Rh陰性血（熊貓血）妊娠的相關問題

人民日報：醫院是條河，深淺都要過！

懷孕生孩子那些事 之 吃素遇到懷孕

剖宮產術後到底多久可以再懷孕？

別輕易對胎兒宣判死刑

這些傳了N年的流言，你朋友圈還有嗎？別再信了！

來源：李輝產科工作室

什麼是Rh血型？Rh是恆河猴（Rhesus Macacus）英文名稱的頭兩個字母。1940年Landsteiner和Wiener用恆河猴紅細胞免疫豚鼠和家兔所得的免疫血清可以凝集85%白種人的紅細胞，從而證明了這些白種人的紅細胞與這種猴子的紅細胞上有共同的抗原，因而便取恆河猴的英文字頭「Rh」作為這種抗原的名稱。有Rh抗原的稱為Rh陽性，反之則為Rh陰性。Rh血型系統是人類紅細胞血型系統中最複雜的系統，也是除ABO血型系統外臨床最重要的血型系統。Rh血型抗原是受第1對染色體上三對緊密連鎖的等位基因決定的，共有6種抗原，即C與c，D與d，E與e。其中D抗原最早被發現且抗原性最強，故凡具有D抗原時稱為Rh陽性。Rh陰性的頻率在種族中有差別：在白種人群中約佔15%，美國黑人中佔5%。我國漢族人群中則低於0.5%，而我國有些少數民族如烏孜別克族、塔塔爾族等，Rh陰性占人群比例5%以上。當孕婦母體血型為Rh陰性，胎兒血型為Rh陽性時，稱之為Rh血型不合。

什麼是新生兒溶血病？新生兒溶血病（hemolytic disease of the newborn）簡稱HDN，是因母嬰血型不合，母親的血型抗體通過胎盤引起胎兒、新生兒紅細胞破壞的一類疾病。Rh血型不合溶血發生機制？Rh陰性的母親在妊娠和分娩過程中因接觸Rh陽性的胎兒紅細胞而致敏，使母體識別RHD抗原，併產生抗紅細胞抗體，繼而通過胎盤到達胎兒體內，與Rh陽性胎兒的紅細胞相互作用，導致胎兒紅細胞破壞而發生新生兒溶血病。RhD血型不合溶血病只有具備以下三個條件時才能發生：（1）胎兒紅細胞必須是Rh（ ），同時母體紅細胞必須是Rh（-）；（2）母體必須有產生抗D抗體的能力；（3）必須有足夠量的胎兒紅細胞進入母體血循環。

二胎容易發生新生兒溶血？Rh血型不合時，胎兒紅細胞經胎盤失血進入母體循環中，被母體脾臟的巨噬細胞所吞噬，需要經相當時間才能釋放出足夠量的Rh抗原，該抗原抵達脾臟淋巴細胞的相應抗原受體而產生Rh抗體，這種初發免疫反應發展緩慢，常歷時2個月以上甚至長達6個月，且所產生的抗體常較弱並系IgM，不通過胎盤。由於胎兒紅細胞進入母體大多發生在妊娠末期或臨產時，故第1胎胎兒分娩時僅處於原發免疫反應的潛伏階段，當再次懷孕時，即使很少量的胎兒紅細胞進入母體，也能很快地發生次發免疫，IgG抗體迅速上升，通過胎盤與胎兒的紅細胞結合導致溶血。當然，也有少數的Rh溶血病發生在第1胎，這是由於部分孕婦曾接受過Rh血型不合的輸血；或另有少數Rh陰性孕婦當她尚為胎兒時，由於她的母親為Rh陽性血，若她的母親有少量血經胎盤進入胎兒體內而使之發生了初發免疫反應，這樣當她長大後，在第1次妊娠時，如果胎兒是Rh陽性血，只要有少量胎兒血進入孕婦體內即可發生次發免疫反應，導致新生兒溶血，這也稱之為「外祖母學說」。對胎兒有哪些危害？臨床癥狀是由溶血引起，其輕重程度和母親抗體的量，胎兒紅細胞被致敏的程度以及胎兒的代償能力等因素有關。包括胎兒水腫、貧血、新生兒黃疸、核黃疸甚至胎死宮內。Rh陰性血型的孕婦　　　　　　　　　一定要剖宮產嗎？對於沒有發生胎兒溶血且無產科指征及其他合併症的孕婦，以足月自然產為好。對於已發生胎兒溶血的孕婦，如果胎兒成熟度已足以提供良好的生存機會，當需要宮內輸血時，提前分娩比繼續輸血更好，對於早產而且有溶血病的胎兒，分娩方式以剖宮產為宜。

