阜康市人民醫院業務工作考核標準

（討論稿）考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分1、嚴格執行醫療衛生法律、法規及診療護理規範、常規，依法執業（10分）1.1嚴格執行《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《處方管理辦法》、《醫療廣告管理辦法》、《死亡病例討論制度》等法律、法規、科室規章制度。各項規章制度彙編成冊，適時更新查閱相關資料，問卷考核或現場提問有關職能科室、科主任、護士長的知曉情況。1人不及格扣0.5分（一項未按相應規定執行扣0.5分）累計扣分；制度不完全，未彙編成冊扣1分1.2醫療機構執業許可證是否明示，定期校驗，按核准事項執業，及時辦理相應變更手續實地查看，超出診療科目一項扣5分，未按時校驗扣2分，未變更扣1分1.3醫師、護士是否按規定辦理註冊、變更手續，醫務人員按核准執業範圍執業，未取得醫師執業證書及護士上崗證的人員不得單獨執業，從業人員掛牌上崗查看人員花名冊、科室值班表、處方、病歷、使用非衛生技術人員扣3分；一人未按時辦理手續扣1分，累計扣分1.4嚴禁科室出租、承包、與企業合作查看醫院合同檔案、相關資料，發現違規扣5分1.5成立醫療質量糾紛管理小組，正確接待處理醫療糾紛，建立醫療差錯登記本，制定醫療糾紛追究制，杜絕醫療事故的發生，控制醫療糾紛投訴的發生，對發生的醫療事故及時上報，總結經驗，有效預防醫療事故的發生院科兩級無差錯事故記錄的扣1分；查看電話投訴辦理、意見舉報投訴辦理情況，有1例未辦理扣1分，發生一起醫療事故扣0.5分，對醫療事故未及時上報扣0.5分1.6建立完善的醫院規章制度、崗位責任制、首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、查對制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、術前討論制、死亡病例討論制度，查對制度交接班制度、技術准入制度、醫師外出會診制度，並查看執行情況查閱崗位職責、相關資料，抽查行政、後期等人員掌握情況。制度缺一項扣0.5分，1人不及格扣0.5分。現場提問醫務人員對醫療核心制度的掌握情況，有1人未掌握扣1分；抽查10分運行病例，其中死亡病例2份，手術病例4份；檢查交接班制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度落實情況，缺一項扣1分，內容及質量不符合要求扣0.5分，三級醫師查房制度記錄情況，調查方案應有記錄，查房有分析意見，未按規定落實扣0.5分考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分2、臨床護理貫徹「以病人為中心」的服務理念，嚴格護理質量管理，強化「三基三嚴」訓練，認真執行護理操作規範，護理文書寫規範齊全，為患者提供生活護理、康復、健康指導（15分）2.1實行三級護理管理、護理管理制度，工作制度健全，護理人員開展崗前培訓，「三基三嚴」培訓落實到位，有完善的護理質量標準及評價方法查閱資料，提問護士長對各項制度掌握情況，一項不熟扣0.5分。查閱培訓記錄，有1人未參加崗前培訓扣0.5分，定期質量未按要求落實扣2分2.2護理資料及文件記錄完整，有護理業務查房、護理業務學習登記本、護理差錯登記本，有體溫單、醫囑執行單記錄、手術護理記錄、住院患者護理記錄、危重患者護理記錄、交接班記錄抽查護理文書10分，有一份不完整2分2.3護理文書記錄完整、規範，認真填寫各種表格，重點查看「請假、外出」病人有無記錄，藥物過敏名稱須隨體溫單轉頁記錄，正確記錄手術日期，記錄無塗改；執行醫囑時正確簽署執行日期、時間、姓名，粘貼單排列整齊，位置正確；手術護理記錄中應有術前、術中、術後物品清點記錄及送檢標本記錄；對圍產手術期患者應有術前訪視記錄；危重患者護理記錄及時準確，住院護理記錄應如實記錄術後3日內病情觀察記錄查閱護理記錄單、體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、危重患者護理記錄不符合要求扣0.5分，累計扣分2.4密切觀察患者病情，掌握患者診斷、治療措施、用藥、手術情況，消毒隔離制度、護理差錯事故登記、報告制度、手術病人術前探視制度、無菌操作規程等現場提問3名責任護士對患者病情掌握情況及制度執行情況，有1人不熟知扣1分2.5抽查護理人員實踐操作及基本理論掌握情況，熟練掌握護理基本操作規範，熟練掌握心肺復甦、胸穿、導尿等操作，配置青黴素皮試液、進行青黴素皮試等基本操作是否符合要求，掌握特殊病人護理要點及告知病人生活、飲食知識、用藥知識注意事項現場操作打分，現場檢查提問，一人熟知扣1分，累計扣分考