跟趙紅軍老師學中醫——望診筆記（望神~望皮膚）

07-28

陝西中醫學院張晨蕾

中醫的理法方葯是環環相扣的，在臨床上困難的不一定是用藥，最難的是辨證，在中醫診斷學裡面四診（望聞問切）是重點。《丹溪心法》說：「欲知其內者，當以觀乎外；診於外者，斯以知其內。蓋有諸內者形諸外。」

《黃帝內經》、包括歷代的醫家都重視望診的作用，比如在診斷時先講望診、在講疾病的時先講的中風（「人百病，首中風」出自《醫學三字經》），《黃帝內經》說：「望而知之者謂之神。」這是因為人的視覺，在認識客觀事物中，佔有重要的地位，所以充分利用視覺，訓練敏捷的觀察力，是醫生職業所必須的。並不是人人都適合當醫生的，學中醫之艱難只有自己才能體會。學中醫學望診一定要學會辨別人的五行，望診重在一瞥間，孫曼之老師在文章《望診重在一瞥見》中說道：「一瞥間的望診印象，是首先抓住主要色澤，而過濾掉了次要色澤，所以『能得其真』。如近治一老年婦女咳嗽纏綿難愈，覺面色晄白少華，遂斷為陽虛寒飲，處方後，復凝視，而黃色、黑色均浮上臉色，究系何色，反覺猶豫不定了。因思仍宜以『晄白』為其真，果三劑獲效。」

（一）望神

神是人體生命活動的總稱，廣義的神指整個人體生命活動的外在表現，所以說心主神明，可以說神就是生命；狹義的神主要指的就是精神。

神來源與先天之精，先有精，先有氣還是先有精，先有氣。《靈樞本神》言：「生之來謂之精，兩精相搏謂之神。」其中的精即指的是先天之精，也指陰精和陽精。那麼神形成之後也要依靠後天之精的滋養，所以氣→精→神，精氣神是人體的大要，精豐氣足才能神旺，精能生神，氣能生神，神能御精御氣，這就是物質決定意識，意識反作用於物質，意識具有能動反作用。《素問六節藏象論》曰：「天食（si）人以五氣，地食人以五味，五氣入鼻，藏於心肺，上使五色修明......以養五臟氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。」

神體現了人的生命活動，所以《靈樞天年》說：「失神者死，得神者生也。」望診重點看神，望神重點在望眼睛，人的感官的功能是非常靈敏的。

《景岳全書傳忠路神氣存亡論》說：「善乎神之為義，此死生之本，不可不察也，以形證言之，則目光精彩（肝血功能），言語清亮（心的功能），神思不亂（心的功能），肌肉不削（脾的功能），氣息如常（肺的功能），大小便不脫（腎的功能），若此者，雖其脈有可疑，尚無足慮，以其形之神在也。若目暗睛迷，形羸色敗，喘急異常（肺），泄瀉不止（脾），或通身大肉已脫，或兩手尋衣摸床（陰不斂陽，虛陽外越），或無邪而言語失倫，或忽然暴病，即沉迷煩躁，昏不知人，或一時卒倒，即眼閉口開，手撒遺尿（中風），若此者，雖其脈無凶候，必死無疑，以其行之神去也。」

一、得神（得神是生理性的）

二、失神（失神是精氣虧虛）

三、假神（快死的人的迴光返照，臉色晦暗、久病卧床忽然臉色好了是假神，忽然能吃飯了是除中）

四、神誌異常

1.癲病（抑鬱症）：沉默寡言，悶悶不樂；

2.狂病（躁狂、精神分裂）：

重陰者癲，重陽者狂。以前治一農村產後抑鬱症患者用歸脾湯治好了；一個年輕小伙狂證，因為打人罵人被拴到石頭上，在治療上針刺太沖，芒硝夾到饅頭裡直接吃，服後大量的拉肚子，最後治好了。一般治療及時都是可以恢復的。西醫治療狂證用氯氮平，服用少作用不大，服用多會引起白血病、發高燒及骨髓造血功能受抑制之類。

