一例胸部佔位病變的定位與定性分析---南邊課堂

騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍；鍥而舍之，朽木不折；鍥而不捨，金石可鏤。——《荀子，勸學》

簡要病史

男，40Y

主 訴：反覆左前胸痛22年。

現病史：患者自訴1996年始時覺左前胸痛，持繼性隱痛，無心悸，無放射性疼痛，勞累、飲酒、感冒後疼痛明顯，休息後疼痛無明顯緩解。實驗室指標無特殊

病例討論：

一.定位分析：

doctor:

一切隨緣：

定位：肺外，依據：病灶主體在縱隔側，與肺部夾角為銳角，未見肺部支氣管通向病灶，病變推移肺組織，並見部分血管束向肺部移位。

南邊：

1.病灶局部擠壓心包；

2.鈣化灶後方脂肪密度影，胸膜位於鈣化灶外側，提示鈣化位於縱隔內，而不是肺內；

3.囊性佔位位於鈣化灶內側，鈣化灶位於縱隔，囊性佔位亦來源縱隔；

4.囊性佔位外前也見胸膜。

5.動脈期縱隔來源血管直達病灶。

二、定性分析：

南邊：

大家討論一下病灶性質

海闊天空：

惡性，囊壁結節樣增厚，鑄型生長

蘭受昌：

冠狀位顯示鄰近肺組織受壓，縱隔囊實性佔位，邊緣見鈣化，鄰近心包膜受累，縱膈見小淋巴結，周圍脂肪間隙略渾濁，鄰近肺組織似乎受累，考慮侵襲性胸腺瘤可能，鑒別胸腺癌、囊性畸胎瘤、神經源性腫瘤

何春祥：

前縱隔囊實性病灶，壁厚，有軟組織成份，增強輕度強化，病灶有鈣化，考慮前縱隔囊性畸胎瘤

一切隨緣：

病灶內側可見向外壁結節，密度均勻，外部暈環狀稍高密度，其內密度均勻，增強後，邊緣暈環狀，結節狀強化，病灶胸膜脂肪間隙模糊，主動脈旁淋巴結腫大，考慮1，胸腺瘤2，淋巴管瘤3，囊腺瘤

doctor:

畸胎瘤?

劉遠方（主持人）：病人在2017年10月11日也曾做過一次檢查，此次病例片檢查日期為2018年1月24日，較前沒有變化。

南邊：

我們找到了胸膜，鈣化、索條影在胸膜以內，而囊性病變在鈣化、索條影的內側，所以應該是縱隔來源。囊性病變內壁光滑，囊內未見實性病變，提示良性，壁厚薄不均，附近見索條影、鈣化灶，心包增厚，提示合併感染（一般這樣的表現為炎性或惡性腫瘤侵犯，鈣化、囊性病變的囊性表現不符合惡性侵犯）。

病理結果：

病例小結：

支氣管囊腫也稱為支氣管源性囊腫，是一種先天性病變，兒童和少年多見。據囊腫的位置分為：胸廓內及胸廓外，前者多見。常位於中縱隔氣管旁或肺門附近，以右側多見。

病理：支氣管囊腫是前腸囊腫的一種，為支氣管先天性發育異常所致。

縱隔型支氣管源性囊腫少見，但在縱隔囊腫中是最為常見，佔50%~60%，是由胚胎期支氣管胚芽發育異常移位至縱隔形成。

形成機制：胚胎時期支氣管在發育過程中由實心的索狀組織演變為中空的索狀組織，如果發育障礙，某一部分仍停滯在實心階段或支氣管產生薄膜，管腔不通，其遠端空化的管腔因分泌物的瀦留而膨大最後形成囊腫。病理上，支氣管囊腫壁較薄，約1-2mm，其結構與支氣管壁類似，可含正常支氣管壁的多種組織成分，如軟骨、黏液腺、彈力纖維、平滑肌等，內層為柱狀假復層纖毛上皮細胞，內面光滑或有網狀小梁，囊液為漿液或稠厚的黏液。

臨床表現：一般無癥狀。部分患者偶有咳嗽及胸痛，以壓迫癥狀為主。

影像表現：邊緣光滑銳利，密度均勻的圓形或卵圓形腫塊。多與氣管或支氣管壁關係密切，兩者表現為互相壓迫徵象，在二者的交界面管壁與囊腫邊緣呈扁平狀。

鑒別診斷：依據其發生的具體位置而有所不同。前縱隔組，需與無鈣化的胸腺瘤和畸胎瘤鑒別。

病例提供者：廣東省中西醫結合醫院 劉遠方

整理者：隨緣

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