脈診在《傷寒論》六經辨證中的運用

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脈診在《傷寒論》六經辨證中的運用作者：徐劍秋　徐迪華關鍵詞：脈診運用；傷寒論；六經辨證　　摘　要　本文解析了仲景在《傷寒論》六經辨證過程中，運用脈診的思想方法，有七個要點：一是根據六經病病理而確定的主症主脈，以此展開六經病經證、府證、正局、變局、合病、病的辨證；二是注意脈象動態變化，及時了解病情的趨向和傳變；三是以脈析證，確定可否汗、下的治療原則；四是掌握脈的陰陽屬性和組合規律，確定病因之異和虛實寒熱之變；五是掌握寸、關、尺脈的個性與共性，判斷不同的病位與病證。六是分析脈與症的內在聯繫，發現五臟間的生克乘侮病理；七是重視脈症相反時的脈象，判斷陰陽氣血乖戾的原因所在。《傷寒論》是中醫經典著作之一，其運用六經辨證之成就，一定程度上是仲景成功地運用平脈辨證的方法。為此，作者對《傷寒論》脈診的特點作一探討。　　1　掌握六經病主症主脈，進行六經病辨證　　《傷寒論》的六經，既是傷寒熱病序變中的六個階段，又是多種疾病所表現的六個病域。六經病各有自身的病理特點，並有著與病理相應的主症主脈。據此就能對六經病作出診斷與鑒別。如：太陽病風寒束表證，既有惡寒無汗，頭身疼痛專主症，又有浮緊或緊數的主脈；陽明病中焦實熱證，既有壯熱出汗、面赤口渴專主症，又有洪大或數的主脈；少陽病邪在半表半里，既有寒熱往來、胸脅痞滿等主症，又有弦數的主脈；少陰病腎陽衰微，既有神疲欲寐、四肢厥冷等主症，又有沉細或微細的主脈。《傷寒論》正是掌握了六經病的主症主脈，從而展開了識別六經病經證、府證、正局、變局、壞證、合病、病、傳變等性變。例如同為太陽病的兩個病例，均有惡寒頭身疼痛的癥狀，但前者有浮緊脈，後者卻為沉細脈，此時前者是風寒表實證，宜用辛溫解表的麻黃湯治療；後者為既有風寒在表，又有寒傷腎陽的太陽少陰合病證，宜用發表溫腎的麻黃附子細辛湯治療。此種診斷即是根據患者具有太陽病的主症主脈和少陰病的主症主脈而展開的。《少陰瘍》篇云：「脈浮而遲，表熱里寒，下利法谷者，四逆湯主之。」本條是根據浮脈主表熱、遲脈主里寒而作的診斷，治則當先治里寒。在太陽病和陽明病由實轉虛或由熱轉寒的演變中，平脈辨證亦起重要作用。太陽病風寒表實證的階段是浮緊脈，得行之後若浮緊轉為浮緩，猶惡風寒，已轉變為風寒表虛證，當用調和營衛的桂枝湯治療；若脈變沉遲，則邪去正虛，榮衛虛寒，當用溫補榮衛的新加湯治療。在陽明病實熱證的階段，多為洪數脈或滑數有力之脈，宜用清熱的白虎湯治療；雖有實熱癥狀，若脈不洪而芤，或滑數無力，是陽明病熱耗氣津，實中有虛，宜選既能清熱又益氣津的人蔘白虎湯治療；若脈沉數有力，又有腹滿便閉等癥狀，是陽明熱結胃腸，宜用通腑泄熱的承氣湯治療。　　2　觀察脈象的動態，及時了解病證的趨向和傳變　　脈象是病理變化的外在表現，除特殊情況下，脈象總是如實地反映著機體的病理狀態。因此，觀察脈象的動態，可及時了解病情的趨向和傳變。《傷寒論．太陽篇》云：「傷寒一日太陽受亡，脈弱為不傳，頗欲吐，煩躁，脈數急者為傳也。」「太陽病得之八九日，如癥狀……其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者為欲愈也。」以上兩條，就是仲景的脈測證，觀察太陽病趨向的例證。少陰病病機是真陽衰微，陰寒內盛；厥陰病的病機是陰陽交爭，寒熱勝復，均屬危病證，此時觀察脈象動態尤為主要。病由陰出陽，脈由沉轉浮，由絕轉還……均是由凶轉吉之徵兆。「少除病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫、脈緊反去者為欲解也；雖煩下利，必自愈。」「厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。」「下利後脈絕、手足厥冷，卒時脈還手足溫者生，脈不還者死。」上述條文，即是仲景觀察脈象動態，平脈辨證，判斷少陰、厥陰病機轉和吉凶的經驗總結。在某些變證和壞證中，脈象動態診斷的價值亦很突出，例「太陽病脈浮而動數……表未解也，醫反下之，動數變遲，膈內拒痛……心下因硬，則成結胸。」本病原為惡寒頭痛脈浮的太陽病表實證，醫反下之，則成結胸證。仲景這種以脈測證，注意動態，配合物理診斷的方法，值得今人在診斷結胸證和其他病證明借鑒。　　3　脈症互參，確定可汗不可汗、可下不可下等治療原則　　《太陽篇》云：「脈浮者，病在表，可發行，宜麻黃湯。」又云：「太陽病發熱無汗，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯方。」「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，熱多寒少，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆。」從上可見，同為太陽病證，有脈浮緊或數的風寒表實證，當用汗法，使風寒隨汗而解；雖有風寒而脈微弱者，為陽氣虛弱，即禁止發汗，否則將導致亡陽亡液。在本書的《陽明篇》里亦有較多可否汗下的記載。「傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。」「陽明病譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。」又云：「陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。」「病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日脯所發熱者，屬陽明也，脈實者宜下之，脈浮虛者宜發汗，下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。」上述四條，通過平脈辨證，前兩條是陽明府實證，熱結胃腸，宜用下法，使熱邪下泄；後兩條為太陽余邪末盡，禁用下法而宜用桂枝湯之類的汗法，使寒熱表解。《傷寒論．太陰病》篇，尚有以平脈辨證來確定下劑的用量者，」太陰為病，脈弱，其人續自下利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。」此一方法，亦可供今人借鑒。　　4　掌握陰陽脈法，從脈的組合和兼象來鑒別病因和寒熱虛實　　《難經．四難》云：「脈有一陰一陽，一陰二陽，一陰三陽；有一陽一陰，一陽二陰，一陽三陰……。」陽脈主熱、主動、主升、主實，陰脈主寒、主靜、主降、主虛，浮、大、弦、數、滑、洪、促之類均為陽脈，沉、小、濡、遲、澀、細、緩之類均為陰脈。陽脈與陽脈、陰脈與陰脈、陰脈與陽脈之間的組合，均有一定規律。例如浮數、滑數、弦滑、弦數、洪數……都是二陽脈，分別代表著表熱、里熱、陽明實熱、肝熱、陽亢等病理；沉細、沉遲、濡細、濡緩、細澀……都是二陰脈，分別代表著陽虛、里寒、氣血兩虧，氣虛血澀等病理；浮緩，浮細、細弦、濡數為一陽一陰或一陰一陽脈，分別代表看錶虛、表證兼氣虛以及肝陰虛、濕熱等病理。仲景正是掌握了此種陰陽脈法的規律，從而有效地展開平脈辨證，從脈的組合和兼象來判斷病因之異和寒熱虛實之變。例如：在太陽病或表證的病例中，浮是主脈屬陽，但可由病因不同或體質之異，浮脈伴隨著屬性不一的兼象脈。