3.癇病：就是癲癇，突然抽搐，口吐白沫，有的發出豬羊叫聲。

（二）望面色

望面色主要是望顏色（青赤黃白黑,對應五行）和光澤（明暗）。《素問脈要精微論》曰：「夫精明五色者，氣之華也。」《四診抉微》：「夫氣由髒髮，色隨氣閉。」《素問邪氣臟腑病情》所說：「十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空（孔）竅。」

氣和色的關係。氣指生機，隱含於皮膚之內，色指血色，彰顯於皮膚之表。《望診遵經》說：「光明潤澤者，氣也（氣就是亮度）；青赤黃白黑，色也（色就是顏色）（還是氣重要，有氣才有精才有神才有色）。有氣不患無色，有色不可無氣。合而言之，而氣色之見不可離，分論之，而氣色之變不可混。」氣屬陽色屬陰，故氣色不可離，但氣尤為重要。「氣至色不至者生，色至氣不至者死。」一個患者面部只要有亮度就好治，有泛紅但沒亮度就不太好治。

一、面部與臟腑相關部位

鼻——名堂，眉間——闕，額——庭（顏），頰側——藩，耳門——蔽。這就是把人的面部取象比喻成院子，庭就是門，闕就是進門之後的過道，名堂是最裡面的中間的，蔽和藩是兩邊的圍牆，基就是地基根基。很多人把額部認為是陽明，陽明是走前面的這也沒錯，不過重點我們看的是肌肉，這裡重點是看肺，再向下是心。《素問刺熱篇》說：「左頰——肝，右頰——肺，額——心，頦——腎，鼻——脾。」在看面診時要注意大全息套小全息。圖一和圖二重點看部位，《素問刺熱篇》的對應圖側重看功能狀態（左升右降，氣血，陰陽虛的問題），所以說，中醫是為解決不確定的一種醫學，要解決不確定的問題，中醫理論和中醫思維也不是唯一的。

二、望色十法：浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭。

三、常色與病色

1.常色

中國人正常的顏色是紅黃隱隱、明潤含蓄，這八個字說明：（1）五髒的功能狀態，紅（心）黃（脾）隱隱（肝）明潤（肺）含蓄（腎）；（2）人體是以陽氣為根本的，其中為「紅黃」而非「黑白」，是告訴我們在陽的基礎上不要太過。

常色分主色和客色，主色是相對恆定的，客色是臨時的，隨著氣候環境和飲食而變，比如喝酒、吃辣椒會面紅。

2.病色

排除干擾因素，發生疾病時出現的顏色謂病色。通過病色可以判斷出病情的吉凶順逆。若病與色相應為正病正色，就像臨床上所說的證脈相應，比如一個人胃脹，右關脈滑，即為脈與證相應，好治；如果右關脈出現弦脈則不好治；如果右關脈出現微弱買就是最難治的一種。若反見他色，病與色不相應，則病色交錯，也就是脈證不符。在交錯中也有相生相剋的善惡關係，相生為順，相剋為逆，例如肝病見青色是正病正色，如果見紅色（木生火）則為順，如果見黃色（木克土）或是白色（金克木）是逆證，一個病人肝炎肝硬化，面色見黑色或是紅色就好治，見到黃色或白色就不太好治，不過在臨床上到疾病的晚期各器官功能都會有衰退，比較複雜，要綜合起來處理問題。

四、五色主病

1.青色主寒、痛證、瘀血、驚風。趙老師提出肝主痛的重要觀點，方劑中治療痛症的方子都是和肝聯繫到一起的。在記憶上要把癥狀和對應的方劑結合起來，陰寒內盛導致脘腹劇痛，是虛寒，對應的方劑是附子理中湯。心胸刺痛、口唇青紫對應方劑瓜蔞薤白湯、桂枝甘草湯。婦女面青，肝強脾弱，少食多怒，月經不調對應逍遙散和柴胡疏肝散。面青頰赤為寒熱往來之少陽病，多為肝火，這裡可以對應小柴胡湯比較恰當，有寒也有熱，寒熱往來。