Rh陰性血型的孕婦　　　　　　　　　　手術該如何備血？

通常情況下，剖宮產圍手術期需要輸血的幾率很低，但以防萬一，術前常規備紅細胞懸液2單位（400毫升），對於有高危因素（如前置胎盤、胎盤早剝、母體合併子宮肌瘤以及凝血功能異常等）的孕婦，術前會酌情增加備血量，甚至備血漿等血液製品，一旦術中或術後發生異常情況需要輸血時，會立即通知輸血科送血，並根據患者的失血量繼續聯繫輸血科緊急補充備血。對於Rh陰性血型的孕婦，由於同型血製品稀缺，需提前2-3天備血，而且只能備同型紅細胞2單位；另外，Rh陰性血型孕婦可以在分娩前2-3周進行自體備血，采血量為200毫升，保存期為21-35天，一旦有需要可以自身輸血。自身輸血可以避免經血傳播疾病，可以避免同種免疫反應的產生，而且相對費用低，是一種有效的治療手段。目前盛京醫院已經率先開展了自身輸血的治療項目，擁有「熊貓血」的孕婦可以自行選擇備血方式。但是，Rh陰性血型的孕婦一旦發生產後出血需要大量輸血時，無論異體備血的400毫升還是自體備血的200毫升，都顯得杯水車薪，儘管如此，醫生可以利用輸血這段寶貴的時間，為患者爭取血源，但由於Rh血型血源稀缺，一旦無法獲取同型血源，緊急時刻為了搶救生命，可以輸注ABO同型的RH陽性血，但Rh陰性血型的人一般只有一次機會輸注Rh陽性血，因為輸血後體內會產生Rh抗體，以後再輸Rh陽性就會導致溶血危及生命的；而且僅能孕育Rh陰性胎兒，如果孕育Rh陽性胎兒則會引起胎兒出現嚴重溶血現象。Rh陰性血型孕婦的孕期管理

一、病史詳細詢問孕婦的既往分娩、流產史，輸血及血製品史等。二、輔助檢查1、血型檢查 在孕早期常規化驗孕婦Rh血型，Rh陰性的孕婦應檢查其丈夫的Rh血型，若丈夫為Rh陽性，應測產婦Rh抗體。2、檢測血清抗體 第1次測定一般在妊娠第16周進行，可作為抗體的基礎水平，然後於28-30周再次測定，以後隔2-4周重複1次。目前通常以抗體效價為1：8作為抗體效價的標準閾值。當抗體效價達到或超過1：16者，應對是否存在胎兒貧血（溶血導致）行進一步評估。由於抗體濃度僅能提示胎兒有溶血風險，並無法判定胎兒就是100%會發生溶血，而且母體抗體水平與胎兒溶血的嚴重程度不成正比，因此還應該通過超聲等其他檢查來評估胎兒宮內情況。3、超聲檢查 胎兒超聲檢查已經成為Rh陰性血型孕婦妊娠處理中相當重要的輔助手段。如果為溶血高風險的妊娠，建議自妊娠24-28周開始直至分娩，每2-4周進行一次超聲檢查以及胎兒大腦中動脈（MCA）收縮期峰流速值測定，以檢查胎兒是否水腫及評估胎兒貧血程度。4、羊水檢查：正常的羊水透明無色，重症溶血病羊水呈黃色。胎兒溶血程度越重羊水膽紅素就越高，羊水也越黃。羊水膽紅素分光光度測定值與胎兒溶血的嚴重程度具有相關性，因此可用來評估胎兒溶血的程度。臍帶穿刺：在超聲引導下進行臍帶穿刺取靜脈血做血紅蛋白分析能直接反映貧血的嚴重程度。三、治療1、免疫球蛋白：許多研究者建議對未產生抗體的Rh陰性孕婦應在孕 28周時常規肌內注射300μg抗D免疫球蛋白。如嬰兒為Rh陽性，產後72小時內應再給產婦注射免疫球蛋白300μg，以將受孕後Rh陰性孕婦的RH同種免疫反應的發生減少到最低限度。目前我國只有北京、上海等地少數外籍醫院可以買到抗D免疫球蛋白，很遺憾國內醫院和醫藥市場尚無法買到。2、中藥：對於已致敏的孕婦可以使用黃疸茵陳冲劑，對防止流產、早產、死胎及減輕新生兒癥狀等有一定療效，但療效並不十分確切。3、血漿置換：對於RH陰性血型孕婦再次妊娠者，當抗體滴度達1：32-1：64或比原滴度升高1-2倍時應考慮採用血漿置換，主要目的是換出抗體，降低效價，減少溶血，提高胎兒存活率。4、宮內輸血：對於胎兒受累程度重，且孕周不足33周，為糾正胎兒的嚴重貧血，挽救胎兒，可作宮內輸血。5、醫源性早產：當確定胎兒存在嚴重的宮內溶血，在胎兒有機會存活的情況下，可以提前分娩，脫離母體環境進行新生兒治療。
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