黃帝內經 第五十七講 營衛逆亂受邪為痹以及痹症寒熱與多汗的病機

陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。yin氣喘息，痹聚在肺；yin氣憂思，痹聚在心；yin氣www.med126.com遺溺，痹聚在腎；yin氣乏竭，痹聚在肝；yin氣肌絕，痹聚在脾。諸痹不已，亦益內也。其風氣勝者，其人易已也。繼續講《痹論》，教材194頁。原文倒數第七行開始講。前面我們上節課已經講過了。現在從「諸痹不已，亦益內也。其風氣勝者，其人易已也。」從這往下就是講的痹證的深淺、易治、難治，以及整刺治療的一些原則。諸痹不已，亦益內也。各種痹證，如果不能及時、儘快地痊癒，而拖延下去的話，它都可以向內傳變，教材有注釋，那個「益」就是這個「溢」。滿溢，流溢，發展、蔓延，各種痹證如果不能夠及時地痊癒，它都可以向內蔓延，所以叫「亦益內也」，其風氣勝者，其人易已也。風邪為主的痹證，這個病容易痊癒，因為風性善動，散風的方法可以散發出去，所以叫「其風氣勝者，其人易已也。」風性善動，風性輕揚，所以用散風的方法，比較容易治療。這是說「易已」。下邊又帝曰：痹，其時有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？歧伯曰：其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留連皮膚間者易已。痹證，有的時候還可以引起死亡，或疼久者，有的疼痛很久，就是不容易很快痊癒。或易已者，有的就容易痊癒，其故何也？為什麼痹證有的引起死亡，有的痛久而不愈，有的就比較容易痊癒呢？岐伯回答說，「其入臟者死」，痹證入於內臟，病位已深，所以病情嚴重，比較難治，說「入臟者死」。「其流連筋骨間者疼久」，連筋骨間者，那看來是以寒濕為主，濕為著痹，留滯不去嘛，寒微痛痹，所以寒邪為主引起的疼痛，所以病位又深、又疼痛，又滯留不去，那麼看來這種痹證就本篇而言，邪氣還是以寒濕為主引起的痹證。因為前面講了，風氣勝者，其人易已，所以這個「其留連筋骨間者疼久」主要是指寒濕之邪引起的痹證。疼痛，而且重著不移，濕為陰邪，黏滯不容易去掉，所以病程也久，病位也深。留連筋骨間，當然對下方而言，「其留連皮膚間者，那麼反映出來，留連筋骨間病位深，留連皮膚間，病位淺，病位淺的容易痊癒。病位深的難於治療。「入臟者」，那就治起來就更難了。所以說，「入臟者死」。下面，帝曰：其客於六腑者，何也？歧伯曰：此亦其食飲居處為其病本也。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。帝曰：其客於六腑者，何也？什麼原因，在什麼情況下，痹證客於六腑，而成為六腑之痹呢？歧伯曰：此亦其食飲居處為其病本也，歧伯回答說，此亦其食飲居處，為其病本也。這是由於飲食失調，正如前文所說，飲食自倍，腸胃乃傷。腸胃功能失調了嘛，所以這是飲食。居處，是他的居住生活環境不好，比如說，房屋不嚴密，風大，潮濕、陰冷，這都是居處，所以此亦其食飲居處，為其病本。就是在那樣的情況下，由於飲食不當，或由於居處環境不適宜，導致了人體的正氣衰弱。這樣的話，使成為病本，也就是人體正氣衰，是痹證發生的根本。是六腑痹一個重要的前提條件。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。