2.赤色主熱證（實、虛）。實熱主要是陽明腑實，對應白虎湯、承氣湯之類，虛熱主要指虛陽外越、陰虛火旺，對應六味地黃丸、知柏地黃丸、交泰丸。戴陽證對應白通湯加蔥白加豬膽汁之類的。

3.黃色主濕證、虛證，還有風。在經典著作中黃色主風都有明確的指出，因為人體里是有濕的，濕對應的就是脾、黃色，濕要靠風來化，風不能化濕，就容易出現黃色。

4.白色主虛寒證（陽虛）、脫血、奪氣。臨床上遇見白色要排除鬱熱。

5.黑色主腎虛、寒證、痛症、水飲（腎主水）、瘀血（腎是管陽氣的，陽不能化血，就會產生瘀血）。眼眶周圍發黑，往往是腎虛或有水飲，或為寒濕下注之帶下病，這裡是比較有臨床意義。按現在的眼睛周圍的全息理論，兩眼周圍出現腺體，提示有乳腺增生。面色黧黑而肌膚甲錯則為瘀血，面目顏色一綹一綹，膚色不均勻。關於斑，雖然臉色發黑但很亮的，是陽斑，是肝，是用蟬蛻、風葯的指征，陽斑要祛風，辛涼清熱；臉上有斑，面暗黑，是陰斑，這是用水蛭、虻蟲、菟絲子的指征，陰斑要補腎活血。經常用電腦手機是會長斑的。

五、色脈症合參

臨床上大多數病人的色脈症是不相符的。總之，在診斷過程中，必須全面的觀察，色脈症不可分割來看，所以色脈症合參是診斷的重要原則。

（三）望形態

望形態中形指形體，態指姿態、言談舉止。「形體的強弱胖瘦和內髒的堅脆盛衰是統一的」這句話是有問題的，比如外強中乾的人，長壽的老人不一定肌肉是強壯的。而人體的動靜姿態又與陰陽氣血的消長有關。

一、望形體

《四診抉微》說：「形之所充者氣，形勝氣者夭，氣勝形者壽。」無論胖瘦，凡沒力氣的是形勝氣，都是氣不充的緣故，所以夭，有力氣者，皆氣勝形，所以會長壽。

胖而能食，為形勝有餘；肥而食少，是形勝氣虛，多為脾虛有痰。肥和胖一樣嗎？平時都說減肥，為什麼不說減胖呢？肥而食少，是氣虛，肌肉比較鬆弛，一般是加味補中益氣湯；胖而能食，為有餘，是實證，一般實熱證多，多用瀉黃散。形瘦食多，雖然瘦但吃得多，為中焦有火，火把鍋里的水燒乾了，消耗得快，代謝得快，比如火行人李小龍，中藥一般用丹皮山梔，包括小柴胡湯的適應症。形瘦食少是中氣虛弱，這一般是四君子湯的適應症，比如一個人瘦伴有血不足，治療上要以補氣兼顧不能消耗陰血，這就是歸芍六君子的適應症。長壽的人是中等偏胖的，澳門和日本是世界上長壽的地區。

人體的體型特點，從某個側面反映了體質特點，這就是常說的「結構決定功能」，木秀於林風必摧之。陽臟人多陰虛陽盛，體型特點偏於瘦長，頭長形，頸細長，肩狹窄，胸狹長平坦，身體姿勢多前屈，比如李小龍走路腳跟不著地，這一類人不能太急了。陰臟人多陽虛陰盛，體型特點是偏於矮胖，頭圓形，頸粗短，肩寬平，胸寬短圓形，身體姿勢多後仰，比如武大郎。

二、望姿態

痛症也往往有特殊的姿態，如以手護腹，行動前傾，多為腹痛；以手護腰，彎腰曲背，轉動艱難，多有腰腿病，腰椎間盤突出之類的；行走之際，突然停步，以手護心，不敢行動，多為冠心病真心痛；蹙額捧頭，俯不欲仰，多是頭痛或是牙痛。《望診遵經》還提到意態望診，如患者畏縮多衣，為惡寒，非表寒即里寒，常欲揭衣被，則知其惡熱，非表熱便是里熱。伏首畏光多為目疾，仰首喜光多為熱病。陽證多欲寒，欲得見人；陰證則欲得溫，欲閉戶獨處，惡聞人聲。

