柴胡加龍骨牡蠣湯臨證思辨錄

柴胡加龍骨牡蠣湯見於《傷寒論·辨太陽病脈證並治》第107條：「傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」由柴胡、半夏、党參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、鉛丹、茯苓、黃芩、生薑、紅棗共12味葯組成。一般認為本方由小柴胡湯加味而成，是表裡同治、邪正同治的和解方，其證屬少陽病範疇。但有學者研究認為本方現代更多應用於肝經病變 [1]。　　筆者結合臨床實踐，認為張仲景本意是合方使用產生的本方，以肝膽為主，兼涉少陰、太陽、太陰、陽明。合方可使藥味精簡，原有方劑功效協同，產生新功效，拓寬了相合方劑的使用範圍。茲結合案例介紹如下。　　1 肝膽失疏，心膽不寧　　柴胡加龍骨牡蠣湯具有和解少陽、通陽泄熱、重鎮安神之功，據原文「胸滿，煩驚，譫語」之旨，臨床可治療精神情志類疾病，如心煩、失眠、抑鬱等，屬邪在少陽，擾動少陰心神，致心膽不寧，臨床以頭昏、頭痛、胸滿、太息、煩躁易怒、心悸不寐或多夢紛紜為主要癥狀，或易驚嚇、易悲傷哭泣、語無倫次、便秘尿黃為主要癥狀。　　以上二證多見舌質紅，苔白膩，脈象弦滑或弦數，用此方多能隨手奏效，若兼心煩甚，可合梔子豉湯，痰熱證候明顯可合小陷胸湯。　　案例1：患者，女，28歲，已婚，2011年2月20日初診。患者5年來眠差，近幾日加重，自覺全身乏力，頭暈，煩躁，心悸不寐，胃脘脹滿，打嗝，口苦，便干、二三日一行，舌黯，脈弦。中醫診斷：失眠，辨證屬肝膽失疏，心膽不寧。治宜疏肝利膽、寧心安神。藥用醋柴胡12 g，炒黃芩9 g，法半夏12 g，党參20 g，龍骨（打碎，先煎）20 g，牡蠣（打碎，先煎）20 g，茯苓20 g，桂枝9 g，大黃5 g，大棗12枚，生薑3片，麻子仁9 g，枳殼9 g，白芍9 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎服。服4劑後，諸症減輕，已能入睡5 h左右，胃脘已不脹滿，脈現緩象，守方繼服7劑調理而愈。　　2 三焦失樞，化生痰飲　　柴胡加龍骨牡蠣湯可和解少陽、通調水道，使津液重新分布，糾正水飲停聚致凌心上擾清竅，又能調肝寧心。臨床用此方加減善治心血管疾病屬中醫「眩暈」、「心悸」範疇之病證。《素問·至真要大論篇》謂「諸風掉眩，皆屬於肝」，又《素問·陰　　陽應象大論篇》有「風勝則動」。心悸眩暈、動搖顫抖不能自主等一系列證候，屬於肝風內動或水邪停聚太陽膀胱腑浸漬經脈之證。頭為諸陽之會，反被水寒陰氣射竅凌心，致眩暈、胸滿心悸等症，且少陽失樞，膽火內郁，肝膽失調，亦可見眩暈、胸悶、心悸之症。這類證候病機複雜。柴胡加龍骨牡蠣湯既含苓桂劑溫陽化飲兼治太陰脾，又有通陽利水之效，利太陽膀胱腑，還能和解少陽、通調水道，有理肝健脾化飲、和膽止悸之功。辨證要點以胸悶甚則胸痛、心悸、眩暈、面目浮腫、小便不利、身重乏力、舌胖黯、脈弦為主。　　案例2：患者，女，43歲，已婚，2011年2月24日初診。患者近10餘日午後眩暈加重、噁心欲吐，不欲食，頭悶，胸悶，下肢涼，血壓130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。舌淡紅，脈沉。中醫診斷：眩暈，辨證屬少陽失樞，痰飲上犯清竅。治宜疏利肝膽、化痰逐飲。藥用醋柴胡12 g，炒黃芩9 g，法半夏12 g，党參15 g，龍骨（打碎，先煎）20 g，牡蠣（打碎，先煎）20 g，茯苓30 g，桂枝9 g，白朮12 g，藿香9 g，陳皮9 g，竹茹12 g，葛根30 g，炙甘草9 g，大棗12枚，生薑3片。每日1劑，水煎服。服藥7劑後，諸症大減，血壓120/80 mm Hg，守方繼服10劑調理而愈。　　3 膽胃失和，胃腸紊亂　　肝膽與脾胃屬木土乘克關係，肝旺易克脾土，膽熱亦犯胃腑，治療脾胃病，若在健脾和胃、調和氣血基礎上，兼顧少陽，疏肝解郁，可取得更好療效。辨證要點為胃脘痞滿甚至疼痛，或反酸、嘔吐、噯氣、不欲飲食，或伴便秘，或伴失眠，舌質紅，苔白略厚。　　案例3：患者，男，45歲，2012年5月24日初診。患者近半月上腹部痞滿，伴打嗝，不欲飲食，眠差，自覺頭悶乏力，偶有心悸心煩，小便黃，舌質淡紅，苔膩，脈弦。有5年慢性膽囊炎、慢性胃炎病史。中醫診斷：痞滿，辨證屬膽胃失和。治宜疏肝和膽、散結消痞。