下面這句話又是具體的講一下，食飲居處為其病本的道理問題，說六腑都各有各的俞，這個俞可以指背部的腧穴，膀胱經背部的六腑之腧。也可以指手足六陽經在肢體上的腧穴。腧穴都是氣血遊行出入之處。內連於腑臟，五臟六腑其所聯繫的手足陽經，它們的腧穴同樣是氣血遊行出入，同樣是以體內外相聯繫的這些道路。所以，背部的六腑之腧，和身體上的所有的腧穴，都可以叫做「俞」。當然，既然說的是六腑，那就是手足陽經上的腧穴。「風寒濕氣中其俞，而食飲應之」。外在的寒邪、濕邪、風邪，從這些個腧穴侵入，從腧穴侵入，其實通過經脈就可以到於六腑了。再加上「食飲應之」，食飲不當。就前面說的，飲食自倍，腸胃乃傷等等。邪氣外侵，內有飲食不當，傷及了六腑之氣，飲食不當，其實傷流腑。不只是一個傷胃腸問題。當然胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，也是和飲食有關的，六腑者，都是傳導化物的嘛，所以，由於飲食不當，使六腑傳導功能失常，功能失調了，所以邪氣就可以「循俞而入，各舍其腑」。入於六腑，成為六腑痹，這就強調了，六腑痹的產生的基礎條件。主要是飲食居處問題，飲食居處不當，使人體正氣所傷。風寒濕氣才能夠循俞而入。入於六腑。下面就談了五臟六腑之痹的治療問題。帝曰：以針治之奈何？歧伯曰：五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發，各隨其過則病瘳也。帝曰：以針治之奈何？，怎麼治療呢？歧伯曰：五臟有俞，六腑有合，五臟有其俞穴，腧、合是指的從指端到肘、膝部的那個井、滎、輸、經、合，所謂的「五輸穴」。或者陽經井、滎、輸、原、經、合，但是，那儘管是六，還叫「五輸穴」。井、滎、輸、經、合。因為陰經沒有原穴。叫以輸代原。所以說是五個穴。五臟有它的輸穴，六腑有它的合穴。我們教材好像有個這類的注釋，這個是一個互補的語言，也就是說五臟有輸有合，六腑也有輸有合。一般的注家在注《痹論》的時候，就這麼注。五臟痹，刺五髒的輸穴和合穴，六腑痹，刺六腑的輸穴和合穴，我先這樣講下去。我說注家們在注這句話的時候，多半是這麼講的。這是一個講法。可是呢，我們剛講完了《咳論》，《咳論》也有「在臟者治其輸，在腑者治其合，浮腫者治其經」也是說在臟治輸，在腑治合。這個道理，前人的說法就不一致。註解就不一致，我在講《咳論》的時候，這個問題我也談到了。坦白地說，對這個問題我理解也不深，臨床上我用針刺的方法一直也不多。而用針刺治咳嗽，臟咳治什麼輸穴，腑咳治合穴，我也沒這麼多體會。所以我也講課當中提到過。前人注家也是說法不一。丹波元簡在《素問識》裡頭，自己也說了「未知何是」，不知道哪個注家說的是對的。他在評論了若干家的對這個解釋之後，自己下的結論，他也說「未知何是」，不知道誰說的對。但是我倒有一個初步的想法，特別是《咳論》這個問題，因為和這是一致的。《咳論》它可是說的，從皮膚傳到臟，有臟久咳不已乃傳與腑的。在這個傳變過程當中，它是認為臟先病後到於腑。而井、滎、輸、經、合的問題，合穴是深的。對不對？我說過吧。從井穴開始，像泉水一樣開始冒出來。是這個十二經的經氣。都是從四肢端往上走的。不是按經脈循行。它說經氣的流入都是從肢端開始，所出為井嘛，開始像泉水一樣冒出來，往裡往上慢慢升，從肢端往內行走，所謂「漸行漸盛，漸行漸深」嘛。越行經氣越旺，越行經氣越旺盛。同時呢，部位也從最淺入深。合，就入腑了，入里了。從這個理論上，經氣到合就入於里了。