從坐形來看，坐而喜伏，多為肺虛少氣；坐而喜仰，多為肺實氣逆，要把身體的熱量散發出來；但坐不得卧，卧則氣逆，則為咳喘肺脹或水飲停於胸腹，胸膜炎、哮喘之類；坐則神疲而昏眩，但卧不得坐，多為氣血俱虛或奪氣脫血，是十全大補湯或八珍湯的適應症；坐而欲起，多為水氣痰飲所致；坐卧不安，是煩躁之證或腹滿脹痛之故。

從卧式來看，卧時常向外，身輕能自轉側，為陽證、熱證、實證；反之，卧時喜向里，身重不能轉側，多為陰證、寒證、虛證；若病重至此，多是氣血衰敗已極，預後不良；蜷卧為團者，多為陽虛畏寒，或有劇痛，反之，仰面伸足而卧，則為陽證熱盛而惡熱。

（四）望頭頸五官和九竅

頭面部的為上竅或清竅，前後二陰為下竅。《靈樞邪氣臟腑病形》說：「十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅。」權老師在治痘痘時說：「你要知道痘痘為什麼長在臉上，就知道怎麼治療了。」大多數痘痘熱盛的多，發於身體上半邊的是熱證，小肚子、腳上、腿上的病是寒證。

一、望頭面頸項與頭髮

前面是頸而後面是項，前面是陽明經，後面是太陽經，兩邊是少陽經。

1.頭搖：頭搖屬風屬火，而高年病後辛苦人（勞累人），多屬虛，因氣血虛而火犯上鼓動也。震顫性麻痹，帕金森綜合症。米伯讓的醫案中用八珍湯治療過此病。

2.面腫：大頭瘟，古代的瘟疫。

3.腮腫：腮腺炎。治療在大椎處瀉血，仙人掌切開撒上青黛敷於腫處。

4.口眼歪斜

5.癭瘤：甲狀腺的問題多一些。

6.瘰癧：淋巴結核，淋巴結炎。

7.頭髮：木行人頭髮稀，一般是水不涵木、肝腎陰虛。年輕小伙頭發硬向外紮起來，一般個性比較強，偏執。斑禿掉發，產後婦女見血虛的情況多，可以考慮人蔘養榮丸、八珍湯、十全大補湯之類，但是要注意的是掉發不能偏執的認為都是血虛，有些頭髮出油就要化濕，用三仁湯之類。一般頭髮成片掉發可以用梅花針扣刺，使其微微出血腐去新生，或是用桑白皮50g熬水洗頭（也治頭皮屑）。

（五）望目

五臟六腑之精氣，皆上注於目而為之精。《重訂通俗傷寒論》云：「凡病至危，必查兩目，視其目色，以知病之存亡也，故觀目為診法之首要。」腦出血及農藥中毒的患者都是針尖樣的瞳孔。

上下眼瞼屬脾：一般臨床上有些患者，眼睛疲勞總向下掉，中氣下陷，脾虛了，主要以以虛證和風較多，重症肌無力的患者也是如此，一般用補中益氣湯和風葯治療這種問題多一些。目內眥目外眥屬心：發紅的是急性炎症，如果是實證並伴有疼痛發癢，這個一般用消風散（祛風，降肺胃的熱，降心火，因為諸痛癢瘡皆屬於心）導赤散多一些。眼白屬肺：肺熱可以用桑白皮。眼睛紅腫疼痛的問題要重視用耳穴瀉血（耳尖、眼區），風熱發癢可以外用桑葉菊花薄荷熬水外洗，肝熱引起的實證重視用太沖穴（取對側），蔓荊子散中君葯蔓荊子偏辛涼，取象比類眼睛，祛風而不燥，臨床上眼睛乾澀憋脹用蔓荊子多一些，眼睛發癢也可以用蟬蛻。

