、外科醫師和心衰醫師

●SYNTAX評分、STS評分

●對於外科手術風險高（如STS預測手術死亡率≥5%）或不適於行外科手術且冠脈解剖合適的患者，可考慮行PCI術

多個比較CABG和PCI的人群中得到驗證，但在心衰患者中的證據較少。SYNTAX試驗3年結果表明低SYNTAX評分（＜23分）的三支病變和中低SYNTAX評分（＜33分）的左主幹病變患者行CABG或PCI的死亡率和MACCE的發生率類似，但該試驗中僅2%的患者LVEF＜30%

The choice between CABG and PCI should be made by the Heart Team after careful evaluation of the patient』s clinical status and coronary anatomy, including SYNTAX score, comorbidities, and expected completeness of revascularization. A specialist in heart failure should be consulted.

心衰患者治療決策選用CABG還是PCI應該由心臟團隊在仔細地評估患者臨床狀況和冠脈解剖結構後，包括SYNTAX評分，合併症以及血運重建的完整性再做決定，心臟團隊應該包括一名心衰專家。

四、介入術中風險防範及處理

（一）穿刺部位

●股動脈是最合適的穿刺部位

●優勢：必要時可按需增大動脈鞘管的尺寸和改用支持裝置。

●多數情況下，放置7-8F動脈鞘管並使用足夠大小（7F）的導引導管以利於冠脈造影和支架置入，同時也利於在必要時迅速方便地置入其他的醫療裝置，如IABP、心肺支持裝置等。

（二）鎮靜劑

●介入手術中必須充分鎮靜

●不能完全配合的患者最好使用全身麻醉。絕大多數患者在行介入手術中不需要麻醉

●對於使用心肺支持裝置的患者可以考慮選擇使用，其原因是在手術過程中要使用較大的導管可能會引起患者不適。

（三）造影劑

●一代離子型造影劑對於低危手術耐受性良好，但其高滲透壓和鈣螯合劑效應易使代償能力差的患者出現低血壓和心律失常；

●二代低滲透壓造影劑，包括離子型和非離子型，血流動力學副作用更少，對高危患者具有更好的耐受性；

離子型造影劑是否對於高危患者更有優勢仍存爭議；

兩類二代造影劑出現造影劑相關性副作用均不常見

非離子型等滲造影劑碘克沙醇可能比以往使用的造影劑具有更好的耐受性，近年來隨機臨床試驗結果也表現出其在高危手術患者中的較好效果。

（四）多支病變和左主幹病變的介入治療

嚴重心功能不全合併多支病變

●即使不能達到完全解剖性血管重建，完全功能性血管重建也能夠明顯改善癥狀和預後。

●血管重建的治療策略必須根據臨床標準和解剖學標準實施個體化方案；

正確識別供應缺血但尚存活心肌的血管並將其作為介入治療的靶病變很重要。

一旦識別靶病變，即可根據受損心肌量及有無側支循環採用系統化的介入治療方案：

●首先考慮開通完全閉塞的冠脈為該區域受損心肌提供足夠的前向血流

●開通閉塞冠脈後，再相對安全地開通供應側支循環的病變血管

●其它處病變可根據受損心肌的大小決定是否介入治療，應首先解決供應大面積心肌血運的病變血管

●供應小面積心肌的病變血管不予處理

（五）階段性手術

擬行介入治療兩處或多處影響較大面積心肌的血管病變時:

●多數患者，尤其是涉及機械支持治療的患者，會接受兩天的階段性手術方案

●有時血管重建手術會一次進行多支血管病變的處理

●如果治療效果欠佳或進一步介入治療可能會危及到患者的生命安全，那麼階段性的治療方案可能會更為合適。

階段性治療方案：

可將患者轉至監護病房，留置動脈鞘管並維持肝素輸注，維持主動脈球囊反搏支持治療；多數患者還需要維持輸注血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。次日再次行血管造影可評估初始病變的狀況，然後決定是否需要對初始病變及其它病變進行介入治療。

（六）大隱靜脈橋的介入治療

●大隱靜脈橋的介入治療需要考慮到靜脈橋自身問題，尤其是對左心功能不全患者更是如此。

●對於靜脈橋閉塞的患者來說，由於靜脈橋介入治療近期和遠期效果均不佳，故應優先考慮對自身冠脈血管進行介入治療

●如果自身冠脈血管解剖形態複雜則有必要考慮開通靜脈橋

●預防靜脈橋介入患者的無複流或急性閉塞等不良反應，遠端血栓保護裝置已被認為是有效的輔助治療手段，應強烈推薦使用

●血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑

（七）介入治療中的器械支持

●如果出現血流動力學的不穩定，尤其是癥狀不穩定且藥物治療效果不佳的患者擬行介入治療時應充分考慮使用合適的經皮介入支持設備

●主動脈球囊反搏及心肺支持治療對心功能低下的高危患者具有潛在作用。

●主動脈球囊反搏通過減少心肌負荷量，降低心肌耗氧量，提供的脈衝式血液支持相當於多增加了 0.5 -0.8 L /min 的心輸出量，降低了 10-20％ 的左室舒張末壓及類似百分比的肺毛細血管楔壓。

●無證據表明主動脈球囊反搏能改善血流動力學明顯狹窄處的冠脈血流。在不存在阻塞性病變的冠脈部分，主動脈球囊反搏治療通過增加 25％ 冠脈血流量來增加心肌氧供

●IABP 的好處可能更能體現在介入治療術後，因為介入治療術後阻塞的病變已被成功開通，灌注壓的增高可轉化為冠脈血流的增加。

●在介入治療前或介入治療失敗後，IABP 使患者獲益主要是通過降低後負荷以及減少心肌耗氧量。

心室輔助下的血運重建

五、指南推薦

參考文獻

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[13]Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z, et al. Circulation, 2016;133:2132-2140.

專家簡介

袁晉青教授

●博士，主任醫師，現任中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心副主任，1病區主任。

●精通心血管病臨床診治，擅長冠狀動脈介入治療、冠心病藥物治療、血脂調控、急性心肌梗死救治。主要研究方向為PCI術後的抗血小板治療，強化調脂治療的基礎和臨床研究，急性冠脈綜合症的炎症因子的相關基因差異和蛋白表達。

●先後發表論著百餘篇，並在ACC、CIT、CHC等國際重大會議上進行交流。主編和參編臨床專著6部包括《急性冠狀動脈綜合征》、《冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療》、《冠狀動脈分叉病變的介入治療》、《冠心病介入治療併發症的防治》等。

●全國心血管疾病介入技術培訓基地導師，衛生部第三類醫療技術審核專家，北京市保健專家，海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管病委員會委員，衛生部臨床路徑技術審核專家委員會專家，《中國循環雜誌》雜誌編委，北京醫學會「醫療技術准入」評價專家。

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