中國2型糖尿病防治指南（十一）

糖尿病腎病變 糖尿病腎病是導致腎功能衰竭的常見原因。早期糖尿病腎病的特徵是尿中白蛋白排泄輕度增加 (微量白蛋白尿)，逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。腎功能的逐漸減退與發生心血管疾病的風險增高顯著相關。因此，微量白蛋白尿與嚴重的腎病變一樣，都應視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。在糖尿病腎病的早期階段，通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發展。 糖尿病腎病的診斷 1 型糖尿病所致腎損害分為 5 期，2 型糖尿病導致的腎損害也參考該分期。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎體積增大；Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排泄率 (UAE) 正常 (＜20μg/ 分或＜30 mg/ 日)，病理檢查可發現腎小球基底膜輕度增厚及系膜基質輕度增寬；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續性微量白蛋白尿為標誌，UAE 為 20～200μg/ 分或 30～300 mg/24 小時，病理檢查 GBM 增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現玻璃樣變；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分可表現為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化；Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎病變的一種重要類型，對糖尿病腎病應計算腎小球球濾過率(GFR)，採用腎病膳食改良試驗(MDRD) 或 Cockcroft-Gault(C-G)公式進行估算。 排除非糖尿病性腎病 以下情況應考慮非糖尿病腎病：①糖尿病病程較短；②單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；③短期內腎功能迅速惡化；④不伴視網膜病變；⑤突然出現水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；⑥顯著腎小管功能減退；⑦合併明顯的異常管型。鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別。 篩查 糖尿病患者在確診糖尿病後，每年都應做腎病變的篩檢。最基本的檢查是尿常規，檢測有無尿蛋白。這種方式有助於發現明顯的蛋白尿 (以及其他一些非糖尿病性腎病)，但是會遺漏微量白蛋白尿。 檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標本即可檢測。如結果異常，則應在 3 個月內重複檢測以明確診斷。 應每年檢測血清肌酐濃度，並計算 GFR。 確診糖尿病腎病前必須除外其他腎疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。 治療 改變生活方式 如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。 低蛋白飲食 臨床糖尿病腎病期時，應實施低蛋白飲食治療。腎功能正常的患者飲食蛋白入量為 0.8 g/(kg·日)；在 GFR 下降後，飲食蛋白入量為 0.6～0.8 g/(kg·日)，蛋白質來源應以優質動物蛋白為主。如蛋白攝入量≤0.6 g/(kg·日)，應適當補充復方α- 酮酸製劑。 控制血糖 腎功能不全的患者可以優先選擇從腎排泄較少的降糖葯，嚴重腎功能不全患者應採用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發生。 控制血壓 ＞18 歲的非妊娠患者血壓應控制＜130/80 mm Hg。降壓藥首選 ACEI 或 ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物。 糾正血脂紊亂 見血脂異常章節。 控制蛋白尿 自腎病變早期階段 (微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，首選腎素 - 血管緊張素系統抑製劑(ACEI 或 ARB 類藥物) 減少尿白蛋白。因該類藥物可導致短期 GFR 下降，在開始使用這些藥物的前 1～2 周內應檢測血清肌酐和血鉀濃度。不推薦在血肌酐＞3 mg/dl 的腎病患者應用 RAS 抑製劑。 透析治療和移植 對糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療，並且糖尿病腎病開始透析要早。一般 GFR 降至 15～20 ml/ 分或血清肌酐水平＞5 mg/dl 時應積極準備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰 - 腎聯合移植。 糖尿病視網膜病變和失明 糖尿病視網膜病變的主要危險因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂，其他危險因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2 型糖尿病患者也是發生其他眼部疾病的高危人群，這些眼病包括白內障、青光眼、視網膜血管阻塞及缺血性視神經病變等。 分級 1、糖尿病視網膜病變依據散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標來分級 (表 1)。 2、糖尿病黃斑水腫：依據病變程度分為 2 類：無明顯或有明顯的糖尿病黃斑水腫。如果存在糖尿病黃斑水腫，可再分為輕、中和重度 3 級。視網膜增厚者須行三維檢查，在散瞳下裂隙燈活體顯微鏡檢查或眼底立體照像 (表 2)。 糖尿病眼底病變的篩查、隨診和治療 患者一經確診為糖尿病，醫師就應告知患者糖尿病可能會造成視網膜損害以及首次接受眼科檢查和隨診的時間 (表 3)。臨床隨訪期間，主要觀察指標包括全身指標和眼部指標，全身指標有糖尿病病程、血糖(含 HbA1c)、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史等，眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底(微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等) 等。 正常眼底和極輕度非增殖期糖尿病視網膜病變 眼底正常的糖尿病患者，每年有 5%～10% 的人會出現視網膜病變，因此，對於檢眼鏡檢查正常或僅有極輕度非增殖期糖尿病視網膜病變（僅有幾個微血管瘤）的糖尿病患者，應每年複查 1 次。 輕度和中度非增殖期糖尿病視網膜病變 這部分患者除了微血管瘤，還會出現硬性滲出和出血斑，但程度比重度非增殖期糖尿病視網膜病變輕。對於此類患者，如果沒有出現有臨床意義的黃斑水腫的癥狀和體征（如視物變形、明顯的視力下降），應在 6～12 個月內複查。此期可進行彩色眼底照相，作為將來對比時的資料。一旦出現黃斑水腫（特別是有臨床意義者），需行彩色眼底照相、熒光造影和光學相關斷層掃描檢查。 根據早期治療糖尿病視網膜病變研究（ETDRS）的結果，有臨床意義的黃斑水腫定義為具有下列各項的任何 1 項：①黃斑中心凹 500 μm 內視網膜增厚；②黃斑中心凹 500 μm 內出現硬性滲出，並且與鄰近的視網膜增厚相關；③1 處或多處≥1 個視乳頭直徑的視網膜增厚，且距離黃斑中心凹＜1 個視乳頭直徑。 重度非增殖期糖尿病視網膜病變 此型發展為增殖期糖尿病視網膜病變的危險性很高，約半數患者會在 1 年內發展為增殖期糖尿病視網膜病變。因此，應當每 2～4 個月進行複查，檢查時強調熒光造影，以確定無灌注區和檢眼鏡下無法看到的新生血管。對於重度非增殖期糖尿病視網膜病變的 2 型糖尿病患者，早期接受全視網膜光凝的效果要好於 1 型糖尿病患者。 糖尿病性視網膜病變研究中，提出了高危增殖期糖尿病視網膜病變的概念，其特徵包括：①距視乳頭 1 個視乳頭直徑範圍內有新生血管，面積＞1/3 個視乳頭。②玻璃體積血或視網膜前出血，並伴有範圍不廣泛的視乳頭或視網膜其他部位新生血管，面積≥1/2 個視乳頭。 當重度非增殖期糖尿病視網膜病變患者的視網膜病變接近高危增殖期糖尿病視網膜病變時，應立即行全視網膜光凝。光凝完成後應每隔 2～4 個月隨診 1 次。但是，如果患者存在有臨床意義的黃斑水腫，應該先採用局部或格柵樣光凝治療黃斑水腫，然後再進行全視網膜光凝，以避免全視網膜光凝加重黃斑水腫，導致視力進一步下降；對於伴有牽拉的有臨床意義的黃斑水腫，可實施玻璃體切割手術。
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