藥用醋柴胡12 g，炒黃芩9 g，法半夏12 g，党參25 g，龍骨（打碎，先煎）15 g，牡蠣（打碎，先煎）20 g，茯苓15 g，桂枝9 g，大黃5 g，炒乾薑6 g，黃連9 g，梔子9 g，淡豆豉12 g，陳皮9 g，炙甘草12 g，大棗12枚，生薑3片。每日1劑，水煎服。服藥5劑後，諸症減輕，心煩心悸除，脈略弦，守方去梔子、淡豆豉，繼服10劑調理，痞滿除。　　4 肝旺脾弱，陰陽失和　　柴胡加龍骨牡蠣湯包含桂枝加龍骨牡蠣湯之意。桂枝加龍骨牡蠣湯在《金匱要略》中主治男子失精，女子夢交。柴胡加龍骨牡蠣湯既可調肝理脾，又可調和陰陽，治療生殖系統疾病亦可獲良效。筆者常用此方治療婦女圍絕經期綜合征及男子早泄、遺精等。　　女子一生分為青春期、中年期、暮年期3個階段，青春期病理重在腎，中年期病理重在肝，暮年期病理重在脾，圍絕經期綜合征患者多為中年或暮年期，故治療應注重調節肝、脾。人在中、暮年時期，由於人事環境複雜，多肝氣鬱結，肝陽亢旺。肝木為病，多及脾土，終致肝旺脾弱，陰陽失和。故調肝脾、和陰陽為治療本病之大法。臨床多見月經紊亂，精神抑鬱，兩脅脹　　痛，頭暈目眩，性情煩躁，烘熱，自汗出，渾身不適。男子多見早泄、遺精等，醫家每以補腎治之，而筆者認為足厥陰肝經環陰器，抵小腹，病入厥陰，肝失條達，氣機不利，往往陰陽失調，產生早泄、遺精等症，故此類病證屬虛實夾雜、肝脾失調、陰陽失和，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療每獲良效。　　案例4：患者，女，49歲，2012年3月17日初診。患者近幾年來時烘熱，汗出，心煩易怒，胸悶，胃脘脹悶，渾身不適，乏力，手足腫脹，舌質偏紅，苔膩，脈弦。患者閉經1年余，有高血壓病史10年。中醫診斷：絕經期前後諸症，辨證屬肝旺脾弱，陰陽失和。治宜疏肝健脾、調和陰陽。藥用醋柴胡12 g，炒黃芩9 g，法半夏12 g，党參25 g，龍骨（打碎，先煎）20 g，牡蠣（打碎，先煎）20 g，茯苓15 g，桂枝12 g，大黃5 g，炒乾薑3 g，黃連6 g，麥冬12 g，五味子12 g，葛根30 g，全瓜蔞20 g，炙甘草12 g，大棗12枚，生薑3片。每日1劑，水煎服。服藥3劑後，胃脘脹悶、烘熱、心煩易怒好轉，守方繼服20餘劑諸症除。　　案例5：患者，男，38歲，2011年4月17日初診。患者近1年來行房易早泄，曾服補腎葯無效。現自覺腰睏乏力，口苦，咽干，眼乾澀，余無異常，舌質淡紅，苔膩，脈澀。中醫診斷：早泄，辨證屬肝旺脾弱，陽不攝陰。治宜疏肝健脾、調和陰陽。藥用醋柴胡12 g，炒黃芩9 g，法半夏12 g，党參25 g，龍骨（打碎，先煎）25 g，牡蠣（打碎，先煎）25 g，茯苓15 g，桂枝12 g，大黃5 g，炒杜仲9 g，炒白芍18 g，炙甘草12 g，大棗12枚，生薑3片。每日1劑，水煎服。服藥5劑後，乏力、口苦、眼乾諸症大減，守方繼服10餘劑後，性事正常。　　5 小結　　縱觀《傷寒論》，病機複雜時，涉及兩經以上病證，仲景每以合方使用，如柴胡桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、大柴胡湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯等。筆者認為，柴胡加龍骨牡蠣湯是小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹薑湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、苓桂甘栆湯多方合成化裁而來，具有理肝、健脾、化飲、調陰陽、調膽胃、助升降、和肝膽、鎮驚止悸之功效。合方模式系傳統方劑通過方與方組合變化，針對錯綜複雜病證所釆用特殊組合形式，是一種整體多面性，能概括多重多方向病證病機的複合治療模式。葯有個性之特長，方有合群之妙用。有是證，用是方，有些較複雜的病證或疑難雜症，多病位病性，病情複雜，合病或並病或兼病時，依照出現的病證選用相對應的方劑，由適宜的兩方或數方合在一起，可涵蓋並掌握治療的對證處方範圍。《醫宗金鑒》謂：「以錯雜之葯，而治錯雜之病。」本方從肝著眼，而及心腎；從少陽入手，而旁顧太陽、陽明；從氣機立法，而不忘虛實。總之，本方表裡寒熱並治，陰陽並調，使表裡錯雜之邪得以速解，故可用於治療臨床多種疾病。
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