JSES：手術顯露尺骨冠突，指總伸肌究竟需要劈開多長？

07-28

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原文題目：Anatomic cadaveric study of the extensile extensor digitorum communis splitting approach for exposing the ulnar coronoid process

原文作者：Koji Sukegawa

原文出處：J Shoulder Elbow Surg (2016) 25, 1268–1273

指總伸肌劈開延長入路是其中一種肘關節外側延長入路，在指總伸肌處向近端和遠端分別延長。當使用指總伸肌劈開延長入路時，可以更加充分地顯露肘關節的前外側面，也能更快速地找到指總伸肌，而且還可保留外側副韌帶。

那麼採用指總伸肌劈開延長入路顯露尺骨冠突時，

指總伸肌需要劈開多長？

橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌要從起點分離多長？

指總伸肌劈開處最遠端距離骨間後神經的距離是多少？

橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌起點的最近端距離橈神經有多遠？

這些都是保證指總伸肌劈開延長入路可以安全展開的信息，來自日本的Koji Sukegawa等學者針對上述問題進行屍體解剖研究，相關結果發表在J Shoulder Elbow Surg 雜誌上。

研究方法

研究納入20具新鮮冰凍的上肢屍體（左右各10具），在開始屍體解剖前，先測量肩縫外側到外髁間的距離（上臂長度），以及外髁到橈骨莖突的距離（前臂長度），後述的所有操作都是在肘關節屈曲70度和前臂旋前位置進行。

首先，將指總伸肌從其在外側髁起點中央沿著肌纖維方向縱行劈開，再將橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌的起點也從外側髁沿著肱骨棘分離下來（圖1）。

圖1: 屈肘70°、前臂旋前，分別向近端和遠端劈開顯露

接著，保留外側副韌帶，打開環狀韌帶和關節囊即可顯露關節內結構。將一根直徑1.3mm金屬導線垂直於尺骨冠突尖的軸線，再同時向遠端和近端分離，當肌肉張力不再作用於導線以及導線沒有彎曲後，用遊標卡尺測量指總伸肌分離長度和橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌從外髁分離的距離（圖2）。

圖2：顯露尺骨冠突後，測量外髁分別到指總伸肌分離長度（①）和橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌（②）的距離

在切口遠端，顯露出旋後肌，可見骨間後神經穿出旋後肌，並斜行在橈骨幹上走形。為了計量方便，作者將骨間後神經跨過橈骨幹前方（側面）處定義為P1，橈骨幹外側中央為P2，到橈骨幹後側為P3。測量每具標本肱骨外髁和指總伸肌最遠端分別到骨間後神經每個點的距離（圖3）。

圖3：圖中P1、P2和P3分別為骨間後神經（PIN）在橈骨幹前方、外側中央和後方的點，星號處為指總伸肌劈開分離的最遠端

在外側區域，橈神經沿著橈神經溝繞肱骨中段背側旋向腹側，作者同樣地將橈神經繞過肱骨幹的前方（側面）處定為R1，肱骨幹外側中央為R2，到肱骨幹後側（即出橈神經溝處）為R3。測量每具標本肱骨外髁和橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌起點的最近端分別到橈神經神經3個點的距離（圖4）。

圖4：圖中R1、R2和R3分別為橈神經（RN）在肱骨幹前方、外側中央和後方的點，星號處為橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌起點分離的最近端處

結果與結論

研究結果顯示：

指總伸肌劈開的平均長度為45.4 ± 4.8 mm；

橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌起點分離的平均長度為30.2 ± 4.7 mm；

指總伸肌劈開的最遠端距離骨間後神經的平均距離是10.6 ± 6.1 mm（最小距離是1.1 mm）；

橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌起點的最近端距離橈神經的平均距離是49.5 ± 9.7 mm（最小距離是31.7 mm）。

總而言之，雖然指總伸肌劈開延長入路可以很好地顯露尺骨冠突，但是在手術分離過程中需要仔細解剖，因為指總伸肌分離的最遠端距離骨間後神經在橈骨幹前方走形處並不遠（大約10mm，最小距離是1mm）。不過，橈側腕短伸肌-橈側腕長伸肌-肱橈肌起點分離的最近端距離橈神經在肱骨幹前方走形處足夠遠（大約50mm，最小距離也有32mm）。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。