總額預付制下醫療機構運營管理的策略探討
【摘 要】由於國內部分地區醫保費用高速增長，部分省市引用總額預付制度；但對於醫保廣覆蓋地區，醫保費用關係到該區域醫院運營的命脈。探討新制度下醫院運作模式；醫療機構轉變經營思路，完善宏觀管理，建立醫院管理戰略體系，評價醫療管理技術水平，加強職能部門事務管理，並加強內部管理。中國論文網 http://www.xzbu.com/2/view-3213033.htm 【關鍵詞】 總額預付制 ;醫療保險;醫院管理;機構運營 【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0481-03 按照勞動保障部《關於加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》（勞社發[1999]23號）所述，我國職工基本醫療保險的總額預付制是指政府醫療保險經辦機構與醫療服務提供方協商，確定供方一年的年度總預算，醫療保險機構在支付供方費用時，依此作為最高限額，相當於設立了一個封頂線。即：醫療保險費用執行機構同醫療機構，按照某種參照標準和考核指標，確定醫療機構一定時間段內醫保機構的醫療費用，結餘留用，超量自費。 這就意味著醫療機構、醫務人員在提供醫療服務時，需要承擔醫保費用的風險；然而根據疾病風險理論，由於疾病的不確定性，在醫保總費用的約束下就可能在一定程度上增加疾病診斷的風險。再者，醫保費用將對醫療機構教學、科研方面的費用不予以支付，而其部分來源於醫保費用；同樣醫療機構的在高新技術、學科發作方面的費用也受到了很大影響。 目前推行總額預付制的最根本原因是醫保費用的支出過快增長,部分城市醫保基金收不抵支；而在國內政府在衛生費用投入較低,其佔GDP的比例更遠低於世界平均水平[1]。所以醫院受到醫保壓力及受到的影響更大，尤其是醫保覆蓋面廣、城市老年化進展快的地區，如上海；醫保簡直是醫院生存的生命線。現將醫院應對總額預付制的管理策略整理如下： 1 統一思想，調整觀念 思想一致，才能有目標一致和行為一致，才能減少內耗，減少運營成本，增加效益[2]。現在面臨總額預付制形勢下，超額的醫療服務，將很難在醫保部門獲得醫保費用的有效補償，將在某種程度損害醫療服務者的自身利益。 管理者和執行者思想的適應性調整： 1.1 預付制實施前的醫療機構面臨的形式：一方面，二、三級醫院自身生存和發展，資金主要來源於業務收入，包括藥品加成，俗稱「以葯養醫、以醫養防」；另一方面，醫保政策主要實行的是後付制，醫院為了自身的生存和發展，必然傾向於「做大做強，能超即超」。以上兩點形成醫院與醫保管理部門博弈的陣勢，勢必造成醫療機構經營方採用服務量最大化模式以獲取利益最大化。 1.2 總額預付制出台後，最大的服務量產生的最大費用超出了預定額度，意味著醫療機構自己出錢替病人看病，將會導致自身利益的缺損；然而醫療機構政策運營所需的資金本身沒有多大變化，主要來源於業務收入；以上兩點形成醫療機構同患者之間的博弈。這兩種因素勢必要求醫療機構做到對等經營，在滿足既定的服務量計划下，即不能超額，也不能縮水；因為超額的費用將有醫院自己買單，而過少的服務量儘管會獲取一定的醫保額度的返回，但同樣面臨業務收入的減少及來年醫保額度減少。 醫院要轉變觀念，從單純追求擴大規模轉向避免浪費、降低成本、提高效率和效益上，使醫院真正按經濟規律辦事[3]。在體現公立醫院公益性的前提下，醫療機構轉變觀念，做好適當經營、適度服務；避免過度服務、盲目擴張的同時，避免服務縮水；加強規劃、計劃完整性、實用性和延續性；並針對總額預付的方法做出響應的應急預案和操作方法，以至在新制度下不處於被動地位。 2 加強並完善醫院宏觀管理，建立醫院戰略管理體系，探索醫院運作方式。 2.1 確立院長為醫保第一責任人，明確自身定位，博弈各方利益，建立醫保總費用管理結構。明確醫、患、保三方關係，博弈各方優勢、劣勢及利益，制定短期、長期目標。 