曲樂豐：頸動脈內膜切除術在「真實世界」的爭議與思考

曲樂豐

中國人民解放軍海軍軍醫大學長征醫院

教授、主任醫師、博士研究生導師。現任海軍軍醫大學附屬長征醫院血管外科主任...

　　頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）作為治療頸動脈狹窄、預防腦卒中的「金標準」，在西方世界已走過60餘年的發展歷程,至今已相對成熟我國於20 世紀90 年代引入該技術，初期因各種原因未得到順利推廣。王隴德院士在2016年中國腦卒中大會上指出：中國政府啟動「腦卒中篩查與防治工程」，在國內血管外科、神經外科、心臟外科等多學科同道積極推廣下，頸動脈狹窄相關腦卒中的認識日益深入，CEA在全國範圍內較快推廣並快速發展筆者曾在全歐洲最大的血管外科中心——德國埃爾蘭根-紐倫堡大學醫學院血管外科作為執業醫師研修CEA近3年，回國後致力於將該手術的國際最新理念與中國國情結合併推廣，在全國範圍內20餘省、70多家單位開展技術幫帶，主刀手術近4000例，所在中心獲批成為全國首批國家級CEA技術培訓基地和頸動脈相關腦卒中篩查防治專家技術服務基地。在CEA 推廣中筆者發現，很多同道雖然可基本掌握手術技巧，但在概念理解、術式選擇、技術理念、併發症防治等方面與國際先進水平仍存差距，在實際工作中仍在糾結「CEA 是切斑塊還是切內膜？如何切除？切除的部位？切除到何種程度？是否需加做血管裁剪和吻合口成形？」等問題。本文針對CEA 在「真實世界」中的幾則爭議進行概括並提出個人思考，供商榷。

1 概念存疑——切除「斑塊」還是「內膜」？

　　「Carotid endarterectomy」引入國內後，被直譯為「頸動脈內膜切除術」，從字面理解就是「切除頸動脈內膜的手術」。這就給很多患者甚至醫務工作者帶來疑問：頸動脈硬化狹窄的「罪魁禍首」本是「斑塊」，為何一定要切除「內膜」？更為嚴重的是，有些CEA 的初學者在實際操作中不能理解CEA 的本質，切除斑塊時難以找到正確的組織層次。筆者認為該手術的中文名稱所表示的概念和內容不確切，是制約該技術被接受和推廣的重要原因之一。

　　CEA的目的是切除或剝脫導致頸動脈管腔狹窄或閉塞的局部動脈粥樣硬化斑塊，即清除斑塊（remove the plaque），避免斑塊脫落和栓塞導致缺血性腦卒中，同時擴大頸動脈管腔，改善大腦的血供。斑塊主要包括動脈內膜和纖維帽、脂質池和斑塊、以及部分中膜，因此在手術過程中，為了清除頸動脈粥樣硬化斑塊，與病變斑塊相對應的頸動脈內膜便無法保留和修復，因「旁觀者效應」無法保留而被一併切除（圖1）。基於上述手術內涵，筆者認為應該澄清名稱為「頸動脈內膜斑塊切除術」，雖然僅增加「斑塊」二字，卻更切合手術的目的和實際操作，方便醫患準確了解CEA的內涵，便於推廣普及。

2 術式糾結——如何選擇最佳術式？

　　現行CEA 主要有4種術式：傳統式、補片式、外翻式和頸動脈局段切除＋血管間置式（圖2）。傳統式CEA 經縱行頸動脈切口清除斑塊，原位連續縫合，由於在原有動脈縱行切口上進行直接縫合，難以避免造成管腔丟失，若將術後切口處內膜增生引起的狹窄因素考慮在內，術後中遠期發生再狹窄的風險明顯高於其他3種手術方式。頸動脈局段切除＋血管間置式CEA僅適用於約5％的特殊病例。補片式CEA是在傳統CEA 手術方式的基礎上加用血管補片成形，優點是可擴大血管吻合口並有效防止術後吻合口狹窄，但該術式增加了手術難度及術後移植物感染、出血、補片動脈瘤、遠端動脈摺疊等風險。外翻式CEA是對傳統CEA 的進一步改進，將頸內動脈從頸總動脈上完全斜行切斷，先對頸內動脈進行外翻式的斑塊剝離，後行頸總動脈及頸外動脈的斑塊剝離，吻合口經過成形後，原位吻合頸內及頸總動脈，優點是手術簡潔，術後再狹窄風險較低，可避免植入補片帶來的相關併發症，缺點是技術操作要求相對較高。