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分3、嚴格執行葯事法規，合理用藥，因病施治，堅持抗菌素分級使用（10分）3.1組織學習並貫徹落實《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品、第一灰精神藥品管理規定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》查閱資料，各項法律法規及相應文件齊全，並有學習記錄，缺一項扣1分，現場提問掌握情況，一項不熟扣1分，累計扣分3.2加強處方審核，對規定必須做皮試的藥物處方醫師是否註明；核查處方書寫是否規範；對需超劑量使用的藥物是否註明原因並再次簽名抽查30例處方，有一項未執行扣1分3.3能掌握常用藥名稱、別名、劑量、使用方法、禁忌症，藥品定位擺放，無過期葯。《處方集》人手一冊，能正確識別藥品外包裝上的各項標識查看藥品是否分類有序擺放，能熟練找到所需藥品，擺放混亂扣1分；提問常用藥品及藥品標識掌握情況，一項不知扣1分3.4藥師參與臨床查房、會診、疑難病例用藥討論並有記錄，藥師為醫護人員、患者提供合理用藥諮詢，開展藥品不良反應調查並有記錄查記錄，對照病歷、患者處方，並徵詢醫務人員意見，未提供合理用藥諮詢扣1分；未開展不良反應調查扣2分3.5是否根據葯敏實驗使用抗菌素，是否有重複用藥，是否按《抗菌藥物臨床應用指導原則》用藥抽查10份病歷，30份門診處方，檢查每張處方總用藥及抗菌藥物品種、使用率（處方百分比、品種百分比），單張處方最高金額、最低金額、處方平均金額，抗菌藥用葯一例不合理扣1分，有一例重複用藥扣1分3.6易爆品、毒麻品須專門保管，實行「五專」管理（專人負責、專櫃加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記），做好交接班登記，定期盤點，做到帳物相符，建立保管、驗收、領發、核對等制度查看交接班記錄及盤點記錄，一項未按規定管理扣1分，一項記錄製度不全扣1分考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分4、加強對急危重患者管理，提高搶救成功率。落實首診負責制，提高急診科（室）能力建設，做到專業設置，人員配備合理，搶救設備齊全、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術「綠色通道」暢通 （10分）4.1急診科獨立設置，至少設內、外科急診室，急診搶救室、注射室、觀察室、處置室，人員配備合理，能否滿足急診需要，科室布局合理，符合功能流程現場查看科室布局合理，標識規範，有一項不符合要求扣1分4.2有急診專業培訓制度、考核制度，醫務人員能勝任急診搶救工作，急診科室醫務人員心肺復甦技能及呼吸機、除顫器、洗胃機等的規範使用，熟悉監護程序，掌握搶救藥品使用抽查3名醫務人員現場操作及敘述操作要點，1人不符合要求扣2分4.3急救設施、藥品、物品完好率達100%，救護車處於應急狀態，車載搶救設備、物品齊全（擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品、搶救物品等）並能正常使用；急救設備、藥品、物品完好、清潔，專人管理，定位擺放，定期檢查現場查看，抽查檢查記錄，藥品不能滿足正常需要扣2分，設施不能正常使用扣1分，搶救包不全扣1分4.4落實首診負責制和24小時應診制，及時搶救急危重患者；檢驗科、醫技科、防保科、血庫、藥房等相關科室24小時為急診提供服務；急診患者留住觀察時間不超過72小時，院內急診會診時間不超過10分鐘，各科會診醫師現場到位時間不超過2分鐘，接到急救電話後3分鐘內出診抽查急危重患者搶救病歷，1例搶救有及時扣1分，1個部門未24小時值班扣1分，發現1例留觀超時扣1分，現場模擬2個專科會診，超時扣1分4.5重症監護室制度健全，人員職責明確，搶救儀器、設備、物品符合設置規範，有護士長或主管護師以上人員主持護理工作，重症監護護理人員經過專業崗位培訓，有重症監護患者入住、出科標準查閱相關制度和職責，缺一項扣0.5分；查看相關儀器和物品，缺一項扣0.5分，一人未經過專業崗位培訓扣1分；查閱相關標準和程序，結合病歷檢查相關執行情況，一項未按要求落實扣1分考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分5、加強臨床檢驗、醫學影像、病理和臨床用血管理，提高質量（8分）5.1科室管理制度健全，各項操作規範齊全，上級醫師審核，定期隨訪，有定期質量評價制度，文件完整，嚴格執行《臨床檢驗操作規程有審核、培訓、考核制度，有質量持續性改進方案，有差錯登記、標本採集、儲存、運輸、交接處理按規定登記查看制