再議寬QRS波心動過速的鑒別與處理

心動過速是常見的心臟科急症，室性心動過速（VT）和室上性心動過速（SVT）的處理方法有很大區別，對患者的危害性也不大相同，因此對寬QRS波心動過速起源部位的診斷具有十分重要的臨床意義。我們將以體表心電圖的鑒別方法為重點，綜合有關寬QRS波心動過速鑒別診斷和處理原則做一介紹。 1 Brugada對室性心動過速QRS波形態的總結和認識 1991年，Brugada等對寬QRS波心動過速進行了體表心電圖和電生理檢查的對照研究，將電生理診斷為VT病人的寬QRS波心動過速的QRS波形態學特徵進行了分析，總結了VT的QRS波規律。經過對VT時QRS波的形態學特徵進行分析後發現，在表現為左束支阻滯樣的寬QRS波心動過速，其V1和/或V2導聯R波起始點至S波最深處的時限（RS間期）＞60ms時提示VT的診斷，但也有人認為RS間期應＞70ms才更具診斷VT的價值。 另外，在表現為右束支阻滯樣的寬QRS 波心動過速，如果V1導聯表現為三相波則以SVT伴室內差異傳導居多；如果V6導聯起始波為負向波（Q波），隨後之R波較高大，且R／S＞1，也是較典型的SVT伴室內差異性傳導的心電圖表現；如果V6導聯起始波為正向波（r波），隨後之S波較深，且R／S＜1，則高度懷疑VT，此時如RS間期＞100ms更有診斷VT的意義。 2 Brugada寬QRS波心動過速的4步鑒別法 Brugada等根據發作寬QRS波心動過速時的QRS波形態學特徵，結合對寬QRS波心動過速的電生理學診斷，提出了一個鑒別寬QRS波心動過速起源部位的步驟，分成4步：①如果胸前導聯有一個或一個以上的QRS波不呈RS型即診為VT；②如果胸前導聯有呈RS型的QRS波，且其RS間期＞100ms，即可診為VT；③如果能確定房室分離，VT的診斷即可成立；④如果心動過速滿足V1和V6導聯的QRS波形態標準，即左束支阻滯樣圖形，V1導聯為rS型QRS波，RS間期＞70m s；或左束支（和/或右束支）阻滯樣圖形，V6導聯QRS波起始為正向波，且R／S＜1，即可診斷為VT。 3 房室分離和室性融合在診斷寬QRS波心動過速起源部位中的價值 由體表心電圖上分辨P波與QRS波在心動過速發作中的關係，即是否存在房室分離，為另一有助於鑒別寬QRS波心動過速起源部位的指標。通常認為，如果在心動過速發作時的體表心電圖上可以分辨出與QRS波無關係的P波，即能夠確定存在房室分離時，可以確定VT的診斷。但在發生VT的心電圖上僅有一少部分病人可以看到無關 P 波而確定房室分離，且房室分離也不是每例VT都存在。Steinman等發現，17例VT的患者中，由體表心電圖上可以辨認出無關P波而確定房分離者僅佔38％，而這17例患者均可經電生理程序期前刺激的方法引發VT發作。儘管如此，如果能從體表心電圖上確定心動過速時存在房室分離，這時P波明顯慢於QRS波頻率，仍是診斷VT的有力證據。應特彆強調指出的是，房室分離現象絕非室性心動地之所獨有的表現，存在房室分離現象的心律失常有多種，如非陣發性交界區性心動過速干擾性房室脫節存在房室分離現象，一些過緩性心律失常如三度房室傳導阻滯和交界區性逸搏心律干擾性房室脫節都存在房室分離現象，因此QRS波頻率和QRS波與P波頻率的關係在寬QRS波心動過速房室分離診斷VT中存在重要意義。一般寬QRS波心動過速存在房室分離時，如QRS波頻率符合VT的頻率特點，且快於P波頻率時才有診斷VT意義。 室性融合波或心室奪獲是有助於VT診斷的另一個重要指標。