感受風寒者，由於寒為陰邪，其性收引，故見一陽一陰的浮緊脈；感受風溫者，由於溫為陽邪，其性升動，故見二陽的浮洪脈；感受風濕，由於濕為陰邪，其性凝滯，故是一陽一陰的浮?FDB2?脈；風寒束表，熱郁於內，煩躁無汗的大古龍湯證，則是一陽一陰的浮緊數脈。在太陽病虛實夾雜病例中，外感風邪，營衛不和，表虛自汗，則是一陽一陰(一實一虛)的浮緩脈。氣血本虛，又感風邪，則是一陽一陰(一實一虛)的浮細脈。在陽明府實證和少陰病里寒的病例中，沉為主脈，屬陰，陽明府實，熱結胃腸者，則是一陰一陽或一陰二陽的沉數脈或沉滑數脈；陽明虛寒、寒積於內，則見二陰的沉遲脈；少陰病真陽衰微，則是二陰的沉細脈；少陰病熱化證，則是一陰一陽或二陰一陽的細數脈或細滑數脈。　　5　掌握寸關尺三脈的個性和共性，區別不同的病位與病證　　《傷寒論》的三部九候法，兼用《內經*難經》的方法，而以《難經》的方法為主，尤其能掌握寸關尺三脈的共性和個性，以此區別不同的病位與性變。寸為陽脈，主心肺及上焦病證；尺為陰脈，主腎及下焦病證；關脈居中，主肝、胃及中焦病證。寸脈較浮，宜輕取而不耐重取；尺脈較沉，宜重取而不任輕取；關脈居中，適中取及中重取，此為寸關尺三脈的個性。一浮俱浮、一沉俱沉、一數俱數、一遲俱遲、一弦俱弦、一滑俱滑，此為寸關尺三脈的共性。「風溫之為病，脈陰陽俱浮」「太陽病或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者名曰傷寒。」此即寸關尺三脈一浮俱浮、一緊俱緊的共性表現。有些病例，由於虛實互見，寒熱夾雜，寸關尺三脈往往顯現各自的個性，出現浮沉大小，弦緊緩澀等不相一致的狀況，這方面《傷寒論》亦有較多記載。例如：「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」「太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也……。」上述兩條，前條之浮弱脈，即輕取為浮，重取見弱，浮顯於寸，弱現於尺之脈，實為外感風邪後表虛而余邪未盡之常見脈。後條之浮緩弱脈，即浮脈的關部為顯，柔緩的寸部為顯，弱以尺部為顯之脈，實為太陽中風後表虛證誤下成痞之常見脈。寸脈主心胸部及上焦，太陽病或胸肺疾病，寸脈的病態較為突出，《傷寒論》瓜蒂散證云：「病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞梗，氣上銜咽喉不得息者，此為胸中有寒也，當吐之宜瓜蒂散。」此條表達了寸脈的個性。關脈主脾胃及中焦，《太陽篇》痞證的條文云：「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」此條表達了關脈的個性。尺脈主腎及下焦，形較沉而可耐重按，腎氣虛弱，營血不足，下焦有病。尺脈的病態較為突出，故仲景《傷寒論》中載有不少論疾診尺的條義。」傷寒陽脈?FDB2?，陰脈弦，法當腹中急痛，先予小建中湯，不差者小柴胡湯主之。」本條的陽脈，可以理解為寸脈及浮取，本條的陰脈，可以理解為尺脈及沉取，由於腹中急痛，陽氣內郁，故陽脈?FDB2?；由於腹中急痛，陰脈拘掣，故陰脈弦。《傷寒論》尚有診尺以決斷可汗、下與否的記載。例如：「脈浮者法當汗出而愈，若下之，身重心悸者不可發汗……，所以然者，以尺中脈微，此里虛；須表裡實，津液自和，便自汗出愈。」「脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者(作遲弱解)，不可發汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。」