睾酮檢測在前列腺癌中的臨床意義

睾酮簡介

睾酮是以膽固醇為原料合成的含19個碳原子的類固醇激素，主要在肝臟內降解和滅活。

男性95％的睾酮產生於睾丸小葉曲細精管之間的間質細胞；腎上腺分泌5％。

睾酮在血漿中以結合和遊離兩種形式存在。

①結合形式：與性激素結合蛋白及白蛋白及其他蛋白結合；

②遊離睾酮(Fr)：佔1％-3％，是體內發揮生物活性作用的主要形式。

睾酮的檢測一般是指檢測血清總睾酮(TT）水平。

前列腺癌患者睾酮檢測的臨床意義

一、睾酮與前列腺癌發病風險

部分研究結果顯示低血清睾酮(TT)能增加前列腺癌的發病風險。基線睾酮低於385 ng／dl 者比高水平者的前列腺癌發病率更高。

部分研究結果顯示血清睾酮(TT)與高危前列腺癌(NCCN指南定義)存在非線性的「u型」相關性。

目前睾酮與前列腺癌發病風險的關係尚有爭議。

二、睾酮與生化複發

生化複發是指在根治性治療手段實施後，血清PSA值再次升高。生化複發是前列腺癌進展發生臨床局部複發和遠處轉移的前兆。

研究顯示術前TT>11nmoL／L是低生化複發風險的獨立預測因子。

研究顯示術前TT≤300 ng／dl意味著生化複發風險的增加。

三、睾酮水平指導ADT治療

1)ADT治療與去勢標準：ADT治療是目前治療局部進展性和轉移性前列腺癌的標準方案，其治療的基本目標是使患者達到去勢水平即血清睾酮<50><20><20 ng／dl作為判斷去勢水平的新標準。但鑒於目前沒有足夠的高級別循證醫學證據支持，eau指南(2017版)、nccn指南(2017版)、st=""><50>

國內外指南均推薦應用黃體生成素釋放激素(LHRH)類似物為ADT治療的主要方法。目前常用的LHRH類似物如曲普瑞林或睾丸切除術可使90％的前列腺癌患者睾酮水平降至20 ng／dl以下，甚至更低。

ADT治療後睾酮維持去勢水平較低者，即使進展為CRPc，其生存時間仍相對更長。

93％的CRPC患者睾酮去勢水半維持在10 ng／dl以下，但接受阿比特龍治療前的去勢水平越低，患者療效越差，這提示cRPc患者治療前的睾酮水平可能是預測新型抗雄藥物療效的臨床指標之一。

規範化的血清睾酮監測方案

治療前：

應在各種治療前(包括手術、放化療及內分泌治療)檢測睾酮，了解基線睾酮水平，治療前後的睾酮水平可以預測前列腺癌疾病的進展和預後。

ADT治療敏感期

①ADT治療後1個月，監測睾酮水平以確定是否達到去勢治療目標。患者首次注射LHRH激動劑後1周左右睾酮會出現一過性升高，可以出現骨痛加重、急性尿路梗阻及高凝狀態導致的心血管不良事件等。這種現象臨床稱為「反跳現象」。處理措施為治療前2周或治療當日開始，給予抗雄藥物至治療後2～4周，以減少臨床「反跳現象」的發生。

②在初次ADT時，監測睾酮水平每月1次，同時檢測血清PSA以證實治療效果。

③如病情平穩，即連續6個月的睾酮水平穩定維持在去勢水平，則延長監測周期，每3～6個月檢測1次睾酮水平，可與PSA的監測同步進行。

④如睾酮水平>50 ng/dl，可判定為治療未達去勢水平，需調整治療如更換LHRH類似物或手術去勢；之後繼續監測睾酮水平直至達到去勢水平(在判定此種情況前，要核實患者用藥的依從性、是否採用規範正確的注射方式、是否注射合適的劑量等)。

CRPC期

①如睾酮水平<50>

②診斷為CRPc後仍需要監測睾酮水平，病情平穩時可每月監測1次或與PSA檢測同步進行；維持去勢狀態可以使CRPc患者獲得更長的生存期；在維持去勢水平的同時，根據有無轉移及臨床癥狀調整治療方案。

③在cRPc治療前需檢測基線睾酮水平，在行阿比特龍治療睾酮水平<20>

其他情況

①去勢治療有效的前列腺癌患者，仍有約24％的患者出現睾酮水平增高(>50 ng／d1)，稱為「突破效應」或「去勢逃逸」，機制不明。對於此類患者睾酮監測頻率應更為密集，建議每月1次。

②對於部分不能耐受持續內分泌治療的患者，間歇內分泌治療(IADT)可作為一種治療選擇。目前IADT治療的起始時間多由醫生的臨床經驗判定，一般為6～9個月或待PsA回升至一定界值時重新開始內分泌治療。推薦此期間的睾酮水平監測應與PSA監測同步。

③需重新調整ADT治療或改變治療方案前均需檢測睾酮水平，調整後繼續按以上方案檢測。

④同一患者應盡量在同一實驗室接受檢測，並遵守同一采血時間窗及同一檢測方法的要求。由於FT的臨床意義更大，最好能同時檢測血清TT和FT。

⑤本共識推薦睾酮水平20 ng／dl可以作為判斷前列腺癌治療預後及生存獲益的觀察點。

本文整理於前列腺癌睾酮管理中國專家共識