慢性病毒性肝炎治驗 劉渡舟

氣分肝炎的基本證候特徵是：肝區痞脹或疼痛、胸悶脘痞、納差、噁心、厭油、煩躁、身體困重、不耐勞作、多睡眠、尿黃，舌體大、舌質紅、舌苔黃厚膩，脈滑弦或脈大、脈數；望診尚可見面生粉刺、面如蒙油垢，或面潮紅，或白睛黃赤等徵象。血分肝炎的基本證候特徵是：肝區痞脹或疼痛、身體疲乏、不耐勞作，煩躁，飲食基本正常，舌苔薄膩、舌體不大或見瘦小，脈弦細。有時血分肝炎可以無明顯的自覺癥狀，這是因為毒邪深伏於血分，而不明顯 地表現於外的緣故。在傳統辨證標準以外，現代醫學微觀指標亦對氣分肝炎和血分肝炎的鑒別有重要價值：一般而言，谷丙轉氨酶（ＧＰＴ）升高以及球蛋白升高是肝炎病在氣分的標誌，而乙型或丙型肝炎病毒標誌物（ＨＢＶ－Ｍ或ＨＣＶ－Ｍ）陽性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的標誌，臨床辨證時要善於利用這樣的指標。不過要特別注意的是，這樣的指標對氣分肝炎和血分肝炎雖然有極重要的鑒別診斷意義，但在臨床辨證時又不可拘泥，還應當與中醫傳統指標很好地結合起來。例如，有時ＧＰＴ異常而在中醫傳統辨證時沒有見到明顯的氣分脈證，這時也要從血分去認識；反之，有時ＧＰＴ正常，但其病在氣分的表現突出，這時即使肝炎病毒標識物陽性，也要從氣分去認識。凡此又需要醫生對具體情況進行具體分析，靈活掌握。至於治療，氣分肝炎即治氣，血分肝炎即治血；氣分入於血分者治其血，血分出於氣分者治其氣；氣血同病者先治其氣乃治其血。這是一般**。氣分肝炎以清熱利濕解毒、調理氣機為主，兼以疏通血絡；血分肝炎既要清熱解毒、調暢氣機，同時也要活絡祛瘀、養血和血。這是因為肝臟既主疏泄，喜條達，其氣機的暢達能促進血脈的運行。而且肝臟又能藏血，故肝病恆多氣血郁滯之病，因此其治療也要兼顧氣血，只 是視具體情況而各有側重。治療氣分肝炎的基本方是柴胡解毒湯，治療血分肝炎的基本方是柴胡活絡湯。柴胡解毒湯由柴胡、黃芩、茵陳、炙甘草、土茯苓、草河車、鳳尾草、土元、茜草組成。此方能疏肝理氣、 清熱利濕、涼血解毒、活血通絡。柴胡活絡湯在柴胡解毒湯的基礎上再加活血通絡、養血和血的當歸、白芍、澤蘭、紅花、海螵蛸而組成， 因而其作用的重點在於血分。此二方的加減化裁很重要。濕熱毒邪甚或肝膽火甚者，用柴胡解毒湯加垂盆草、大金錢草、龍膽草清熱解毒，名為三草柴胡解毒湯。肝區疼痛明顯者，合用金鈴子散（川楝子、延胡索）第三卷４７以疏肝活血止痛；大便不實而屬於脾氣虛者，加白朮、茯苓健脾益氣；若兼有中寒者，加炮乾薑溫中；尿黃明顯者，加大金錢草、虎杖；ＳＧＰＴ居高不下者，加用垂盆草；絮濁試驗異常、球蛋白升高、白蛋白降低，Ａ／Ｇ比值倒置，重用土元、茜草；乙肝標識物陽性者可加葉下珠；伴有黃疸者，合用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。茵陳清熱退黃，為治療諸黃的專葯，無論陰黃還是陽黃，皆可使用。如果是陽黃，亦可單用一味茵陳水煎頻服，其用量可達３０克以上。凡濕熱發黃，用茵陳蒿湯後，黃仍不退，但正氣業已漸耗，脾胃之氣受損，陰分尚有伏熱，如見手足心熱，五心煩熱等症，則轉方用梔子柏皮湯治療，其中用甘草扶助正氣，利於邪實正虛者。總之，對於濕熱發黃，用茵陳、梔子等清利濕熱而退黃，治療要有耐心。