中國骨質疏鬆性骨折診療指南 2015版

邱貴興 裴福興 胡偵明 唐佩福 薛慶雲 楊惠林 陶天遵 趙宇中華關節外科雜誌（電子版）2015 年 12 月第 9 卷第 6期ChinJJointSurg( ElectronicEdition) , December2015, Vol. 9, No. 6一、概述骨質疏鬆症是一種全身性、代謝性骨骼系統疾病，其病理特徵為骨量降低、骨微細結構破壞、骨脆性增加，骨強度下降，易發生骨折；與年齡、性別、種族等因素密切相關，絕經後婦女多發。骨折是骨質疏鬆症最嚴重的後果，常是骨質疏鬆患者的首發癥狀和就診原因。骨質疏鬆症分為原發性和繼發性，本指南所指的骨折是原發性骨質疏鬆症導致的骨折。一骨質疏鬆症骨折的特點及治療難點1.患者多為老年人，常合併其他疾病，易發生併發症。2.多為粉碎性骨折，內固定治療穩定性差，內置物易鬆動、脫出，植骨易被吸收。3.骨形成與骨痂成熟遲緩，易發生骨折延遲癒合，甚至不癒合。4.卧床制動期將發生快速骨丟失，再骨折的風險明顯增大。5.致殘率、致死率較高。6.再骨折發生率高，髖部骨折患者1年內再次發生骨折達20%。二骨質疏鬆症骨折的治療原則骨質疏鬆性骨折的治療基本原則是複位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏鬆。二、骨質疏鬆症骨折診斷及鑒別診斷一診斷1.病史、癥狀和體征有骨質疏鬆性骨折史或輕微外傷史。可出現疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，畸形、骨擦感(音)、異常活動等體征，也有患者骨折後缺乏上述典型表現。椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形。2.影像學檢查普通X線檢查：(1)攝片應包括損傷部位上、下鄰近關節，髖部骨折應包括雙側髖關節；(2)除有骨折徵象外，還有骨質疏鬆的表現；(3)椎體壓縮骨折時，有楔形變或「雙凹征」，部分可表現為椎體內「真空征」、假關節形成。CT檢查：(1)移位複雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折，需應用CT和(或)三維成像；(2)為明確關節內或關節周圍骨折、椎管內壓迫情況等，可考慮CT檢查。MRI檢查：(1)可診斷隱匿性骨折；(2)可判斷骨折是否癒合，未癒合的骨折T1WI為低信號、T2WI為高或等信號，抑脂序列呈高信號。骨掃描(SPECT/ECT)：適於不能行MRI檢查的患者，有助於判斷疼痛責任椎體。3.骨密度檢查擬診為骨質疏鬆性骨折的患者在條件允許時可行骨密度檢查，也可在術後進行。雙能X線吸收法(DXA)測定：T值≥-1.0SD屬正常；-2.5SD＜T值＜-1.0SD為骨量低下或骨量減少；T值≤-2.5SD為骨質疏鬆症；降低程度符合骨質疏鬆症診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏鬆症。4.實驗室檢查常規術前檢查，必要時檢查血鈣磷、24h尿鈣、25(OH)VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等。根據病情需要，有條件者可檢測骨轉換生化標誌物(包括骨形成和骨吸收指標)：(1)骨形成指標包括血清鹼性磷酸酶、骨鈣素、骨源性鹼性磷酸酶、Ⅰ型前膠原C端肽(P1CP)和N端肽(P1NP)；(2)骨吸收指標包括晨空腹2小時尿鈣/肌酐比值、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿Ⅰ型膠原交聯C－末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及Ⅰ型膠原交聯C－端肽(CTX)，Ⅰ型膠原交聯N－未端肽(NTX)等；(3)國際骨質疏鬆基金會(IOF)推薦首選Ⅰ型原膠原N－端前肽和血清Ⅰ型膠原交聯C－末端肽這兩項指標；(4)低骨密度並高骨轉換率提示骨折風險明顯增加；(5)骨轉換指標可作為敏感的療效觀察指標，一般治療後3個月即可見明顯變化。二診斷和鑒別診斷骨質疏鬆性骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史及臨床表現等因素以及影像學檢查和(或)骨密度檢查、骨轉換生化標誌物等結果進行綜合分析後作出診斷。需注意與轉移性骨腫瘤、胸腰椎結核、多發性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進、慢性腎病－礦物質骨病等多種疾病鑒別。三、常見骨質疏鬆性骨折部位、特點及治療一脊柱骨折為最常見的骨質疏鬆性骨折，骨質疏鬆性脊柱骨折往往外傷較輕，或無明顯外傷史，因此，易漏診或誤診為腰背肌勞損。1.臨床癥狀、體征(1)持續腰背、胸背部，可伴胸肋部痛。平卧休息時疼痛可減輕或消失，體位改變時疼痛加重。