部位就深了。所以說疾病傳變，它也是說從臟傳到腑的，起碼《咳論》上說的這個比較清楚。因此，似乎在這個病看來，腑病反而是最後的。比臟病還要後。甚至於還有深。不是我們一般所說的，從腑傳臟，這個深淺問題。這種病，它就有這麼一個特點。既然是腑病是後期，是從臟傳來。相對來說，病情反而沉重了。病位反而是深了。所以腑病刺合穴，合穴是最深的嘛。這可以解釋臟刺其輸，腑刺其合。當然這也是我的這樣一個理解。總之，把這個問題，還有待臨床實踐中的研究。下邊，另外針刺法，循脈之分，各有所發，那是根據經脈循行的部位，它所出現的癥狀，表現的這個疼痛的痹證的癥狀，疼痛也好，酸楚也好，表現在什麼部位，這個部位相當於什麼經脈，因為經脈循行各有它的規定的路線嘛。所以疾病所表現出的癥狀，看它是屬於哪一經的，那叫做「循脈之分，各有所發」。各隨其過則病瘳也，那就根據它所表現出來的部位，疾病的癥狀部位，判斷是哪一經，然後在這經上取穴針刺，或者說，有可能的話，直接針刺疼痛部位。體表上的肢體痹，刺疼痛部位沒問題吧，當然臟腑痹刺不好。不能直接針刺內臟。特別五臟不能深刺，不能刺的。所以說，在肢體但的，體表上的，既可以針刺相應的經脈的穴位，也可以針刺痛點，病痛的部位。所謂「阿是穴」，「以痛為輸」，《靈樞經。經筋》篇把它叫做「以痛為輸」。「阿是穴」是後世的稱呼。是一種象聲詞，手一按這痛，「阿」，「阿是」。「以痛為輸」是《內經》的原話。「以痛為輸」也是各隨其過。有些個疼痛部位不能針刺，那你就應該考慮這個疼痛部位是屬於哪一經，在相應的經脈上去取穴。則病瘳也，這樣的話，病就可以痊癒了。「瘳」和「瘥」在這裡都是一個意思。講前面的內容的時候，我們談到過「瘥」，「晝日則瘥，入夜則甚」。《痹論》原文我們串講就講到這裡了。【理論闡釋】196頁。談到本段經文系統地論述了痹證的病因、病機、分類、證候、傳變、治療以及預後。可謂是《內經》論述痹病的重要文獻。《內經》還有其他的文獻討論痹證。挺多的，但是這個畢竟是很主要的。所以借著這個問題，借著討論《痹論》，下面談了關於痹的涵義。痹的發病機理，痹的分類，以及痹證的預後和治療原則問題。因為我們選有關痹證的問題，雖然《內經》不止本篇，但是我們只選了這一篇，作為主要一篇選了過來，所以借著這一篇，吧《內經》里關於痹證的有關問題，進行了理論闡釋。1. 痹的涵義我講過了，作為這個字來講，「痹」就是閉塞不通的意思。所以痹病就本篇而言，是指受風寒濕邪所致，導致氣血凝滯，經脈閉塞不通，痹者，閉也，就閉塞吧！閉塞不通一類的疾病。這是關於它的含義。而且這是以病機言其病名。用病機來確定病名。病機就是氣血瘀滯不通了，閉塞不通了。所以這是病機問題。除本篇專論痹證外，還有四十餘篇涉及於痹有關的內容。其中以痹命名的病，有50餘種。也就是50餘種以痹命名的病。現在就《內經》所論痹之含義，可以歸納有這樣四點：為病名。其實這是病名或者病機。痹證是病名。泛指風寒濕邪所致氣血經脈閉阻不通，一類的疾病。作為病名，當然也是病機。有病機命名嘛！指痛風厲節病。就是關節疼痛。各個關節都疼痛，叫厲節風。經歷每個關節都痛。所以叫厲節風。這也叫痹。比如《靈樞。寒熱病》篇所說的「骨痹舉節不用而痛」，還有本篇所說的「行痹」、「痛痹」、「著痹」，這都是指的肢節的疼痛問題。就是肢節的疼痛也叫痹證。好像我們現在口頭上常說的痹證痹證，多半是指的這種關節疼痛的一類的病。真說「胸痹」「心痹」，這反而比較專業語言更深一些了。