建立宏觀管理模式，建立以院長為核心的垂直性醫保管理模式，體現《意見》院長為醫院的法人代表，是醫院管理的第一責任人，同時也承擔醫保費用的第一責任人，明確職責，提高管理效率， 降低運營成本，爭取更大的效益；同時建立二級管理框架，醫保費用二次劃分，明確各臨床、輔助科室、行政科室的職責、權力、義務。 博弈三方格局：總額預付制實施後，醫保方將醫保費用風險轉移至醫院，使醫院（醫保供方）為醫保方共擔風險。而患者始終處於醫保費用的受體方。 2.2 面臨醫保總額預付制的前提下，進一步完善戰略管理體系，要把戰略管理模式與目標管理模式相結合，充分體現出醫院管理的前瞻性、計劃性、目標性。 戰略管理模式：面對競爭不斷加劇的醫療市場，在總額預付制的框架下，明確哪些為可利用資源，那些為限制性資源；加強對醫保病人的管理，拓展非醫保患者及非醫保項目市場，並以此為基礎建立戰略目標和年度目標，在具體執行中實行目標管理。 戰略管理是通過目標管理體現出效果；目標管理的優點是管理方法的個性化和管理目標的明確化[4]。故而需建立合適目標體系。目標管理模式：計劃性將醫保額度分解到科室、分解到個人，各醫療團隊在現有的規章、制度下完成各自目標任務，獲取相應的利益，承擔相應的風險。 2.3 探索醫院發展方向與衛生資源配置整合。 目前，國內患者就醫自主選擇醫院，尤其在上海等城市，患者拿著一張醫保卡可以隨處就醫，無形中造成醫保資源的巨大浪費；且在不同醫院就診中，造成醫療互認困難，又容易造成醫療糾紛。 在上海市的醫療資源調整過程中，使不同層次的醫療需求獲得相應的服務，避免醫療資源的浪費和過度服務[115] 。在上海以建立醫療聯合體為特色的，在一定程度減輕不同醫院互認困難。 因此各醫療機構可根據自身情況，與同一區域的醫療機構或在某方面具有特色方面的醫療機構進行資源整合、資源共享，如建立醫療集團、醫療聯合體或醫療連鎖經營；共同承擔醫保壓力，減輕醫療風險。 3 建立醫療管理技術水平評定機制。
3.1 信息化平台建設：建立醫保信息數據信息化，做到及時反饋、信息整合、匯總，了解醫保費用控制情況，現行醫保政策執行狀況，進一步為醫保基金應急預案及指導下一步工作計劃提供數據支持。 目前處於信息化時代的大前提下，如何運用先進工具來提高工作效率，進行高質量管理。各醫療機構均引進程度不一、功能不一的信息化管理系統。總額預付制度實施階段，其政策的本身就有很大計劃性；如何快捷、靈敏地反應醫院對計劃的執行情況，反應運行中出現的問題，探索可能解決的方案，需進一步完善數字化信息化管理平台。 目前一線工作有臨床科室、輔助科室、功能科室共同完成，對其信息網格化資料進一步匯總、整合。在進行醫保政策調整中，由管理層將決策下達到一線科室，實現對決策的執行。在整個管理的過程中，計算機信息公司為醫療機構管理層、領導層提供數據匯總、數據整合及各指標預警系統；並根據醫院決策層的意向，為各臨床科室、臨床醫生提供政策方向、工作計劃及操作細節；為正確完成醫保事項提供平台。 3.2 制定醫保測算方案及監測系統。 採用科學合理的方法監測各科室每年、每月實際發生的醫保額度；1、根據歷年實際發生的醫保費用，參照當地年齡結構、性別、人口流動；參照門診人次、住院人次、門診次均費用、住院次均費用及物價水平，預測次年醫院實際可能發生的額度。2、根據每年各病種發生次數、各病種所發生的醫療費用，其中慢性病長期治療需要發生的醫療費用，及各相應疾病的費用控制範圍，預測次年可能發生的醫保費用。 建立良好的醫保統計管理反饋系統，醫保預付制以後，醫保指標控制的主動權就就掌握在醫院的管理者手上。建立一個良好的醫保數據信息收集和反饋調控系統，了解現已完成的醫保額度、提供的醫療服務量、門急診次均費用、住院次均費用、治癒好轉率、院感控制率、甲級病史率及患者滿意率等方方面面數據；以致一線工作情況及時、有序發送到管理層、領導層以便做出合理的策略調整，調整決策必須能及時有效的得到貫徹。 4 加強職能部門事務管理。 4.1 醫療事務管理：通過加強醫政管理，確保總額預付制下的醫療質量、醫療安全的保證。 由於總額預付制有很強的計划下，而事實上醫療機構在其本身提供的服務上本身就有許多不確定因素存在；對醫保總費用的按計劃完成情況，確保醫療安全、醫療質量；不能因為醫保費用的約束而影響醫療質量，進而帶來醫療安全隱患，誘發醫療糾紛，最終導致醫院受損的情況發生。 