因為濕熱纏綿，難以一時盡去，要緩緩圖之，不可操之過急。務使濕熱邪氣盡去才可罷手，若留有餘邪，有可能出現反覆，更 加難治。又有一種濕熱較重的病證，口渴喜飲，舌苔黃厚而膩，需用三石柴胡解毒湯，即柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活動性肝炎病例ＡＬＴ居高不下，用柴胡解毒湯往往效果不顯，這時應該使用本方 治療，一般能夠取得較好效果。也有暫時不宜用此二方而轉用它方的情況，如出現新病（新感外邪），即治其新病；又如某種合併症突出，則暫治其合併症。慢性肝炎如果失眠可用黃連阿膠湯治療。如果肝炎腹滿，用《傷寒論》厚姜半甘參湯治療。一患者腹脹難忍，午後猶甚，自覺有氣壅滯於腹中，上下不通，投一劑而其病若失。此方的使用一定要注意劑量比例，厚、姜、半用量大而參、草用量相對較小。 凡此完全遵循《傷寒論》「隨證治之」原則。若疾病出現陰證機轉，濕甚傷陽，以致脾氣虛寒，而成為肝熱脾寒證者，轉方用《傷寒論》柴胡薑桂湯。方用柴胡、黃芩疏肝理氣、清瀉肝熱，用桂枝、乾薑、炙甘草溫中散寒，用牡蠣、瓜蔞根散肝臟邪結。脾 氣虛者可再加党參，有水飲者可另加茯苓。若以肝區疼痛為主訴，或肝炎病痊癒後惟見肝區疼痛者（可謂之「肝炎後遺症」），予柴胡止痛湯，此方亦 為劉氏自製。其方組成：柴胡、延胡、川楝、當歸、白芍、劉寄奴、土元、茜草、皂角刺、片薑黃、海螵蛸、枳殼、紫菀。此方在養血活血、化瘀通絡的同時，注意調暢氣機，這是考慮到氣血運行相互促進的關係，氣行則血行，血行則痛止。如果脅下拘急疼痛，食少乏力，脈弦而緩，用柴胡劑不效，此為土衰木乘，治之宜用小建中湯扶脾培土而伐木緩肝。待其痛止之後，如果病情需要，再用疏肝之劑。根據劉氏的經驗，慢性遷延性肝炎，右脅放射性疼痛，上達肩胛，下至腰部，或見右臂與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，用本方有效。若陰虛血熱轉甚，證見五心煩熱、衄血，或遺精，舌紅絳，脈細數者，用劉氏自製柴胡鱉甲湯。方用鱉甲、牡蠣、玉竹、生地黃、麥門冬、沙參、白芍滋陰養血柔肝，用土元、茜草活血通絡，配合鱉甲、牡蠣軟堅，少用柴胡疏肝理氣，並引諸葯入於肝。有濕熱者加用茵陳清利濕熱。根據劉氏的經驗，病毒性肝炎要慎用補法，尤其在疾病初期更是如此。此病濕熱夾毒，邪氣較甚，氣滯血郁，往往因其濕重和氣滯而見有身倦疲乏、不耐勞作的癥狀，似乎氣虛，斷不可早用補氣。而由於熱及血分，血鬱血熱，往往有五心煩熱，似乎陰虛，斷不可早用滋陰。只是到了疾病的中後期，正虛突出，始可補虛。不過即使此時，也尚未可單純用補，還是要兼顧其病邪實的一面。在飲食護理方面也要嚴加註意。其中較重要的有三條：一者注意飲食清淡，忌食葷腥油膩。不少患者錯誤地以為得病以後要加強營養，大量進食高蛋白食物，或囿於肝炎需要高蛋白以利於肝細胞修復的理論而大量攝取，殊不知其結果適得其反。臨床因此種原因而致肝病加第三卷４８重或病情反覆的比比皆是；其二要注意適當休息，不可使腦力及體力過度疲勞；其三要節制房事，切忌耗傷氣精。肝臟本已病困，復耗腎之**，虛其母，此正所以薄其恢復之望。
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