第二種是指的關節疼痛這類的病。指閉塞不通的病機。這是指的閉塞不通的病機。比如《陰陽應象大論》說「一陰一陽結，謂之喉痹」一陰一陽，兩經之氣相搏結在一起，而不通暢了一陰一陽結，這樣的話，導致了喉痹。咽喉的閉塞不通。又如《至真要大論》所說，「食痹則嘔」，這嘔吐的癥狀是食痹的一個主要癥狀。這裡說的痹就是指的病機問題。閉塞不通的病機問題。不是特指某些病。對陰分病的泛稱。病在陽分，病在陰分。這是大體分類，病在陰分泛稱叫做痹。《靈樞。壽天剛柔》篇所說的「病在陽者，名曰風，病在陰者，名曰痹」。《素問。宣明五氣》篇所說的「邪入於陰則痹」。痹的涵義，它是說病在陰分，那都叫痹。所以說關於痹的涵義，就《內經》裡邊看，有這樣幾種。我們作為一個歸納，大家學習方便。2. 《痹論》的痹的發病機理以及痹的病因你看，我們教材上談的是痹的發病機理，實際上一開始。病因。本段所說的病因，是風寒濕三氣雜至。很少單一侵入人體的。儘管三者有所偏盛，但是它是相雜為病。所以叫「風寒濕三氣雜至合而為痹」嘛！但是要知道，《內經》裡頭關於痹病的病因，可不止這個風寒濕，也有熱邪。在本篇下邊也談到了，也有痹熱。就是說也有熱邪，不只是風寒濕。當然本篇下面所談到痹熱，是風寒濕侵入體內之後化熱，它叫痹熱。但是化熱，它也是病邪了。這熱也是病邪。那麼在實踐當中，也有就是熱邪侵入，一開始病機是熱的。所以就病因來說，本段、本篇強調的是風寒濕三氣，其實濕熱痹在目前臨床上，並不是少見的，濕熱痹。濕熱痹也可能是由於風寒濕三氣雜至，侵入體內，化為濕，留為熱，或者化成熱，本來就有濕邪嘛。寒邪可以化熱。也可能是由於直接就受了，是濕熱之邪。所以在臨床上治療痹證，不要只知道風寒濕，風寒濕，只知道祛濕散寒散風，這是不全面的。特別是目前臨床上看到，有相當一部分，特別是關節的疾病，很常見的。它是一種濕熱，應該用清熱燥濕的方法。應該用二妙、三妙散。這個基礎方去治療的病，不少見的。當然《靈樞經》上還有一篇叫做《周痹》篇。《周痹》又談到了兩個痹證，一個是周痹，一個是眾痹。也討論了另外的其他相關的病機。就是又豐富了本篇所說，風寒濕三氣雜至合而為痹。行痹、痛痹、著痹這樣一些內容。當然，畢竟就《內經》來說，還是以本篇論痹證為主。這是關於病因。季節發病，季節發病本篇就的比較透徹。「五臟各一其時受病」，筋痹就容易在春天得，脈痹就容易在夏天得，骨痹就容易在冬季得。如果體痹不已，「復感於邪」，重感於風寒濕之邪，那麼再傳入到內臟，成為內臟之痹，不單是季節問題，還有甲乙日，丙丁日，所謂十干日。十干化為五行，甲乙為木，丙丁為火，戊己為土，庚辛為金，壬癸為水。同樣的木火土金水。五行之日，十干日化為五行。又和五臟相應，所以五臟五體之痹，有和這日期有關係。所以季節發病與時間的問題，都是值得重視的。這是第二點，病機的發病機理，第二點。五臟痹的發病機理。五臟痹的發病機理在197頁，第一個小的自然段，這個小的自然段裡頭，關於五臟痹的發病機理，談了這樣四點。病久就入臟。痹證久了，就可以入臟。五體痹，再傳入到五臟。各臟應時，也就是各臟在其所相應的季節，感受風寒濕之邪而發為五臟之痹。五臟精傷，五臟精氣受傷，那就容易產生五臟之痹。營衛失常，不能夠正常地營養內髒了，所以就可以出現內臟痹。所以五臟痹的發病機理問題，這一段講了四個內容。一個病久入臟成痹，一個是各臟在其所相應之時，容易感受邪氣而發病。第三是五臟精氣受傷，成為五臟痹病發生的基礎因素。第四是營衛失常。