在常規醫政管理下，進一步試行、推進臨床路徑，確保診療規範、確保患者利益，避免在總額預付制施行下臨床科室及醫務人員為完成醫保指標而增減必要的檢查及治療項目。強化臨床藥品管理，做到合理、規範用藥，以保障預付制後醫療質量，避免醫院將改變逐利行為而影響患者正規的治療。對診斷、鑒別診斷必要的檢查必須完成，不因有醫保的費用控制而有所影響，避免不必要的醫療糾紛。 4.2 建立持續發展機制：在總額預付制下，保證教學、科研及學科發展，避免醫院長效發展受到制約，並為其提供經費支持和拓展空間。 在總額預付費後，往往由於教學、科研等方面的檢查及治療將得不到醫保費用的支付，醫保額度的總費用也有控制，由此必然減少了對教學、科研及有利於學科發展的檢查、治療及藥物的應用；且目前醫療文獻相當一部分數據均來源於此；再加上總額預付制後，醫院在某種程度上減少了對醫保病人競爭性，一定程度上減少高新技術應用和高端人才引進；由此可能在某種程度上抑制了醫院教學、科研及學科發展的影響。 醫院本身具有技術密集型和勞動密集型雙重特點，表現在技術密集型方面尤為突出，其外在運行表現在醫、教、研等方面，建立以團隊為基礎全院學習型環境、氛圍，建立知識、資料、信息共享平台，不斷地加強自身學習，提高醫院內涵假設，增加醫院核心競爭力，進一步提升醫院的影響力至關重要。 故而，新制度下仍需構建並完善學習性醫院，並將對醫療機構教學、科研及學科發展全面納入醫院績效考核，促使醫院長效發展，提高自身競爭力和市場佔有率，增加國內影響力，吸引非醫保病人的加盟；此為總額預付制下醫院做大做強的發展方向。 4.3 人力資源配置：完善總額預付制下醫療人員等匹配，避免醫務人員過剩或不足，帶來的醫療質量下降或醫院效益受損，並建立完整人才梯度及人才發展方向，為醫院長效發展奠定人力基礎。 總額預付制實施後，醫院既往「能超則超」觀念將發生改變，而且總額控費後，其提供的醫保病人的服務人次將有限，此種態勢下，需考慮到醫務人員工作積極性、工作效率和服務質量，以保證醫院的當前利益和長效發展。 醫療衛生屬高技術、高風險且專業性較強的行業，衛生人才是知識密集型的人力資源[6]。醫院的核心競爭力很大程度上依賴於尖端人才的影響力，作為醫院的長效發展，醫院需要培養人才和留住人才；其意義在於增強醫院的核心競爭力，提高醫院的社會影響力，有利於醫院教學、科研及學科發展方面的提升，更加有利於醫院爭取非醫保病人市場，有益於醫院的長效發展。需要從兩方面著手： 4.3.1 建立人才維護基金：醫院的生存和發展是建立在高層次、高質量、掌握核心技術的高端人才基礎上；由於總額預付制的實施，政府及相關部門補充尚未到位，醫院及員工的利益將可能受損，可能對醫院人才隊伍穩定性造成影響；因此穩定高尖端人才隊伍，建立人才梯隊和人才流失預警系統，並針對醫療機構不同的人才結構，建立相應的維護基金，保證工作人員的基本利益，尤其是核心人才的待遇基線，確保醫院核心競爭力，以維護醫院的可持續發展。 4.3.2 運用人文管理，其理念：為了取得醫院與員工的雙贏效果，管理者在人文管理過程中應為每個員工進行職業生涯發展規劃，從員工的長遠利益考慮，將人力優勢變為人文優勢，達到組織人力資源需求與個人職業生涯需求之間的協調發展，最終使每個員工都能在今後的職業生涯中獲取力量和生命力，從而促進醫院的可持續發展[7]。 4.4 建立醫院績效考核體系：通過績效考核，調動醫務人員積極性，提高員工工作效率和醫院運營效率，避免預付制下人員閑置及效率低下等弊病。