度，缺一項扣1分查看相關記錄，缺一項扣1分5.2檢驗報告及醫學影像診斷報告書寫規範，檢驗、生化、免疫登記及時準確，有檢驗者和複核者簽名，認真執行傳染病報告制度抽查化驗單，一張不合格扣0.5分5.3按時參加臨床實驗室室間質評，各項質評項目均達標，對質評不合格項目及時整改查看質評項目執行情況或文件，有一項不合格扣1分，未制定整改措施扣1分5.4各類儀器證照齊全，有操作規程，新儀器在使用前必須進行全面檢測，合格後方可用於臨床分析，指定專人負責管理，有運行記錄，有保養維護記錄及運行狀態標識，淘汰不合格的設備與試劑，恆溫儀器每日有溫度記錄每缺一項扣0.5分，隨機抽查恆溫儀器記錄，一台儀器無記錄扣0.5分，查新儀器檢查合格記錄，一台儀器無記錄扣1分5.5彩超、CT、MRI、ECT檢查陽性率≥70%，CR及DR陽性率≥50%，普通X線甲片率≥40%，廢片率≤3%查登記和片子等，一項不達標扣1分5.6建立臨床用血報告單、記錄單、輸血前檢查、核對制度，落實輸血反應、輸血感染的登記、報告、調查處理制度；貯血冰箱每周消毒一次，並有消毒記錄；輸血檔案保存完善，成份血液使用率達78%現場查看資料及記錄，缺一次扣1分；成份血使用率每降低5%扣2分5.7抽查檢驗人員對檢驗項目的掌握，取血樣進行多項檢查時遵循取標本的順序，具體為血小板計數、紅細胞計數、白紅蛋白、白細胞計數，敘述血沉影響因素抽查化驗單及CT片、X光片、B超、心電圖的分析，有一人分析不出扣1分考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分6、加強醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染（8分）6.1建立醫院感染管理組織委員會，配備專職人員，制度健全，結合單位實際建立健全醫院感染管理制度、消毒隔離制度，有切實可行的醫院感染監測計劃，有年度全院醫務人員與醫院感染專職人員培訓計劃，培訓計劃內容完整（目的、對象、內容、形式、講義、課件、時間安排）查看相關文件，缺一項扣0.5分6.2根據《醫院感染管理辦法》要求，做好環境衛生、消毒、滅菌效果等監測、培訓與指導查看監測記錄（空氣、醫護人員手、物體表面、使用中的消毒劑等），未監測扣1分，監測方法不正確扣0.5分6.3手術室設無菌間、隔離手術間，消毒供應室符合要求，物品處理流程符合要求，一次性使用醫療用品不得重複使用，不得使用已過期的消毒物品；術中取出的病理組織等應置於密閉器內或專用包裝袋內，標識明顯，醫療廢物分類收集、運送、暫存和處理符合要求，專人管理；消毒供應室應配備各類標識齊全、消毒滅菌合格的診療物品。各科室所有診療器械包由消毒供應室統一收回處理。產房布局合理，區域間有實際隔斷，規範胎盤管理；人流室分設沖洗室、手術室、休息（觀察）室、外置室、一般患者和隔離患者手術床，嚴格執行無菌技術操作；口腔器械清洗、消毒、滅菌流程符合要求；內鏡、腹腔鏡、宮腔鏡清洗、消毒、滅菌流程符合要求現場查看，缺一項扣0.5分考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分7、全面推行院務公開，向社會公開相關信息，接受群眾監測，聽取群眾意見，結合醫師定期考核建立醫院及醫務人員違法違規行為公示制度（3分）認真貫徹落實衛生部《關於全面推進醫院院務公開指導意見》，向社會公開醫療服務信息、服務價格、收費信息、行業作風建設情況，建立醫院及醫務人員違法違規行為公示制度，並定期公示考評情況查看文件制度，一項制度未建立扣0.5分；現場查看公示情況，公示信息更新不及時扣0.5分8、優化流程，簡化環節，合理科室布局；加強挂號管理，創新挂號便民方式，採取措施提高工作效率，縮短患者等候時間（4分）8.1科室布局合理，有規範的就診示意圖，實行劃價、收費一次完成，挂號、劃價、收費、取葯時間≤10分鐘，合理安排患者分區候診；節假日照常辦理出入院手續，能提供信用卡結算服務，創新便民方式，開通電話預約挂號服務現場查看，缺一項扣0.5分，病人等候時間超過10分鐘扣1分8.2門診、急診、住院檢驗、醫學影像、醫技、藥房、收費處科室標識清楚、醒目，易於辨認查看科室標識，一項不規範扣0.5分9、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施（3分）9.1門診提供導診諮詢服務，有候診椅、飲水、電話等設施，有健康教育宣傳板報缺一項扣0.5分，無宣傳板報扣1分9.2為患者提供私密性良好的診療環境，保護患者隱私，開展查休、超聲、檢查、換藥等工作有遮擋設施一處無遮擋設施扣0.5分9.3診療場所整潔，院容院貌清潔衛生，衛生間乾淨、清潔、無味、防漏，方便老年人、殘疾人使用院容院貌臟、亂、差扣2分考核項目考 核 內 