室性融合波多發生於干擾性房室脫節時，而器質性房室完全性傳導阻滯時則不會發生。室性融合波的QRS形態常界於室上性和室性的QRS波之間，其前可有P波。如果發生融合激動時竇性激動在先，QRS波的起始方向和R-R間期可以與正常竇性心律時相同；反之，如果發生融合激動時竇性略後，則QRS波起始方向可以與心室異位心律相同，P-R間期較短（P -R間期可以＜0.12s）。 4 右束支阻滯樣寬QRS波心動過速「兔耳征」的判斷價值 典型的右束支傳導阻滯時的V1（2）導聯為為rsR』樣圖型，三相波。值得注意的是，這個所謂典型的V1（2）導聯QRS波圖形，第一是三相波，第二是小r波在先，大R波在後，形成前低後高的「低兔耳征」。有時候右束支阻滯樣的V1（2）導聯QRS波所謂的三相波表現並不如圖8那樣明顯，此時表現為rR』型的QRS波，但是仍然會表現前低後高的「低兔耳征」。如果發生的心動過速表現為「低兔耳征」特徵的右束支阻滯樣寬QRS波心動過速，則支持SVT的診斷。相反，如果表現所謂的「高兔耳征」的右束支阻滯樣寬QRS波心動過速，即右束支阻滯樣寬QRS波心動過速表現前高後低的Rr』樣的QRS波，則支持VT的診斷。 然而，有些情況下，V1（2）導聯表現「低兔耳征」的右束支阻滯樣QRS波不一定均是SVT，仍然有可能是VT。圖9 所示為維拉帕米敏感的左心室特發性VT。因此，V1（2）導聯QRS波圖形表現為所謂的「高兔耳征」的右束支阻滯樣寬QRS波心動過速，診斷VT的準確性較高。通俗地講，形態越「丑」的寬QRS波心動過速越支持VT的診斷，也常支持器質性心臟病的推斷。 5 aVR導聯的QRS波圖形在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的意義 aVR導聯的意義長時間的被忽視，早年的心電圖認識上對右心室肥大、右束支傳導阻滯和「心內膜下心肌梗死」等注意到了aVR導聯的QRS波的增高和加寬，以及該導聯的ST段的抬高。近些年來，人們更新了心內膜下心肌梗死的概念，更多的接受了非ST段抬高心肌梗死的概念，也將aVR導聯的抬高作為非ST段抬高心肌梗死的心電圖表現之一。同時由於冠狀動脈造影和介入技術的普及和發展，人們發現12導聯心電圖中廣泛導聯的ST段壓低、aVR導聯ST段抬高通常可能是左主幹病變和瀰漫血管病變的心電圖表現之一。 近來有人注意到了aVR導聯與心律失常和心臟性猝死等惡性心臟事件的關係。Vereckei等提出了根據寬QRS波心動過速發作中aVR導聯是否具有初始向上的R波進行的分析表明，如果心動過速發作中的aVR導聯表現初始向上的R波則考慮VT的診斷的話，則在127例aVR導聯具有起始R波的寬QRS波心動過速的診斷中，最終正確診斷VT的可達到124例，具有較高的敏感性和特異性。同時，在291例aVR導聯不具有起始R波的寬QRS波心動過速的診斷中，仍然有189例最終診斷VT。這就是說，具有起始R波的aVR導聯QRS波診斷VT的正確率較高，但是aVR導聯不具有起始R波的寬QRS波心動過速，僅有三分之一為SVT，仍然有近三分之二的VT的可能。 Jastrzebski等比較了不同的寬QRS波心動過速鑒別方法的敏感性、特異性和準確性。他們比較的鑒別方法包括Brugada鑒別法、Bayesian鑒別法、Griffith鑒別法、aVR形態鑒別法和R波峰時間（RWPT）鑒別標準等。他們回顧分析了204例確診患者的260份寬QRS波心動過速ECG，對不同的5種鑒別寬QRS波行動過速的方法進行比較，分析不同判斷方法的敏感性、特異性、準確性和可能性比（likelhood ratio）。