可出現脊柱後凸畸形和脊柱骨折骨不癒合。(2)查體可見胸腰部活動受限，骨折責任椎壓痛、叩擊痛，一般無下肢神經損害表現(但如壓縮或後凸畸形嚴重，也可出現神經損害表現)。(3)查體結合影像學檢查可確定疼痛責任椎。2.臨床分型椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折，Genant影像分型為：(1)輕度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮20%~25%；(2)中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮25%~40%；(3)重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮＞40%。3.治療非手術治療：(1)適應證：癥狀及體征較輕，影像學檢查為輕度壓縮骨折、無法耐受手術者可採取非手術治療。(2)治療方法：①卧床休息：一般3~4周，腰背部墊軟枕，具體根據骨折損傷程度決定。②支具：下地活動時建議佩戴。③對症治療：疼痛明顯者，可給予鎮痛葯。降鈣素能減少骨折後急性骨丟失，又對緩解骨折後急性骨痛有一定效果。微創手術治療：(1)適應證：非手術治療無效、疼痛明顯；不宜長時間卧床者；不穩定壓縮骨折；骨折塊不癒合或內部囊性變、椎體壞死；能耐受手術。(2)絕對禁忌證：無法耐受麻醉、手術的患者；無痛的骨質疏鬆性脊柱骨折。相對禁忌證：有出血傾向者；身體其他部位有活動性感染；椎體嚴重壓縮骨折。(3)治療方法：可選經皮椎體後凸成形術(PKP)或經皮椎體成形術(PVP)，建議術中同時行活檢術。開放手術治療：有神經壓迫癥狀、體征或需截骨矯形的患者，以及不適合微創手術的不穩定骨折患者，可考慮開放手術治療。必要時可在內固定周圍採用局部注射骨水泥增強技術，以增強內固定的穩定性。療效評價：可採用VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)、SF-36等評分系統，對患者的臨床癥狀進行手術前後量化評估。二髖部骨折髖部骨質疏鬆性骨折主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，是嚴重的骨質疏鬆性骨折，一般需要外科治療。非手術治療主要用於不能耐受麻醉和手術的患者。非手術治療包括卧床、牽引、支具固定、營養支持等治療措施。髖部骨折後有超過20%的患者會在1年內因各種併發症死亡，20%的患者將在1年內再次骨折。1.股骨轉子間骨折臨床分型：股骨轉子間骨折常採用Evans分型和AO分型，骨折穩定性的判斷十分重要，EvansⅠa、Ⅰb型屬穩定型，Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型屬不穩定型。手術治療：若條件允許，應儘早手術治療，並推薦早期部分或完全負重活動。(1)髓內固定：對於穩定型和不穩定型轉子間骨折均可選擇髓內固定；(2)髓外固定：主要適用於穩定型骨折；(3)人工髖關節置換：僅適用於一些特殊病例，例如嚴重骨質疏鬆患者，股骨轉子間粉碎性骨折依靠內固定很難達到牢靠固定；或骨折同時伴有髖關節疾病，或陳舊性骨折患者。2.股骨頸骨折臨床分型：股骨頸骨折通常採用Garden分型。GardenⅠ型及Ⅱ型為無移位的股骨頸骨折，Ⅲ型及Ⅳ型為有移位的股骨頸骨折。手術治療：(1)空心加壓螺釘內固定：適用於沒有移位或低移位傾向的穩定型骨折；(2)動力髖螺釘：適用於骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者；(3)髖關節置換：用於移位或不穩定型骨折。對於高齡、活動量不大、身體條件差、合併症多，髖臼無明顯退變的患者推薦採用半髖置換。其他患者可選擇全髖關節置換術。三橈骨遠端骨折常呈粉碎性、累及關節面，易殘留畸形和疼痛，造成前臂、腕關節和手部功能障礙。1.臨床分型：常用人名分型，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等，近年來AO分型應用更為廣泛。2.非手術治療：對於可恢復關節面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復橈骨莖突高度的橈骨遠端骨折，可採用手法複位、石膏固定等非手術治療。3.手術治療：對複位後橈骨短縮超過3mm、側位Ｘ線片示背側成角超過10°、關節面台階超過2mm的患者推薦手術治療。其目的是恢復關節面的平整及相鄰關節面之間的吻合關係，重建關節的穩定性以及恢復無痛且功能良好的腕關節。根據骨折的具體情況選用經皮撬撥複位克氏針內固定、切開複位鎖定加壓接骨板(LCP)內固定、外固定支架、橈骨遠端骨折髓內釘等技術。四肱骨近端骨折1.臨床分型：目前臨床應用最廣泛的是Neer分型。2.