英國壓瘡管理經驗
來源：慢傷前沿
西方國家早已進入老齡化社會，因此西方社會的慢性病管理水平很高，而歐洲作為現代傷口管理的起源地，傷口診療水平較高。雖然現代傷口管理理念和先進敷料進入我國已經20多年，但是時至今日，仍然沒有得到廣泛的應用，主要原因包括社會整體理念落後、醫保政策滯後、缺乏專業的傷口管理專家、醫生參與度不高、缺乏臨床實踐指南等。
壓瘡作為常見的難愈傷口，越來越受到社會的重視，壓瘡護理質量也被各大醫院作為護理質量考核的核心指標。壓瘡管理每年要耗費英國數十億英鎊，不僅給患者造成身體和心理上的痛苦，且給臨床工作人員帶來很大挑戰。英國的慢病防治體系較為成熟和完善，其對壓瘡的護理管理經驗值得我們借鑒。
CQUIN管理框架
英國衛生部（NHS）於2009年引入了CQUIN框架體系，規定醫療服務機構的一部分收入與服務質量直接掛鉤。CQUIN的全稱是「Commissioning for Quality and Innovation payment framework」，我們可以理解為「與疾病診療質量和創新掛鉤的付費體系」，有專門的委員會進行評價和管理。
CQUIN管理機構與醫療機構共同制定CQUIN目標種類和數量，主要涉及三方面的質量管理：安全性、有效性和患者體驗，同時要體現出創新性。
每個CQUIN目標同時具有一個具體目標和評價指標，例如：
目標是改善壓瘡高危患者的生活質量；
評價指標用來衡量目標達成情況。例如在指定年份減少壓瘡數量10%或增加壓瘡治癒率等。
如果醫療機構達成目標，將會得到與CQUIN掛鉤的報酬，總額可達數百萬英鎊。但如果沒有達到目標，則醫療機構的收入將大打折扣。
CQUIN目標對於護理人員的意義
簡單來說，所有的護理人員，包括傷口護士，必須能夠證明其提供的醫療服務對於病人來說是安全的和有效的，同時患者有良好的就醫體驗。
在許多英國的醫療機構，減少壓瘡已經變成一個重要的CQUIN目標。這可能與英國衛生部另一項舉措有關，即護理高效實踐。其中一項被稱為「關愛皮膚」（Your skin matters），明確指出要消除一切可以避免的壓瘡，因此促使醫療機構努力減少壓瘡的發生數量，力爭消除可避免壓瘡。主要的衡量指標是累積新壓瘡發生率。
CQUIN與壓瘡管理
舉一個CQUIN壓瘡管理目標的例子：在2012-13年減少壓瘡數量10%。要想達成這一目標，須完善如下措施：
教育，確保護理人員理解目標和掌握必備技能；
風險識別與評估；
對壓瘡進行準確評估和診斷。尤其注意與潮濕相關的損傷進行區別；潮濕相關損傷常被誤診為壓瘡，導致壓瘡發生率被人為抬高。皮膚屏障保護產品的使用可以有效減少潮濕損傷的發生。
收集基礎數據，以便進行同期比較；基礎數據包括發生率（某段時間內人群中壓瘡新發病例占人群比例）和患病率（某一時點壓瘡總病例數占人口比例）
制定有效的治療方案；
有效的傷口管理；
多學科協作。
壓瘡患者護理5要素：Surface，Keep moving，Incontinence，Nutrition，Pain
支撐面（Surface）：選擇合適的床墊等
皮膚檢查（Skin inspection）：密切監視，早期發現。確保患者和護理人員都知道需要觀察什麼
讓患者動起來（Keep your patients moving）
失禁護理（Incontinence / moisture）：保持乾燥清爽
營養（Nutrition / hydration）：確保患者攝入足夠的營養和液體
壓瘡管理中敷料選擇的重要性
為了有效管理壓瘡和達成目標，選擇合適的敷料對於促進傷口癒合、減少感染風險、緩解疼痛、管理滲液和防止由於傷口感染導致的再入院很重要。其中有幾個方面需要重點了解。