全目色診：目眥赤為心火。白睛赤為肺火，黃為濕熱內盛。珠腫為肝火。眼胞皮紅濕爛是脾火。全目赤腫是肝經風熱。目清澈者為寒，目暗濁者為熱。這個跟牙齒是一樣的，陽虛的人一般牙齒都白，有濕熱的一般牙齒都黃。目眥淡白者是血虧。目胞上下鮮明者，是痰飲病，目胞色暗晦，多屬腎虛，對應桂附地黃丸之類的。

眼睛突起：臨床上碰到年輕人心慌失眠，體重急速下降，血壓升高，望眼睛突出時，一般要先考慮甲亢。眼睛突起而喘者，是肺脹，這一般是哮喘的持續狀態。頸腫眼突是癭腫。單眼突出多屬惡候。

眼生翳膜：古代中醫治療中有金針撥障術。

目態主病：瞳神散大者，神虛散。瞳仁縮小，瀕臨死亡。

（六）望耳

查閱《和諧養生中醫不是傳說》耳穴專題。望耳主要望耳朵的顏色、形狀、大小。色澤主要看潤枯，形態主要看厚薄和大小。臨床經驗表明，一般觀看耳朵整體的形狀和耳垂即可，像耳朵特別瘦長、尖的，是木行火盛，土濕型耳朵厚實、寬厚。

耳輪甲錯，為久病血瘀，或有腸癰。古人認為腸癰跟瘀血是有關係的，桃仁大黃牡丹皮可以活血化瘀。

（七）望鼻

《靈樞五色》說：「五色決於明堂，名堂者鼻也。」望診是整個面部需要看，鼻子更需要看。

鼻頭色輕，腹中痛（鼻子是面部的中間，肚子也是身體的中間，色輕是寒，寒凝氣滯）；色黃是里有濕熱；色白是亡血；色赤是脾肺二經有火（脾是中間，肺開竅於鼻）；色微黑是有水氣。鼻色明潤，是無病或病將愈之徵（一個人病快好時，臉上的氣色就好轉了）。鼻頭黃黑枯槁，為脾火津涸，亦屬惡候，這是要分情況的，不能絕對化。鼻孔乾燥屬陽明熱證，夏季流鼻血的病人多，一般都有鼻孔乾燥的表現，脈象滑數有力，這是白虎湯的指征。

鼻紅腫生瘡此為血熱。鼻中月真脹窒塞為鼻窒，鼻息肉之類的。鼻頭色紅生粉刺者為酒糟鼻。

鼻樑的全息理論，像一個背對著打坐的和尚，一般腰椎病患者，鼻樑會出現突起隆起並且發青。

（八）望口唇

脾開竅於口，其華在唇，脾胃接的是地氣，所以人中在天和地之間的那個位置。關於人中望診也是非常重要的，婦科疾病可以通過人中望診發現很多問題，還有在命理學方面，可以反映出人的命運，人中溝細而長的多為尊貴之人等等。唇色潤是津液充足的表現，燥和腫這都是有濕熱的，唇炎的患者嘴唇翻得比較厚、發癢，臨床上多用瀉黃散治療。土行人的嘴唇也是比較厚的。婦科有問題的患者喜歡舔嘴唇。外陰瘙癢針刺承漿穴運用的理論就是全息理論。心臟病病人口唇發暗發紫。

口角流涎：一種是濕熱，一種是氣虛陽虛，陽和氣不足不能收斂津液，如口裡唾液多，舌淡潤，用水泡益智仁喝，小孩子總流口水也就可以用這個方法。也有因為濕熱引起的唾液多，這就是三仁湯的適應症了。

口唇發癢，色紅且腫，破裂流水，疼如火灼，叫唇風。

（九）望齒齦

牙疼是要分情況的，牙神經疼是抽痛，還有的牙疼是牙齦疼。牙神經疼的患者跟腎有關（腎主骨），牙齦疼的患者和陽明胃經有關（牙齦是肉）。

一、望齒

牙齒潔白潤澤，是津液充足、腎氣充足的表現，牙齒黃而乾燥是溫病（溫病傷陰），光燥如石為陽明熱盛，燥如枯骨為腎陰枯涸，枯槁為精氣內竭。蒲輔周，米伯讓，趙紹琴都有記載溫病的病案。