在260份ECG中，159份為VT，101份為SVT，不同的鑒別方法的準確性相似，只是RWPT鑒別法的準確率較Brugada鑒別法低（68.8％比94.2％，p=0.04）。RWPT鑒別法的敏感性（60％）低於Brugada（89％）、Griffith（94.2％）和Bayesian 鑒別法（89％，P < 0.001）。Griffith鑒別法的特異性（39.8％）低於RWPT（82.7％）、Brugada（59.2％）和Bayesian （52.0％）鑒別法（P< 0.05）。該頭對頭的5種寬QRS波心動過速的鑒別方法的對比研究提示，與Brugada鑒別方法相比，5種鑒別方法具有中等度的準確性，而新的鑒別方法並沒有顯示優於Brugada法的準確性，但敏感性、特異性和可能性比上的方法鑒別價值依據不同方法而異。 6 Vi/Vt比值和新4步法在寬QRS波心動過速鑒別診斷中價值 心肌的電傳導速度遠不及希氏束、束支和浦肯野氏纖維，因此如果心動過速是激動沿著傳導通路擴布，在存在束支傳導阻滯時，QRS波的起始部分在束支阻滯對側的心肌除極速率也比較快，單位時間內的上升（下降）高度就比較大，而後半段的激動沿著心肌傳導擴布到束支傳導阻滯側的心肌組織，因此QRS波終末部分的單位時間內的下降（上升）高度就較小。Vereckei等較早注意到了這一心電學特點，提出了寬QRS波心動過速的QRS波起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）振幅的比值作為心動過速起源判斷標準的方法。他們的研究提示，如果在QRS波振幅明顯的導聯，Vi/Vt>1，則支持SVT的診斷，反之Vi/Vt￡1則支持VT的診斷。 採用Vi/Vt比值法對135例寬QRS波心動過速心電圖進行分析，其中Vi/Vt￡1者44例而診斷VT，實際證實的35例（35/44），診斷正確率為79.55％；另外的Vi/Vt>1的91例診斷為SVT，實際證實的SVT為76例（76/91），診斷正確率為83.5％。由此可以看出，應用Vi/Vt比值的單項鑒別準確性可以達到80％。Vereckei等結合房室分離、aVR導聯的QRS波特徵、QRS波圖形是否符合束支阻滯或分支阻滯的特點，加上Vi/Vt比值，採用新的四部鑒別法鑒別寬QRS波心動過速具有較高的診斷準確率。 林等應用aVR導聯4步鑒別法，對比電生理檢查的確診結果，對113例寬QRS波心動過速的ECG做了判別。aVR導聯4步鑒別法支持VT診斷的條件如下：1. aVR導聯表現初始向上的R波；2. aVR導聯初始的r或q波的寬度> 40 ms；3. aVR導聯的QRS波為負向主導波時，初始向下的除極波上存在切跡；4. aVR導聯上心室激動速率比（ventricular activation-velocity ratio），即Vi/Vt≤ 1。林等將該4步鑒別法與Brugada和Vereckei的4步鑒別法進行了比較，結果顯示113例寬QRS波心動過速患者的ECG，31例為SVT，82例為VT，鑒別診斷VT的準確性為91.2％，敏感性和特異性分別為90.2％和77.4％，診斷的準確性和敏感性高於Brugada和Vereckei的4步鑒別法（P < 0.05），Vereckei的4步鑒別法的特異性高於aVR導聯鑒別法和Brugada鑒別法，而aVR導聯4步鑒別法與Brugada鑒別法的特異性並無差異（P > 0.05）。 