　　筆者看來，目前國內CEA 的術式選擇主要存在兩大方面不足：一是被循證醫學證實落後的傳統式CEA仍在大多數中心採用；二是很多中心因不能掌握全部術式技巧，無法根據每例患者不同情況個體化選擇最佳術式。針對前者，已有多項臨床研究證實傳統式CEA 術後再狹窄發生率明顯高於外翻式和補片式，10多年前在國外已經不建議常規使用，我國醫生也應儘快更新理念，改用補片式或外翻式CEA。針對後者，由於每種術式都有自身的特點和局限性，不應使用單一術式應對不同病變。因此筆者結合相關循證醫學證據與「真實世界」近4000例主刀CEA的經驗，在國內首次提出「CEA 術式的個體化選擇方案」（表1）。例如，對於84歲的女性頸動脈重度狹窄合併扭曲患者，既往冠脈支架術後服用雙聯抗血小板藥物，外翻式CEA應為最佳選擇。

3 理念差異——追求「精雕細琢」還是「行雲流水」？

　　目前國內學術界在CEA的具體操作理念上也有不同的觀念與認識。神經外科醫生追求「精雕細琢」的操作，近年來提出「顯微CEA」的概念，主張在顯微鏡下完成頸動脈顯露、內膜斑塊切除及血管吻合；尤其是在內膜斑塊的處理上，通過顯微鏡下的細緻觀察，「抽絲剝繭」般地清除斑塊，力求徹底無殘留，並對剝離面進行反覆擦拭使之儘可能光滑，以最大程度避免斑塊碎屑殘留脫落引發腦卒中；血管縫合時採用細線密集縫合，力求縫合嚴實，減少漏血。血管外科醫生則借鑒了心臟外科技術理念，推崇「行雲流水」地完成手術，在直視或低倍放大鏡下，採用銳性解剖對血管進行操作；以清除內膜斑塊及漂浮碎屑為主；縫合時控制縫針間距，不宜過密或過松，選擇合適間距進行連續縫合。筆者認為，ＣＥＡ的操作應遵循「銳性解剖」「就近原則」及「適度原則」。

　　「銳性解剖」指的是術中採用血管剪和無損傷鑷而非電刀和止血鉗，對血管進行銳性解剖操作。「就近原則」指的是解剖操作時盡量靠近血管進行，減少對周圍組織神經的損傷。因為動脈外膜上有滋養血管與神經，損傷越小，術後頸動脈的滋養條件越好，再狹窄發生風險越低。基於此，筆者術中一般選擇在低倍放大鏡下進行銳性解剖操作，最大限度降低血管及周圍組織損傷。

　　「適度原則」指術中操作不過分強調動脈內膜處理的徹底和光滑，血管縫合時不宜拎線過緊、縫合過密。CEA術後頸動脈腔內會經歷「重新內皮化」的過程，即血小板、蛋白質等物質重新在血管腔內表面沉積、內皮細胞隨後生長覆蓋，因此無論術中清除得多麼乾淨、光滑，術後血管內膜表面都會被相關組織細胞覆蓋；此外，反覆擦拭本身對血管是一種損傷，會增加術後血栓形成風險及加重內膜增生程度。少量碎屑、空氣殘留亦是無法避免的，可以通過合適的清洗、返流血沖洗以及正確的吻合方式和阻斷解除順序充分排出殘留碎屑以及空氣，避免栓塞性腦卒中的發生，在臨床大樣本病例中也得到充分驗證。細密的縫合能確保漏血較少，但細密縫針對血管壁的全層損傷會誘發過度的內膜增生，不可吸收縫線越多、越密異物刺激引發的內膜增生越重（圖3）。筆者認為血管縫合應在保證不滲血和減少異物刺激間尋找最佳平衡點，選擇合適規格的縫線和最佳針距。通常CEA選擇6-0 Polypropylene縫線；自體血管間縫合針距一般為2~3 mm，使用人工血管時針距為1~2 mm。確保既不漏血又減少縫線使用，縮短手術時間。

4 技術困惑——現行外翻式CEA的挑戰與改良?

