「三國演義」藥物、支架、藥物塗層支架！丁香園

丁香園 ：三國演義：藥物、裸支架、藥物塗層支架

導 語

藥物塗層支架（DES） 問世以來，憑藉其顯著降低金屬裸支架（BMS）再狹窄發生率的優勢，在世界範圍內得到了迅猛發展，甚至呈現出一枝獨秀的局面。但隨著DES時代的到來，DES的弊端逐漸顯露，其安全性有效性的爭論也愈演愈烈，尤其是晚期支架血栓形成問題似乎已成為DES的軟肋。藥物治療與血管成形術孰優孰劣？DES與BMS何者勝出？讓我們來關注DES的命運——

支架背後的故事美國梅奧醫學中心研究表明：藥物塗層支架的使用率和保險類型相關

美國國會要求FDA和強生公司提交更多的藥物塗層支架信息

英國政府可能拒絕為DES買單

Leon博士：「評審門」泄密事件

哈佛教授：藥物評價，科學至上

中國專家：三思而後行

強生公司Cypher支架銷售下滑

波士頓科學Taxus藥物塗層支架銷售下滑引發股價下跌

漸漸遠行的支架黃金時代

請投票：您認為目前是否存在支架過度使用？是　 不是

相關指南·2007ESC《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征指南》·2007ACC/AHA《不穩定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南》·2007我國衛生部《心血管疾病診療技術管理規範》·2007中華醫學會《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》·2007中華醫學會《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》·2006經導管心血管治療（TCT）會議推薦《藥物洗脫支架的應用指征》·2006ESC《穩定型心絞痛診治指南》·2005ESC《歐洲經皮冠脈介入治療(PCI)指南 ·2005ACC/AHA/SCAI《經皮冠狀動脈介入治療指南》丁香視點·質疑：DES時代一切迎刃而解了嗎？DES大規模臨床應用僅幾年時間，遠期風險和獲益還有待時間的考驗。

·辯論：血管成形術 vs 藥物治療目前國內存在支架過度使用，沒有充分考慮血管成形術的安全性和適應症。

·回顧：DES「支架血栓」風波從導火索到質疑高潮，再到冤案平反，以及後續事件……

·總結：DES的安全性　　循證醫學資料提示DES的安全性基本上與BMS是持平的。從整體角度來講，DES的臨床療效已明顯超越BMS。網友評論查看評論背 景1977年Gruentzig進行首例經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA），打破了藥物和外科手術的治療格局，開創了介入心臟病學的新紀元。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以其手術創傷小、手術危險性小、即刻療效明顯、病人樂於接受等優勢，在短短三十年時間裡，歷經了單純的球囊擴張、支架置入到藥物洗脫支架三次革命性飛躍。每一次技術或器械改進，都使心臟病治療的即刻效果及遠期效果顯著改觀。現在，PCI已廣泛應用於冠心病治療，美國每年大約有120萬人接受血管成形術，我國2006年接受PCI治療的患者也逾10萬人次。如何綜合療效、安全、經濟等因素來為病人選擇最佳治療方法，是每一位心血管醫生都在思考的問題。

葯　物治療冠心病有效或有益的幾類藥物包括：抗血小板聚集的藥物，如阿司匹林；減慢心率、降低心耗氧量的藥物，如β受體阻滯劑；擴張冠狀動脈和周圍血管的藥物，如硝酸酯類；降低血脂、穩定斑塊的藥物，如他汀類。除此之外，ADP受體拮抗劑及血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等新型抗血小板藥物、溶栓類藥物肝素、轉換酶抑製劑等都在冠心病的治療中佔有極其重要的地位。

金屬裸支架（BMS）1987年Sigwart首次採用金屬支架植入冠狀動脈，後來相繼有冠脈狹窄的介入治療在臨床上得到應用，並取得了明顯療效，如不鏽鋼支架、磷-32（32p）放射性支架、鍶-90（90Sr）-釔-90（90y）鏈式源、錸-188（188Re）MAG3液體球囊源等。但金屬裸支架植入主幹動脈再狹窄發生率為15%～20%，而遠端彎曲形、細小的彌散形再狹窄發生率達到30%～50%，也就是說，約l/3以上植入支架的患者還要進行第二次支架治療。