醫院績效管理的意義在於規範醫院管理流程、提高服務質量和提升醫院文化發展。美國哈佛大學的心理學家威廉?詹姆斯的研究發現，一般情況下，職工的能力可發揮20%至30%，而受到充分的激勵後，其能力可發揮到80%至90%，相當於激勵前的3至4倍[8]。績效管理是醫院施行專業化、精細化、科學化管理的內在要求。 現在總額預付後，面臨這新制度下，建立相應的績效考核模式，探索構建有效的激勵、約束機制，控制醫保額度，保證醫院、員工的利益，確保醫療安全、保證醫療質量、工作效率，提升醫院的影響力和核心競爭力。 實行崗位績效管理，為了適應醫療體制改革的需要，在院長為法人代表、第一責任人的前提下；完善醫務人員人事分配製度，實行崗位績效工資制度，使職工績效工資與崗位職責、工作質量、群眾滿意度、工作性質、風險係數緊密掛鉤，體現醫務人員的技術勞動價值；同時逐漸脫離工作量的約束，在總額預付制下，切實做到醫療總費用的控制，實現個人利益與單位利益相統一。 同時將醫院運營效率和費用評價指標納入績效考核範疇。建立一套科學有效的醫院及各科室收支合評價指標體系是完善醫保總額預付制下各科室醫保資源配置，財務補貼的有效工具。 在總額預付制的形式下，開展醫院績效考核，是促進醫療機構提高管理水平、轉變運行機制，注重內涵質量的有效手段。運用綜合分析、縱向比較和橫向比較方法，選擇平衡計分卡模式、時間空間二維判斷模式和360度績效評價模式等多維模式進行評價；以目標管理和戰略管理為基礎建立考核標準。 通過績效評價工作，推動醫院深化改革，積極開展內部績效管理，有效控制運行成本，在保證公立醫院的公益性和社會效益的前提下，爭取更大的經濟效益，全面提升戰略管理水平；促進醫院注重學科建設和人才培養，提升科技創新水平，逐步形成注重內涵質量的發展模式，實現全面、協調、可持續發展。 5 內部管理：通過加強內部管理，確保各項政策、醫院規則制定落實，避免總額預付制下非指標性質量下降，真正意義上提高醫院內涵質量。 「內部管理」很大程度上會影響「運營效率」的高低[9]。樹立醫保總額硬指標管理，推進人、才、事改革，提高市場應變和創新能力以增強醫院的核心競爭力。樹立公立醫院公益性方向前提下，轉變醫院運營機制，提高管理水平和醫院運行效率，加強醫院內涵建設，節能降耗，控制成本，具有可持續發展能力，推動學科建設攀登高峰。 加強行政事務管理，動態把握醫保政策變化趨勢，預測其產生外延效益，指導管理方向，建立相關的行政規制，SWOT分析醫院生存和競爭的內外環境，協調各行政部門責、權、利；真正意義上加強內部管理。以保證醫院的規劃、規章制度的制定、執行同醫保政策相一致。 加強五大工作流程建設，完善、優化醫院服務流程體系：（1）管理流程：醫院管理流程整合人、財、事一體化，附帶完整的計劃、組織、控制流程。（2）服務流程：整合各部、科、室資源，形成一個面向患者的服務整體，建立起以病人為中心的服務體系。（3）業務技術流程：完善臨床路徑、建立指標體系予以醫療、檢查、治療全程監測，以便測算和控制醫保費用額度。（4）持續發展流程：以保證醫院持續發作和核心競爭力為目標，建立衛生人力資源儲備和人才梯隊建設，財務核算教研經費，保證教學、科研工作和學科發展，（5）降低成本綜合控制：在觀念上轉變，有成本、經濟意識，完善制度、垂直管理，減少運營成本，節能降耗，內在管理上爭取最大效益。 參考文獻： [1] 趙雷.在我國政府衛生支出的國際比較及對城鄉居民醫療費用的影響.中國衛生研究[J],2011(2):37-40. [2] 薛迪.醫院管理理論與方法[M].上海：復旦大學出版社,2009:34. [3] 愛田，王麗華，趙玉海．醫藥費用「綜合目標」控制策略的研究[J]．中國衛生經濟，2005，24(10)：38-40. [4] 宋國明,郝模,高解春. 公立醫院院長績效評價的模式研究[J]. 中華醫院管理雜誌,2009，25(5):324. [5] 龔向光，胡善聯．衛生資源配置的公平性分析[J]．中華醫院管理雜誌，2005，21(2)：73—75. [6] 梁萬年，郝模．衛生事業管理學[M]．北京：人民衛生出版社，2003：129. [7] 顧艷葒,張濤. 對醫院服務流程中人文管理的探討[J]. 中華醫院管理雜誌. 2009,25(8):532-534. [8] 斯蒂芬?P?羅賓斯．組織行為學[M]．7版．北京：中國人民大學出版社。2000：293—296. [9] 王惠，勉聞光．談醫院經營管理對策[J]．中華醫院管理雜誌，2008，24(5)：319—320，336.
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