　　外翻式CEA因過程簡潔、無移植物感染風險、可恢復頸動脈原有解剖結構、術後再狹窄風險低等優勢，在國外已成為主流術式。但國內學者因為理念和認識原因，仍存在以下疑惑：斑塊內膜與正常內膜離斷的界限選擇，近端分叉部、頸總動脈、頸外動脈斑塊難以切除，術後吻合口縮窄等。

　　針對斑塊內膜與正常內膜離斷的界限選擇困難，多在對遠端頸動脈行外翻式剝除內膜斑塊時發生，遠端正常的內膜可能發生局部水腫，被誤認為仍是不正常的「斑塊組織」而被剝離，甚至有時頸內動脈外翻至近顱底水平也無法找到正常層次離斷。為了避免此種情況發生，在外翻式剝除斑塊過程中遠端確認沒有斑塊後就應離斷，若剝離的內膜斑塊末端呈典型的「蟬翼征」，即證實完整剝除（圖4）。

　　針對近端分叉部、頸總動脈、頸外動脈斑塊難以切除以及術後吻合口縮窄等問題，我中心對現行外翻式CEA進行了改進，並首次提出「改良外翻式CEA」的概念（註冊號ChiCTR-INR-17010331），主要是通過改進頸內動脈切口方向和角度、增加吻合口成形等一系列操作，既能充分顯露分叉部、頸總動脈、頸外動脈乃至甲狀腺上動脈的斑塊，又可充分擴大吻合口管腔，更重要的是重建了「頸內動脈膨大」的原有解剖結構，恢復正常血流動力學。詳細操作如下：第一步，「切除斑塊」，沿著頸內動脈起始膨大部位斜行切開並離斷，充分外翻外膜，露出病變的內膜和斑塊至與相對正常的頸內動脈內膜移行部分，此時病變部分內膜斑塊多可自行脫落，不需要進行內膜的固定。對於內膜斷面確實明顯、預計形成夾層可能性高的，可以行內膜固定。第二步，「血管成形」，將頸內動脈和頸總動脈適當剪裁，充分擴大吻合口面積。第三步，「血流動力學恢復」，連續縫合吻合口，重建頸動脈分叉解剖結構，可以觀察到頸內動脈膨大，恢復頸動脈分叉血流動力學（圖5）。通過以上操作可預先留足吻合口內膜增生空間，有效避免術後內膜增生再狹窄，並達到預防再狹窄的效果。我中心已將外翻式CEA中遠期再狹窄率控制在0.5％，遠低於美國最新指南要求的CEA 平均2％~5％的術後再狹窄率目前我中心正開展改良外翻式CEA與現行外翻式CEA 的前瞻性臨床隨機對照試驗（註冊號ChiCTR-INR-17010331），期待能為新術式的推廣提供更加強有力的循證醫學證據．

5 小 結

　　CEA作為治療頸動脈狹窄、預防腦卒中的「金標準」，在我國真正意義上的快速推廣與普及還不到10年時間，在我國廣大血管外科、神經外科、心臟外科等多學科同道的不斷努力下，正與中國國情深入融合併被進一步改良，2015年全國百家高級卒中中心共完成CEA 2587例，較2014年顯著增加。CEA 是一項看似簡單的高風險手術，術者需要經過正規的理論培訓和臨床實踐。筆者的經驗是注意安全、完整、相對徹底地清除內膜斑塊，同時盡量減少血管的醫源性損傷，並增加吻合口成形操作以恢復血管正常解剖結構，使得整個操作簡捷熟練（simple），多技巧避免腦卒中發生，確保安全性（safe）；縮短手術及阻斷時間（short），減少補片及轉流管的使用（save），減少相關併發症風險（avoidance），增加通暢率（durable），即「4S+1A+1D 」原則[7-8]。除手術技巧外，CEA 對患者癥狀改善及認知功能的影響逐漸成為新的研究熱點[18-19]。我中心通過前瞻性臨床隨機對照試驗，證實CEA能顯著改善癥狀性頸動脈狹窄患者認知功能，改善患者的生活質量，未來針對相關機制的研究有望拓展CEA 新的內涵。

作者：曲樂豐 柏駿 吳鑒今