推理辨證治舌痛

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推理辨證治舌痛

(轉載於《中國中醫藥報》2011.6.30）

□ 徐春麗山西省中醫藥研究院　馮文全山西中醫學院

　　教材中的辨證用方是標準和規範的，臨證中的辨證用方是鮮活和靈動的。跟隨山西中醫學院第二中醫院高建忠老師抄方，每每能體會到臨證辨證用方的藝術性，舉例如下。　　楊某，男，29歲。2010年9月11日初診。主訴舌心疼痛3天，無明顯誘因，余無不適，納可，便調。舌質暗紅，舌苔白，舌心未見異常，脈弦緩。證屬心脾濕阻火郁，治以清心脾、散鬱火為法，方用瀉黃散合導赤散加減。處方：藿香10克，防風10克，黃芩10克，黃連3克，竹葉10克，生甘草3克。4劑，水沖服（用免煎劑），日1劑，分2次服。葯後痊癒。　　按：該患者表現為舌心疼痛，無明顯誘因，也無其他任何伴隨癥狀，舌象、脈象似乎也不具備典型特異性。如果從直接的辨脈證來看，幾乎無證可辨，類似病例在臨證中並非少見。高建忠臨證，特別重視方證對應，但在辨別方證時，又特別重視理論的推導。理論上講，從官竅與五臟對應看，舌屬心；從舌與五臟對應看，舌心屬脾。患者舌心疼痛，首先考慮心脾病變。舌質暗紅，傾向於熱；舌苔白，傾向於濕。把心、脾與熱、濕擱在一起考慮，可以辨為脾濕心火。該患者舌苔偏白，比薄白稍多點，但還沒到膩的程度，脈象弦緩，正常人也會出現該舌象、脈象，即看到這種舌象、脈象，不知道該病人有舌痛癥狀時，會當作正常的舌、脈。然而從病理上看，這種舌象在有癥狀時會作為辨證參考的依據，可以辨為脾濕心火。在臨床上，對於舌象、脈象，正常有其診斷的作用，異常也有其診斷的作用。本案中，脈象沒有典型的脾濕和心火脈象，但反過來，脈象也沒有從反面反對辨為脾濕心火，這對辨證也是有用的。　　瀉黃散和導赤散兩方都出自宋代醫家錢乙的《小兒葯證直訣》，也都是臟腑辨證論治下的產物。瀉黃散組成：「藿香葉七錢，山梔子仁一錢，石膏五錢，甘草三錢，防風四兩」。治療脾熱弄舌。後人擴大其用，治療脾胃伏火所致諸症。原方劑量比較特殊，防風量最大，有認為重用防風者，是為發脾中之伏火，又能於土中瀉木也（小兒心、肝常有餘）。高建忠將該方的劑量比例適當調整，重用清熱瀉火之品，稍佐辛散之防風，配以藿香，常用來治療中上焦濕熱鬱火病證。本案中，高建忠在調整劑量的同時，對藥物進行了加減，即因其有溏便之嫌，減去梔子、石膏，加用了黃芩、黃連取其苦燥。導赤散原方：「生地黃、生甘草、木通各等分，為末，每服三錢，水一盞，入竹葉同煎至五分，食後溫服。」用治小兒「視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄切牙，皆心熱也。」錢乙制此方乃為小兒病證而設，由於其臟腑嬌嫩，形氣未充，易虛易實，易寒易熱，故治療小兒熱證需時刻顧護正氣，免用苦寒傷伐之品，也需顧護陰液，加用生地黃，清心利水而不傷陰礙胃，頗得兒科制方之要領。本患者為成人，沒有明顯傷陰，故去生地而用黃連。木通使用有諸多講究，高建忠常去而不用。　　學習本案，體會有三：一是辨證之巧，於無證中據理辨出；二是選方之妙，兩方相合恰與證相對；三是用藥之精，兩方加減，葯僅六味。此種用藥的講究，學自於易水學派。