也是痹病發生的一個體內的條件。這是【理論闡釋】第二個問題中的第三小點。六腑痹的發病機理。這一段，其發生是循經入腑，六腑痹的發生，提到的是「循經而入於腑」。六腑痹的產生，首先是飲食居處為其病本。由於飲食居處不當，導致了六腑功能受傷，第一點是飲食居處不當為發病之本。第二點是營衛失調。也是六腑痹形成的內在條件。所以關於六腑痹發生機理這一段，是主要講了兩個問題，一個是六腑痹發生在於飲食居處，為其病本，第二是體內先有營衛失調。才是六腑病產生的一個前提條件。3. 痹病的分類197頁www.med126.com下邊，中間偏下一點。根據病因分類，也就是我們所說的，本段所說的，風寒濕三氣雜至，那麼有風為主，有寒為主，有濕為主。是根據這個病因分類。根據主要癥狀分類。那就是所說的行痹，痛痹，著痹。行、痛、著，這是癥狀分類。當然，剛才我提到了，《靈樞。周痹》篇，還有周痹、眾痹一些分類方法。周痹，它也是遊走環繞，周遍全身，那叫周痹。也是根據癥狀特點來命名的。因為疼痛的部位廣泛，那就叫做眾痹。也是根據癥狀特點來命名。根據病性分類，那就是有寒、有熱、有濕，有的痹寒，有的痹有熱證，身上發熱，有的痹多汗而濕。這是根據病性，有寒有熱，這是屬於病性，性質。就其分類而言，是有這樣三種分類方法。4. 論痹病的預後問題。198頁，預後問題是我們今天才講的內容。其風邪易已，其在淺表者易已，其寒邪，特別是濕邪為主的病難已，病位深的病難已。病位：病位淺容易痊癒，病位深不容易痊癒，對吧，在肌膚的容易痊癒，在深入筋骨的就難愈。當然入於五髒的就危險。這是從病位而言。深入五髒的病就危險。病程：病程長短，病程短的就易愈，病程久的就難愈。邪氣：風邪易已，寒濕之邪就難已。再有，還有一個，那是後邊講的，本段沒有講。後邊談到了這個預後的問題，有個「其病不痛」，痹證不疼痛，難已。是不是痹證？是痹證。但是他不痛，反而難治。後面要談到這個不仁或者不痛的問題。把這個道理，因為在講預後問題，先就一起講了。為什麼不痛他反而病重？實際上說，病情久，病位深，氣血就不營養那些部位了。痹的部位。不營養的部位，固然是有時候痛，有時候就不知道痛了，失去知覺了。就不營養了。等於是虛的很厲害了。他反而不痛。舉個例子，你們臨床上可以看到的，有些病人是關節病，咱們叫痹證。或者現在說的是類風濕吧，舉例就說是類風濕吧，類風濕開始有腫痛，關節疼痛，那並不算最重的，最重到最後不痛了，他可也就不能動了。這個臨床見到過，肢體變什麼形就是什麼形了。最慘的，我記得在70年代初的時候，到漢沽去，就是天津郊區有八大沽，到漢沽去，我們那叫開門辦學的時候，都農村裡去，有一個三十幾歲的男子，那就卧床不能動了，身子什麼樣就是什麼樣。你要給他翻身，就像一個干樹枝一樣翻過來。但是他那個小動作也還能做一點，所以就在床上躺著，還能編織點麥桿之類的小玩意。那就真的不痛。只能這麼呆著。你要給他翻身上什麼的，這都是固定住了。是不是痹證？是。還痛不痛？就是不痛。那是從小得的病，那時候條件也差。所以不疼痛的，病久，病深而不痛的，那是真是難治。我們作為醫療隊，給人家也看過幾次，療效不好。5. 痹病的刺治原則辨證論治。所謂「五臟有俞，六腑有合」。循脈之分。根據疼痛的部位辨治。就是以痛為腧。咱們指出是《靈樞。經筋》篇，這不是治療原則有兩個，一是辨證論治的，屬於五臟六腑之痹的，可以刺腧穴，刺合穴。還可以根據經脈循行的部位，來取相應經脈上的穴位。再有就是根據疼痛部位，哪痛刺哪。這是刺治原則問題。