非手術治療：無移位或輕度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手術的體弱患者可選擇頸腕弔帶懸吊治療。3.手術治療：有移位骨折，目前主張早期手術。包括張力帶、拉力螺釘、經皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內釘內固定等。對於老年高齡、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者，可行人工肱骨頭置換術。術後肩關節應進行早期功能鍛煉。四、骨質疏鬆性骨折的其他治療一系統性管理骨質疏鬆性骨折患者，尤其老年患者，必須對其全身狀況、器官功能、風險及預後做全面評估，實施手術或非手術的綜合處理。二抗骨質疏鬆治療重視圍手術期抗骨質疏鬆治療。大量的動物實驗和臨床研究顯示，現有的多數抗骨質疏鬆藥物對骨折修復和骨折癒合無不良影響。抗骨吸收抑製劑可能會使骨折修復過程中的骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學剛度和強度。規範化的常規劑量的雙膦酸鹽對骨折癒合無不利影響，可考慮序貫治療，療程3~5年。甲狀旁腺素(PTH1-34)和維生素K2有利於成骨。鮭魚降鈣素能減少急性骨丟失、緩解骨質疏鬆性骨痛，必要時可採用間歇性重複給葯。絕經後骨質疏鬆症的骨松質吸收迅速，骨代謝轉換率高，為高轉換型，治療可考慮應用骨吸收抑製劑；部分老年性骨質疏鬆症為低轉換型，可考慮聯合應用骨形成促進劑，以改善骨微結構及促進骨量形成，降低再骨折風險。患者具體屬於何種轉換類型，可通過測定骨代謝指標幫助判定。目前常用的骨質疏鬆藥物如表1所示。

1.藥物治療(1)基礎治療藥物：維生素D、鈣製劑。建議每日額外補充元素鈣500~600mg。或以含鈣中藥(如天然骨粉)替代。每日補充普通維生素D800~1000IU。老年人腎功能不全及1α羥化酶缺乏者，應補充活性維生素Ｄ，注意監測血鈣與尿鈣。(2)抗骨吸收葯：雙膦酸鹽、降鈣素等。(3)促骨形成藥：DTH片段、雄激素、活性維生素D等。(4)中成藥或中藥：例如補腎壯骨類藥物、含黃酮類生物活性成分等中藥。2.用藥原則骨折前已用抗骨質疏鬆藥物者，可繼續應用；骨折後需長時間卧床者是否加強抗骨吸收藥物，根據骨折後骨轉換指標確定。骨折前未用抗骨質疏鬆藥物者，根據患者情況分兩類進行選擇：(1)骨折後急診或早期進行內固定手術者，在手術後患者全身情況穩定時，建議適時進行抗骨質疏鬆治療。(2)骨折後暫時不做手術或保守治療患者待全身創傷反應穩定時，建議適時進行抗骨質疏鬆治療。3.用藥注意事項：(1)骨折早期應選用基礎藥物加抗骨吸收藥物；(2)中晚期應繼續應用基礎藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物；(3)用藥前應參照藥物說明書，遇有不良反應應及時停葯和處理，或更換不同藥物。三物理療法物理療法簡便、無創、有效而安全，對骨折癒合有促進作用。低強度脈衝超聲(LIPUS)、脈衝電磁場(PEMF)、體外衝擊波(ESWT)、功能性電刺激(FES)和振動波等多種物理治療方法均可選用。四康復訓練骨質疏鬆性骨折的恢復慢，康復期長。在不影響骨折制動及骨折癒合的前提下，應儘早開始康復訓練。目的是恢復關節運動功能，減少肌肉萎縮，增強肌肉力量，促進骨折癒合和防止再發骨折。建議採用主動運動與被動運動相結合，以主動運動為主的運動方式。循序漸進，避免粗暴操作。五運動療法以負重運動和抗阻運動為主，如：快步走、啞鈴操、舉重、划船、蹬踏運動等。通過負重運動和力量訓練，增加肌力，改善姿態和平衡，減少摔倒和骨折的風險。注意制定個體化的運動處方，因人而異的選擇運動方式，頻率，時間，以及強度。本指南制定專家團隊共55人，各位專家在指南制定過程中貢獻了自己的寶貴經驗和建議，才使得本指南達到了更高的學術水平和應用價值，特向各位專家致以衷心地感謝！(按姓氏筆畫為序)馬遠征　王以明　王　鋼　王　儲　付　勤邢小平　朱漢民　劉　強　劉興振　孫天勝嚴世貴　李中實　李建民　楊述華　楊惠林邱貴興　沈惠良　宋躍明　張英澤　張　嘉陳允震　林　華　林守清　羅卓荊　金大地周東生　周　躍　鄭秋堅　鄭燕平　趙東寶趙　宇　郝永強　胡有谷　胡偵明　姜保國賀　良　秦　嶺　夏維波　徐　苓　翁習生高　鵬　唐佩福　陶天遵　陶樹清　黃公怡曹　力　盛偉斌　章振林　董　健　蔣　青雷　偉　裴福興　廖二元　廖威明　薛慶雲邱貴興，裴福興，胡偵明，等.中國骨質疏鬆性骨折診療指南：骨質疏鬆性骨折診斷及治療原則[J/CD].中華關節外科雜 志：電子版，2015,9(6):795 -798.

來 源：《中華關節外科雜誌》頁面編輯：酸奶審校：救贖之力醫學道路的發展不是一蹴而就的

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