藥物塗層支架（DES）2001年9月，在瑞典斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病學會議上公布的RAVEL試驗結果開創了藥物塗層支架治療冠心病的新紀元。目前在臨床上使用的藥物塗層支架（DES）主要有兩種：一種是雷帕黴素塗層支架（CYPHER，　Cordis），另一種是以多聚物為基礎的紫杉醇塗層支架（TAXUS，Boston Scientific），分別於2003年4月和2004年3月被美國FDA批准用於臨床。目前尚有多種新型支架處於推廣和臨床試驗階段。

藥物 PK 支架「多數血管成形術治療是不必要的」，2007年4月，《新英格蘭醫學雜誌》公布了這一驚人觀點時立即引起了軒然大波。藥廠笑了，支架公司鬱悶了，而臨床醫生們困惑了：用藥還是用支架？當圍繞著這一事件的口水大戰漸漸平息後，更多的新研究結果最終把人們的注意力吸引到：是否在早期就要採取血管成形術？現在流行的治療方法是否考慮了藥物經濟學的評價及預後分析？

·OAT研究：晚期再灌注對心肌梗死患者無益·DANAMI-2研究：直接經皮冠脈介入治療優於溶栓治療·COURAGE研究：穩定型冠心病患者PCI與藥物治療具有相同效果·穩定型冠心病—藥物與PCI之爭·《新英格蘭醫學雜誌》：多數血管成形術是不必要的·《國際先驅論壇報》：心臟支架治療不比藥物治療具有優勢·《紐約時報》：研究發現藥物與支架同樣有效裸支架　PK　藥物塗層支架儘管冠脈內支架術（BMS）能夠有效降低經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）後再狹窄發生率，但仍有20%～30%的病例會發生支架內再狹窄（ISR），在糖尿病、小血管病變、長病變、慢性完全閉塞病變及分叉病變患者中，ISR發生率可高達30%～70%。而作為BMS的升級產品，DES將再狹窄發生率降低到了10%以下，但是近期關於DES引起支架內血栓的研究屢有報道，加之其價格昂貴、臨床使用不規範，不免使人懷疑：DES是否真的優於BMS？

DES究竟安全嗎？·BASKET-LATE研究：DES心源性死亡/非致死性心肌梗死的發生率高於BMS·GRACE註冊研究：DES較BMS增加ST段抬高型心肌梗死患者死亡率·SCAAR註冊研究：藥物洗脫支架並未增加死亡率·美國FDA首次發布藥物塗層支架不良反應警告·2006歐洲心臟病學會暨世界心臟病學大會薈萃分析質疑藥物塗層支架·2006華盛頓經導管心血管治療(TCT)會議對支架內血栓和安全性的重新評價·美國FDA就藥物塗層支架血栓問題召開專家會議·美國心血管造影與介入學會發表藥物塗層支架臨床警戒·《新英格蘭醫學雜誌》關於藥物塗層支架的安全性分析·《美國心臟病學會雜誌》關於血栓形成與DES的客觀評價

DES是否更有效？·RAVEL研究：證實藥物洗脫支架的益處·SIRIUS研究：雷帕黴素洗脫支架優於金屬裸支架·TAXUS臨床試驗：紫杉醇洗脫支架療效肯定·ARRIVE註冊研究：證實紫杉醇洗脫支架的良好表現·ERACI III註冊研究：藥物洗脫支架隨訪晚期失去早期相對優勢·薈萃分析：藥物洗脫支架的有效性可抵消其晚期血栓形成的風險支架前景展望晚期血栓形成、妨礙血管正性重構、衝擊外科血運重建率、影響MRI和CT的使用……，目前臨床上所用的藥物支架， 均存在值得進一步改進的可能， 未來DES的發展方向是研發適合小血管、分叉部位的支架和擴展PCI適應症；尋求新的塗層、生物材料支架；研發支架藥物的選擇和洗脫技術，以及在維持DES作用、改善安全性的同時，尋找促進支架植入部位血管內膜癒合的方法。但到底什麼樣的支架更安全更有效？

·生物可吸收支架：下一個前沿領域？·血管內皮友好型藥物支架有所期待·新型塗層支架有望攻克支架內血栓·磁性支架降低傳統支架血栓形成的危險·新型無塗層藥物支架療效優於傳統藥物塗層支架·新一代Endeavor支架早期研究結果看好·第三代紫杉醇洗脫支架臨床研究正式啟動編輯：克林斯曼　藍色幻想
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