切口妊娠

07-28

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胚胎著床在前次子宮下段即剖宮產切口瘢痕處，就叫子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠，簡稱切口妊娠。

子宮切口妊娠（CSP）是因剖宮產後子宮切口癒合不良、瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎著床於子宮切口瘢痕的微小縫隙上。是少見的異位妊娠類型,它是剖宮產術後一種罕見而危險的遠期併發症之一。如果沒有及時發現,隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連、植入，有可能導致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮。子宮切口妊娠在臨床上可能對其認知度不高，好多誤診孕囊下移，即早孕流產，從而導致臨床盲目刮宮，很可怕，因為子宮切口妊娠與宮頸妊娠一樣，該處缺乏肌層導致子宮收縮不佳不利於止血，從而導致子宮大出血甚至休克切除子宮等嚴重併發症,甚至危及患者生命。隨著剖宮產率的增加，此病的發生率也日益上升。

我國每年因早孕行人工流產術的婦女約1 000萬例,手術通常是安全的,嚴重的併發症少見。但近年來隨著剖宮產率的上升,CSP發生率也有所增加,由於子宮下段有手術瘢痕,缺乏肌纖維,一旦妊娠早期絨毛植入,人工流產時往往會發生難以控制的大出血,文獻報道子宮切除率100％,因此早期診斷和正確處理尤為重要。

發病機制還不明確，可能與孕卵運行過快、剖宮產引起子宮內膜間質蛻膜缺乏;受精卵著床，發生底蛻膜缺損;滋養細胞直接侵入子宮肌層，並不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁等有關。普遍認為本病病因是各種手術操作所致的內膜損傷，如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡甚至手取胎盤術等。本病的臨床表現並沒有特殊性，患者均有剖宮產史，有停經史、子宮體增大、血HCG升高等正常早孕表現。超聲是診斷本病的可靠方法，子宮瘢痕部位妊娠具有較特異的影像學表現，聲像圖特點為宮內孕囊或胎盤組織位置低，位於子宮下段切口瘢痕處，與切口肌層無分界，孕囊與切口間血流豐富，子宮下段前壁中等回聲，回聲不均，達漿膜見血流，孕囊種植下段前壁切口處，宮頸無異常。

超聲顯象

CS病史很重要，B超是「金標準」，一般二維B超可非常明確的顯示剖宮產瘢痕妊娠的圖象，B超有三個診斷瘢痕妊娠的指標：一，宮腔和頸管空虛，孕囊位於子宮前壁CS瘢痕處；二，膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周圍的肌壁中斷；三，孕囊周圍有高速低阻血流。

以上三條可以診斷是或高度懷疑剖宮產瘢痕妊娠，瘢痕妊娠在超聲顯象下可以分為兩種類型：胎囊型和包塊型。胎囊型可以見到胎囊和胎心（如下左圖所示），停經或停經後少量陰道出血；血HCG較高。包塊型在子宮下段看不到妊娠囊，但可見一個非常大回聲略強不均質的包塊（如下右圖所示），停經伴不規則陰道出血；人流後大出血；血HCG值低於胎囊型。

分型與結局：

1、內生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進展為活產，但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發生難以控制的大出血.

2、外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。

超聲表現：

1、子宮增大或略增大，峽部增寬

2、子宮腔內未見孕囊，可顯示清楚的內膜線

3、子宮峽部前壁肌層內見孕囊，無或有胎芽、胎心，胎停育較多見

4、子宮峽部前壁肌層內未見孕囊而呈不規則、不均質、低回聲團塊

5、瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。

6、宮頸管結構清楚，但有出血時則不清楚。

7、CDFI顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增加，阻力指數（RI）降低

子宮切口妊娠（CSP）彩超診斷：

①孕囊在宮腔下段宮內口上方剖宮產切口處,宮腔、宮頸管內無妊娠組織。

②妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁疤痕處，該處肌層菲薄,孕囊與肌層界限不清。子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織，妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層菲薄.

③宮頸大小、形態正常,內外口關閉。

④切口處血流豐富,呈低速低阻型流速曲線。

B超診斷的進展：三維超聲：多層面掃描及表面成像技術，辨認妊娠囊周邊滋養層的細微結構；妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度；與流產（囊變形萎縮）、宮頸妊娠（頸管膨大）鑒別。

切口妊娠的超聲診斷

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean scarpregnancy，CSP）指孕卵著床於子宮剖宮產瘢痕處，是剖宮產的遠期併發症之一，也是一種發生在子宮內的異位妊娠。近年來隨著剖宮產率的上升CSP的發生率明顯增加，該病常伴有嚴重的併發症，如子宮出血、胎盤植入、子宮破裂。CSP發生的危險因素包括病理胎盤史、子宮的縫合方法、多次剖宮產史和宮腔內環境的綜合影響。

CSP包括兩種形式：一種內生型：是胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長，有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生胎盤植入及嚴重出血等併發症。另一種是外生型：胚囊完全種植在瘢痕缺損處並向膀胱及腹腔生長，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大。

早孕期經陰道超聲是診斷 CSP的可靠且簡便的檢查手段。CSP的超聲診斷標準：（1）子宮腔與宮頸管內未見孕囊，可見內膜線。（2）子宮峽部前壁內見孕囊或不均質團塊回聲。（3）妊娠囊或不均質團塊回聲與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的境界不清，回聲紊亂。（4）彩色多普勒示病變處血流信號豐富，一般呈低速低阻型血流頻譜。

目前頭胎剖腹產後再孕引發的剖宮產子宮切口妊娠的發生率比以往高了許多，臨床若在診斷不明的情況下，以宮內早期妊娠行人工流產或藥物流產時，則有可能發生意外的大出血；若繼續妊娠也有發生胎盤植入及嚴重出血甚至子宮破裂的危險。因此，對有剖宮產史的女性一旦停經並出現無痛性陰道少量出血，尿妊娠試驗陽性，臨床處理前應常規行超聲檢查排除子宮下段切口處妊娠，從而為臨床早期診斷和治療本病提供有價值的依據。

我院超聲科除以上的診斷標準外，另對切口妊娠的超聲診斷做了進一步細化，明顯降低了假陽性診斷及漏診現象。

1. 早孕期經陰道超聲診斷CSP更準確。我們的經驗：孕囊最大徑線＜4cm；孕周＜9w時診斷CSP更為準確。若孕囊或孕周大於此標準時診斷應慎重。如果在此標準之外臨床要求排除CSP者，超聲要重點觀察絨毛與切口的關係，並註明因孕囊過大，診斷結論僅供臨床參考。

2. 觀察孕囊形態：下段有無成角。如浸潤達肌層，可以無成角

。

3．測量：測量孕囊距切口距離，能夠看見正常肌層的要寫明肌層厚度。若孕囊距切口雖較近，但考慮宮內妊娠可能性大的，則要描述絨毛的位置。

4.血流信號：前壁下段肌層與孕囊間可見稍豐富血流信號，低速低阻。

5.必要時判斷CSP類型：內生型或者外生型。

6.對可疑CSP者，應需有經驗的超聲醫生會診及短期內超聲複查隨訪以便明確診斷。必要時在經濟條件允許下可行核磁共振檢查。