濕度（Moisture）的影響
皮膚的一項重要功能是為機體提供一個放水的保護屏障。然而，持續地暴露在潮濕環境中會使表皮角質細胞水腫，最終導致表皮剝脫和皮膚破潰。如果受損部位同時遭受壓力和剪切力，壓瘡就產生了。對於濕度的管理可以通過對皮膚的保護和滲液的管理實現，使用敷料（吸收滲液）或失禁／屏障保護產品（保護皮膚）。
- 如果壓瘡已經形成，滲液對於傷口的進展有著重要影響：
- 如果滲液控制良好，傷口床的失活組織被清除乾淨，外部壓力緩解，傷口癒合條件會很好；
- 如果滲液控制不佳，傷口床的狀況會惡化，壓瘡的深度和面積會增大。
控制滲液至關重要。主要措施包括：
保護周圍皮膚：使用皮膚屏障保護產品。
用敷料有效吸收滲液：根據傷口滲液水平、周圍皮膚和患者的選擇進行敷料選擇，主要目標之一是有效管理滲液、防止浸漬和表皮剝脫，維持適度的濕性環境。護理人員必須對敷料吸收和保持滲液的能力有清晰的了解，以便決定敷料更換的頻率。
足夠的敷料更換頻率：廠家的使用說明會指出敷料的更換時機，避免敷料達到吸收極限和／或出現滲液外漏，以防止細菌侵入傷口，增加感染的幾率和浸漬或表皮剝脫的風險。
什麼是滲液？
傷口滲出液是傷口癒合過程中的自然產物，不同傷口滲液的量、顏色和黏稠度不同。滲液不僅為傷口床創造濕性環境，還為傷口癒合提供蛋白質、生長因子、白細胞、組織修復細胞和其它必需的營養物質。
滲液量可以幫助我們決定敷料的選擇和更換頻率，進而對護理時間和工作量產生影響，並與護理成本直接相關。
傷口周圍浸漬
浸漬是指滲液過多導致傷口邊緣過度水化，主要原因是滲液控制和傷口周圍保護不佳。通常出現在傷口情況發生突然變化，如感染導致滲液量增加，敷料的吸收能力不足以應對。傷口周圍浸漬的皮膚會呈現為白色，變得脆弱，可能導致傷口變大或深。
表皮剝脫
滲液中的蛋白酶會腐蝕表皮致使表皮剝脫。蛋白酶的一種被稱為基質金屬蛋白酶（MMPs），在傷口清創過程中起主要作用。然而在一些慢性傷口中，這些蛋白酶的量會異常增多，對傷口床和周圍皮膚造成損傷。
常用的滲液吸收敷料
泡沫：大部分傳統泡沫敷料是聚亞安酯泡沫。不同泡沫敷料的滲液吸收速度和滲液吸收與保持能力差異很大。有些泡沫敷料在吸收滲液後，滲液可以在其中向側方轉移，使滲液在敷料內均勻分布；另外一些泡沫敷料則是垂直吸收，通過良好的蒸汽通透率（MVTR）來調節其中的滲液量，增加滲液管理的能力。另外需要考慮的是敷料在壓力下（壓力治療）的滲液保持能力。泡沫敷料的選擇要綜合以上因素來考慮。
親水纖維敷料和藻酸鹽敷料：不同產品吸收能力差異較大，可以為傷口提供良好的濕性癒合環境，更換容易。可以與泡沫或其它吸收產品配合使用，以增加滲液吸收的效果。
超級吸收敷料：如果傷口滲液量非常大，敷料需要頻繁更換，則可以考慮使用超級吸收敷料。不同的產品滲液管理的能力亦有很大差別。有些超級吸收敷料還可以吸收並鎖住細菌和蛋白酶。超級吸收敷料使用時間較長，不需要頻繁更換，因此具有良好的性價比。
負壓傷口治療：如果滲液量太多，泡沫或超級吸收敷料都無法有效控制，可以考慮使用負壓傷口治療產品。不僅可以有效管理滲液，還可以促進傷口癒合，極大改善壓瘡治療效果。
正確的敷料選擇對於治療效果、癒合率和時間、護理時間和耗材成本等有直接影響。因此對於設定了壓瘡護理質量目標的機構來說，有直接的經濟影響。
政府通過設定護理質量目標來考核醫療機構，而各級護理人員須確保目標的達成和患者體驗的改善。因為大家知道，如果無法達到目標，整個醫療機構的收入將會受到極大影響。整個體系的設計確保大家努力學習和掌握必要的知識和技術，不斷改善壓瘡護理的質量。
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