容考核方法及評分依據得分10、維護患者合法權益，充分尊重患者知情權、同意權和選擇權（2分）為患者手術、麻醉、輸血、有創操作是否履行告知義務，危重患者是否告知家屬住院期間告知病情，是否落實病人選擇醫生制度核查住院患者病歷，是否有知情同意簽字，缺一項扣0.5分；走訪患者是否知曉自己的主治醫生及主管護士11、服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象（2分）詢問、走訪患者，至少走訪3名少數民族患者，護理人員為患者提供科學的飲食、起居、用藥指導走訪住院手術是否知道飲食、生活注意事項，複印出院病歷或現場問卷調查，滿意度低於90%扣1分，低於85%扣3分12、建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流，規範醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果（2分）加強信息溝通，向患者及家屬介紹病情診斷、治療方案、治療措施相關輔助檢查目的、結果、手術情況、醫療費用、相關治療不良反應等，介紹主治醫師、責任護士；耐心聽取患者及家屬的意見及建議，了解他們的想法，通過聽取意見和建議，改進服務工作，解答患者及家屬的疑問，增進戰勝疾病的信息，加深對醫學局限性、風險性的了解，使其做到心中有數。加強情感溝通，體恤患者痛苦同情患者困難尊重患者想法，打消患者顧慮查閱資料是否建立醫患溝通制度及改善創新溝通方法，無不得分；走訪患者（包括農牧民患者），視了解情況酌情扣分13、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴，採取多種方式收集患者意見，及時改進工作（2分）建立醫德醫風獎懲制度、患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時處置患者投訴，患者投訴意見有記錄，有處理意見，並根據患者意見和建議積極改進工作查看投訴箱開啟記錄及意見處理登記，一件未及時處理扣1分考核項目考 核 內 容考核方法及評分依據得分14、創建平安醫院，優化醫療執業環境，構建和諧醫患關係（5分）開展安全教育工作，樹立安全意識到，每季度不少於2次安全檢查，包括醫療安全、食品衛生安全、消防安全、用電安全、設備安全、治安防範檢查，制定醫療糾紛處理機制，對安全重點崗位工作人員加強培訓，建立醫療事故、重大醫療過失行為上報制度，建立醫療事故、糾紛應急處理預案及突發公共衛生事件應急預案，確保醫院正常醫療秩序，定期召開安全會議，及時發現問題，制定整改措施查看記錄，提問醫務人員對安全知曉率；查看安全設施，缺一項或一項設施存在安全隱患扣1分15、加強財務管理，嚴禁醫院部門、科室設立帳外帳、「小金庫」，建立價格監督領導小組，建立責任追究制、費用審查制度（5分）15.1制定相應的醫院財務管理制度、醫院會計制度，建立並落實禁止設立帳外帳、「小金庫」的管理制度，有定期檢查記錄，建立經費審批權制度、定期財務分析制度，，有財務分析報告（包括門診、出院、手術人員數、平均住院日、藥品收入與業務收入比例、總收入變化情況）缺一項扣1分15.2完善醫院獎金分配目標考核制度，嚴禁將醫療服務、收入與科室和職工收入分配掛鉤、開單提成查年度內分配核算資料及文件制度，缺文件制度扣0.5分，發現違規扣2分15.3設立物價管理機構，配備專職物價管理人員，建立費用審查制度及相關責任追究制有1例醫療價格投訴扣1分考核項目考 核 內 容考 核 方 法 及 評 分 依 據得分16、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度（2分）建立藥品、材料、設備等物資管理制度，建立成本核算制度缺一項扣0.5分17、落實各項惠民措施，努力緩解看病貴（2分）建立醫療費用控制指標平均住院日、患者人均醫療費用中藥費所佔比例、出院患者人將醫療費用中藥費所佔比例、人均門診費用、人均住院費用及單病種限價收費無指標不得分18、嚴格執行藥品集中招標採購制度和規定，嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務項目價格（3分）建立藥品集中招標採購和醫用採購管理制度，按照規定履行招標合同。檢查出院病歷，同時提供出院結算單或總費用清單，查病區經費系統，無違紀收費現象未履行招標合同扣1分；有一項不到位扣1分19、加強醫院文化建設，強調忠誠的服務精神和服務文化（2分）積極開展營造醫院文化氛圍，增強廣大醫務人員的責任心，加強社會主義榮辱觀教育提問醫院工作人員「八榮八恥」、「醫務人員十不準」內容掌握情況，抽查醫務人員著裝、胸卡、文明用語、服務態度等
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