咬牙嚙齒：晚上咬牙，要注意調理肝膽脾胃。成年人肝膽的問題多一些，這是用四逆散的一個指征，比如一個人胃不好，肝風內動，肝木克脾土，就會咬牙。咬牙睡眠不好是溫膽湯的指征。

牙齒鬆動稀疏、齒根外露者，多屬腎虛或虛火上炎。腎精虧虛到一定程度的陽痿早泄患者，牙齦是萎縮的，一般用血肉有情之品，鹿角膠之類的。

二、望牙齦

牙齦出血：脾不統血，用理中湯較多，通過補氣、健脾胃祛寒的方法治療，理中湯既有治療牙齦出血的病例，也有治療便血的病例。實證一般用瀉黃散和清胃散，虛證時封髓丹（黃柏砂仁甘草）相火妄動了，尺脈大就是封髓丹的適應症。還有因牙結石導致的反覆牙齦出血，就要去洗牙了。

（十）望咽喉

咽喉紅腫脹而痛，甚則潰爛或有黃白色濃點，此為乳蛾，就是扁桃體膿腫，多因肺胃積熱，火毒壅盛所致，屬實熱證。肺熱跟風熱感冒有關，胃熱跟飲食有關。臨床上孩子來看扁桃體疾病時，要注意問吃飯如何，枸杞子紅棗桂圓都容易使疾病嚴重。患者咽痛時，作為醫生我們要先看大小，是否有膿，有膿的就要用注射器刺破放膿，然後辨虛實，實證顏色發紅亮，疼得厲害，白天疼的嚴重；虛證顏色淡紅，疼得不是很嚴重，晚上疼。因為飲食導致的可以在商陽瀉血，因為風熱引起的可以在少商瀉血。有的患者漫腫不痛陰虛，可以針刺順時針補太溪穴，揉廉泉穴。

（十一）望下竅

後陰為肛門，又稱魄門。精竅（男性生殖器）通於腎，陰戶通於胞宮，都與腎相關，尿竅通於膀胱。

陰囊腫大而透明者為水疝（睾丸鞘膜積液），新生兒患者較多，治以中藥牡蠣沫和成糊狀敷於患處，牡蠣有收水的作用；腫大而不透明，不堅硬者，往往是小腸墜入囊中，稱為狐疝（腹股溝疝），古代的暖肝煎、橘核丸都是用來治療疝氣的。

陰縮，熱脹冷縮，肝主筋，受了驚嚇和寒症多。陰挺或陰茄，就是子宮脫垂，朱丹溪常用補中益氣湯治療子宮脫垂，用石榴皮、五倍子、烏梅煎湯外洗。治療一個病人肛門脫出，讓其坐在老年人的坐便器上，底下放一盆醋，再用燒紅的烙鐵放入醋中，此熏治效果非常好，功血亦用此法效佳。

肛裂以養血祛風清熱為治療大法，用以荊芥防風升麻秦艽威靈仙（咸軟）祛風，當歸生地潤腸養血，黃芩（走肺胃經）清熱，如果便血加槐米地榆。

（十二）望皮膚

皮膚在一身之表，為人體之藩籬，衛氣循行其間，內合於肺臟。

一、皮膚髮黃（黃疸）：肝炎，膽囊疾病常見。生理性新生兒黃疸常見，泡茵陳水喝即愈。顏色明潤有熱象是陽黃（茵陳蒿湯，茵陳大黃湯），暗並且有寒象的是陰黃（茵陳術附湯）。

二、腫脹

腫指形狀，脹指感覺（濕熱，有火）。腫要祛濕，用茯苓澤瀉；脹不但要祛濕還要發散或清熱，用黃連黃芩山梔石膏。

三、斑疹

斑是成片出現，與肺胃的關係密切，濕熱重；疹是針尖樣粟粒狀，與心肝關係密切，火。

白特點是晶瑩如粟。

纏腰火丹也叫帶狀皰疹、蛇串瘡。用火針、瀉血、局部點刺。

癰是火毒，仙方活命飲；疽是陰證，陽和湯、十全大補湯；疔，黃連解毒湯；癤，防風通聖丸。