「少陰病脈微不可發汗，亡陽故也，陽已虛，尺中弱者，復不可下。」上述三條，一為尺中脈微禁汗，一為尺中遲弱禁汗，一為尺中弱禁下，均體現了尺脈的個性。　　6　明察脈症的內在聯繫，判斷內臟生克乘侮的病理　　在傷寒熱病的演變過程中，六經病的二陽合()病，三陽合()病，二陰合()病、三陰合()病並不少見。所渭合病，是兩個或三個臟腑同時發病；所謂?病，是臟腑與臟腑之間，由此傳彼先後同病。在臟腑合病病的過程中，此虛彼實或此寒彼熱，互相影響，容易發生生克乘侮的病理關係，這種關係往往可從脈症間的關係上作出反映。《傷寒論．平脈》篇謂：「脈有相乘，有縱有橫，有逆有順。水行乘大，金行乘木名曰縱；火行乘火，木行乘金名曰橫；水行乘金，火行痰木名曰逆；金行乘水，木行乘火名曰順。仲景所言的縱橫逆順，實為中醫五行學說生克乘侮的病理表現。《傷寒論．陽明》篇謂：「傷寒，腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，剌期門。」本條所言之腹滿譫語為陽明府實證，浮緊(緊作弦緊解)為肝氣實之脈，肝旺乘胃，木郁土壅，治當瀉肝，故刺肝穴期門，以瀉肝實。《少陽篇》謂：「陽明少陽合病，必下利，其脈不負者為順也，負者失也，互相賊，名為負也……。」本條言膽胃同病而有下利的患者，見滑數有力者為順脈，因本病之下利是一熱瀉，脈當滑數有力；若見滑數而弦甚之脈，此為負脈，因弦甚是肝膽旺之脈，肝膽乘胃，下利更難治癒。此種生克乘侮的病脈，《傷寒論》舉例不多，但臨床實際並不少見。例如少陰病陰虛發熱的病例，以平滑脈而寸脈(傳統以右寸)盈滿者為順，表示肺氣充實而金能生水，病將痊癒；若寸關(傳統以左寸關)弦數而急者為負(橫)脈，弦數表示心肝火旺，火旺者陰液更難復原，病更難治。又如太陰病虛寒證，下利清谷，尺脈(傳統的右尺)重按有力者為順，表示火能生土，以來助子，病將速愈；若尺沉細而弱，亦為負脈，示火不生土，母不助子，病難速愈；若關脈弦實(傳統以左關)則為負(縱)脈，表示土虛木乘，脾氣更衰而病較難愈。　　7　脈症相反時的脈象、更有特殊價值　　《內經》云：「陽證得陽脈，陰證得陰脈為順症，陽證得陰脈，陰證得陽脈為逆症。」又云：「形盛脈細，少氣不足以息者危；形瘦脈大，胸中多氣者死。」「風熱而脈靜，泄而脈大，脫血而脈實者皆難治。」仲景在《傷寒論》平脈辨證中，充分應用了《內經》提示的原理，高度重視脈症相反時的脈象，分析病機所在，從而判斷病證的吉凶順逆。例如臨床見惡寒無汗，頭身疼痛等太陽病癥狀時，不見相應的浮緊脈而反見沉細脈時，當為太陽少陰合病，予溫經發表的麻黃附子細辛湯治療。《傷寒論．陽明》篇云：「陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之……明日不大便，脈反微者，里虛也，為難治，不可更予承氣湯。」此條為熱結陽明府實證，伴滑疾脈者是順症，可用正治的下法；若脈不滑疾而反微，說明氣血大虧，是逆症而不能用下法。《傷寒論．太陽》篇云：「結胸者，其脈浮大者不可下，下之則死。」此條言患結胸者當見沉緊脈，脈症相符，可用下法；若脈不沉緊而反浮大，為表邪猶盛，仍宜治表而禁用下法。《傷寒論．厥陰病》篇亦有脈症相反的記載：「傷寒下利日十餘行，脈反實者死。」此言傷寒下利甚劇，脈當沉細弱數，方為順症，今反實大者，為邪盛病進，是逆症而難治。寒厥和熱厥是兩類截然不同的病證，臨床上均有面色蒼白、四肢厥冷等癥狀，然而寒厥的脈象沉遲或微細，脈和症所表現的均是虛寒病理，當用溫里的四逆湯治療；熱厥的脈象沉滑或滑數有力，脈症相反，脈象表示實熱在里，外寒則是假象，當用清里熱的白虎湯治療。