腦動脈粥樣硬化精準診療模式探討

近日，2016年中國腦卒中大會暨第六屆全國心腦血管病論壇（CSC2016）在北京國家會議中心隆重舉辦，會上來自北京清華長庚醫院、清華大學精準醫學研究院、臨床神經科學院的武劍教授就如何探討腦動脈粥樣硬化精準診療模式做了精彩報告，具體內容如下。

在正式演講開始前，武劍教授回答了在本屆大會上設置腦動脈粥樣硬化論壇的原因。即通過邀請各專業領域裡對腦動脈粥樣硬化研究做出探索的專家，來共同探的討腦動脈粥樣硬化的話題。這個論壇有諸多突出的亮點，如將對顱內動脈粥樣硬化的發病機制進要行探究和討論，相關專家會根據他們多年的研究成果結合國內外最新的學術進展，來探討顱內動脈粥樣硬化的病因和發病機制；會關注最近比較熱門的問題，如何在顱內動脈粥樣硬化狹窄的情況現下，分別針對有癥狀的患者和無癥狀的患者進行適當的處理和治療；還將會重點關注顱內側支循環的問題。

武劍教授認為，血管壁病變原因主要包括動脈粥樣硬化（A粥樣硬化、高BP動脈硬化，遺傳性），動脈炎（風濕、TB、梅毒、結締組織病、鉤端螺旋體），先天異常（A瘤、A-V畸形），血管損傷（外傷、手術、導管、穿刺）及腫瘤等，其中，動脈粥樣硬化是第一位的病因。而腦動脈粥樣硬化又是腦卒中發生的主要病因。研究數據表明，大動脈粥樣硬化性卒中占所有缺血性卒中的40~50%，此外，佔缺血性卒中20~30%的小血管性卒中也與動脈硬化有關，因此，在所有缺血性卒中中60~80%與動脈硬化有關。

需要重點關注的是顱內動脈粥樣硬化，因為顱內動脈硬化性狹窄在中國人種中更加突出。流行病學調查發現，中國人或者東亞人顱內動脈病變的發生相對更多，占亞洲人卒中人口30~50%，而佔北美白種人卒中人口8~10%。ICAS佔中國卒中人口的33~50%，TIA的50%以上。在顱內動脈粥樣硬化病因裡面，遺傳是不是最主要的原因，以及其他的AS危險因素或者獲得性的病因是否與顱外的大血管病變不太一樣，尚需進一步的研究。但在病理上可以看到，整個動脈粥樣硬化的過程在顱內血管和顱外的大血管裡面差別不大，從脂質沉積到斑塊形成到狹窄，這一過程幾乎相同。但在危險因素方面，顱內動脈與顱外動脈的危險因素排序還是不太一樣的。在顱內病變中，高血壓、糖尿病和吸煙的影響更多；而在顱外病變中，高脂血症、缺血性心臟病和高同型半胱氨酸的風險因素更大。從顱內動脈發病機制看，顱內與顱外動脈粥樣硬化的機制應該是一樣的，具體包括狹窄動脈遠端低灌注、動脈-動脈栓塞和載體動脈阻塞穿支，此外，側枝循環的代償功能及腦血流儲備受損也參與了缺血性事件的發生。

因此，腦動脈粥樣硬化是導致腦卒中的重要原因，早期篩查和診斷能夠及早發現高危人群，將預防關口提前；干預腦動脈硬化形成能夠明顯降低腦卒中的發生；腦動脈硬化專業及診療體系建設對防治缺血性腦卒中非常關鍵。關於腦動脈粥樣硬化專業及診療體系建設具體包括四個方面：一是腦動脈硬化高危篩查評估；二是腦動脈硬化精準評估診斷；三是腦動脈硬化個體卒中風險評估；四是腦動脈硬化患者大數據信息管理。

武劍教授認為腦動脈硬化早期識別內容和技術主要包括兩個方面：一是識別內容如危險因素、臨床癥狀和體征、血液學指標、IMT、斑塊、狹窄、閉塞和側枝代償等；二是識別技術如腦動脈硬化風險評估（風險評估量表）及關鍵腦動脈硬化評估技術（超聲、TCD、（TCD-MES）、CT（A）、MRI（A）、DSA）等。當然各種評價方式及手段都有其優缺點，詳見圖1.。為了建立腦動脈粥樣硬化的早期識別體系，對腦動脈粥樣硬化性腦卒中高危人群進行合理有效的篩查，規範腦動脈粥樣硬化的評估診斷標準，武劍教授帶領其團隊制定了腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規範。

圖1 各種評價手段的利弊

3、腦動脈粥樣硬化精準評估模式探討

關於如何進行腦動脈粥樣硬化精準模式評估，武劍教授認為首先臨床中需要精確評價腦動脈的技術，這些技術應具備以下特點：

1、能夠清晰顯示血管壁結構；

2、可以鑒別病因，如動脈粥樣硬化，非動脈粥樣硬化：夾層，血管炎，Moyamoya等；

3、可以輔助判斷斑塊的成分、性質及活動性；

4、可以為下一步治療提供更精準的診斷和預測。

其次，需要加強腦動脈粥樣硬化精準評估診斷平台建設，主要是基於新型磁共振成像技術的腦動脈粥樣硬化的精準評估技術，具體包括高分辨核磁共振技術成像技術和多對比磁共振血管壁三維成像技術，前者可以清晰顯示血管壁結構，可以輔助判斷斑塊的成分、性質及活動性，可以鑒別非AS性顱內動脈狹窄如夾層、血管炎等；後者首次將全景影像技術用於臨床診療，首次應用MR管壁成像技術，首次將3D列印技術用於走行複雜的顱內顱外血管重建，具體工作流程是通過全腦血管顯示且能3D成像，進而判斷狹窄管腔病變性質和程度，了解斑塊分布、數量、位置及負荷，進行血流動力學評估。

最後，武劍教授也提到了目前腦動脈粥樣硬化精準評估存在的問題，如對其病因及病理生理認識尚存在不足；缺乏可預測其血管事件的分子標記物；側枝代償評估手段和技術受限；用於評估其臨床風險的預測因子及風險分層方法尚未統一。

武劍

北京清華長庚醫院，神經內科主任

主任醫師，教授，博士生導師，北京清華長庚醫院院長助理。擅長處理神經系統常見病，更精於疑難雜症的診治，專註於腦血管病、神經遺傳變性病、脫髓鞘病以及癲癇、頭痛、眩暈、記憶力和認知功能障礙的診治。

推薦閱讀：