7 臨床表現及病史在鑒別寬QRS波心動過速起源部位中的意義 臨床表現和病史在鑒別寬QRS波心動過速起源部位中有重要的參考價值。一般來說，青年人既往無心臟病史的反覆發作性心動過速多為SVT；而有器質性心臟病史，特別是發生於心肌梗塞後的寬QRS波心動過速則應首先考慮VT。但應指出的是，VT完全可以發生於正常心臟者，因此不能以青年人或無心臟病史為依據將寬 QRS波心動過速一概歸於SVT。按壓眼球、頸動脈竇按摩和咽部刺激（迷走神經刺激）可以終止的寬QRS波心動過速是診斷SVT的有力證據。在寬QRS波心動過速發作時伴有較明顯的血流動力學障礙，甚至發生急性心源性腦缺血綜合征（阿斯綜合征）者多為VT。個別頻率過快的SVT也可伴有明顯的血流動力學障礙，但極少引起阿斯綜合征；個別單形性持續性VT，如果頻率不甚快，也可以不伴明顯血流動力學改變，甚至持續數十天也不發生阿斯綜合征。Steinman等發現，寬QRS 波心動過速中以VT最多見，最常見的病因為動脈粥樣硬化性心臟病。在其所觀察的病例中，70％的病人患有陳舊性心肌梗塞，並特彆強調了病史在寬QRS 波心動過速起源部位鑒別中的重要價值。因此，對發生寬QRS波心動過速的患者，要仔細詢問病史，了解患者每次發作時的表現、每次發作的誘發和終止的方法等，並進行必要的查體，將有助於對寬QRS波心動過速的鑒別。 8 寬QRS波心動過速的一般處理原則 在確定了寬QRS波心動過速的起源部位以後，對心動過速的治療藥物就比較容易選擇。關於VT的藥物治療，應該以利多卡因為首選，其它藥物如心律平、慢心律、安博律定、乙嗎噻嗪、普魯卡因胺都可以選用。對某種特殊類型的VT，如分支性VT、右束支阻滯型電軸左偏或右偏的特發性VT、由觸發激動為機制的VT可以選用異搏定治療。對SVT則可以選用異搏定、西地蘭、心律平、安博律定、普魯卡因胺等藥物。乙胺磺呋酮對VT和SVT都有效果，可以選用。近年來，奎尼丁除用於治療室上性心律失常以外，用於控制VT也有效果。要指出的是，對考慮可存在Kent束前向傳導的寬QRS波SVT，西地蘭和異搏定雖不是絕對禁忌，但要十分慎重使用。 對於一時難於鑒別寬QRS波心動過速起源部位的，則可選擇對SVT和VT均有效、同時又不縮短房室附加束傳導時間及有效不應期的藥物，如普魯卡因胺、乙胺碘呋酮、心律平、雙異丙吡胺和安博律定等葯，如果上述藥物一時難以找到，可以先試用利多卡因。雖然利多卡因對室上性心律失常幾乎無作用，但在鑒別寬QRS 波心動過速起源部位有困難的情況下，利用利多卡因消除可能存在的室性心律失常以防危及患者生命仍是十分必要的。而且由於寬QRS波心動過速以VT最為常見， 因此應用利多卡因在大多數情況下應是有效的。另外，在用藥時應結合病人的具體情況進行選擇，並且應首選靜脈製劑直接或稀釋後靜脈注射，如無靜脈製劑，則應選擇口服後起作用迅速的藥物，而避免使用半衰期過長的藥物（如乙胺碘呋酮）。 如果病人在發生寬QRS波心動過速時伴有明顯的血流動力學障礙， 甚至發生阿斯綜合征時，應作為緊急同步直流電復律或電除顫的指征。對於發作持續時間很長，不能用藥物糾正的寬QRS波心動過速，不論能否確定其起源部位，也可以作為同步直流電復律的適應證。在終止寬QRS波心動過速以後，應根據病因進行下一步治療，對反覆發作者還應選擇根治性手段，如射頻電消融術等。還應提到的是，對於寬QRS 波心動過速藥物治療欠佳或無效者還可應用經食道或經靜脈心房或心室程序期外刺激或趨速起搏法終止心動過速的發作。
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