【臨證指要】1 審因論治我們後邊就說得比較簡單。舉了幾個例子。說是一是要審因論治。以風邪偏盛的，舉例的話，針刺可以用繆刺法。因為繆刺法，是刺淺，刺絡。病在左，刺之右；病在右，刺之左。是取絡穴，因其病位淺。所以這是說風邪偏盛，風邪偏盛，病位淺，所以說可以繆刺。這道理懂了？同時，說方葯可以選用防風湯加味。這當然是舉例言之。因為它風邪為主，所以用防風湯加味。以寒邪偏盛的痛痹，可以考慮用火焠熱熨方法。火焠就是把這針燒紅了，針刺。熱熨就是把藥用布包裹上，蒸熱了，在寒冷疼痛的部位上去熨燙，這個方法好像比較容易接受。把火燒紅了針刺，有些人懼怕，那是根據情況。要是這個疼痛很厲害，寒邪很盛，有的病人也願意接受這個療法。這是不同的人，在不同的條件、不同的環境下，人們適應程度不一樣。所以不能用火焠的話，就用藥熨吧！《靈樞經》上有這類記載，都是寒痹，但是它說如果是勞動群眾，所謂「布衣之士」，那可以用火焠，說是王宮大人，食膏粱厚味這些人，他耐受性就不行，那就可以用藥熨。所以這個治寒痹，根據病人的情況，個體情況來選擇，所謂因人制宜，方可以選烏頭湯、甘草附子湯之類散其寒。溫陽散寒。若是以濕邪偏盛所致的著痹，可以考慮蠲痹湯。剛才我也談到了一個，如果是濕熱，可以二妙，三妙這類的方法。這是關於審因論治。2. 臟腑定位論治根據痹病所在臟腑而選用不同的治法。比如說心痹用芩桂術甘湯、瓜蔞薤白半夏湯之類。肝痹用肝痹散。肺痹用肺痹湯之類。這當然是一種舉例說明。可選方子很多。《痹論》的第一段，就全部講完。第二段 營衛逆亂受邪而為痹199頁。營衛之氣逆亂，又感受了風寒濕之邪而為痹。以及痹證寒熱與多汗的病機。營衛逆亂受邪而為痹。以及痹之寒熱與多汗的病機。我來讀一遍：帝曰：榮衛之氣，亦令人痹乎？歧伯曰：榮者，水谷之精氣也，和調於五藏，灑陳於六府，乃能入於脈也，故循脈上下，貫五藏絡六府也。衛者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入於脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏於肓膜，散於胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁，其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其汗多而濡者，此其逢濕甚也。陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。帝曰：夫痹之為病不痛何也？歧伯曰：痹在於骨則重，在於脈則血凝而不流，在於筋則屈不伸，在於肉則不仁，在於皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱。帝曰：善。這個「蟲」，也可以讀為「疼」。本身這個字念蟲不會錯。讀成疼也不算錯。你看這一段內容，不是強調了營衛之氣，和痹病發生的關係。以及痹證還有一些各種各樣的癥狀。痛的，不痛的，熱的，燥的，濕的。多汗的，等等情況，溫這些情況是怎麼樣造成的？那不就討論寒熱多汗的病機問題嗎？所以這一段，主要是討論這樣兩個內容。一個是營衛之氣和痹證的關係問題。一個是出現這些常見那些癥狀。病機何在？[完/44:40]
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