【一周一方】大、小建中湯的這些事，你該了解！

大、小建中湯兩方見於張仲景的《傷寒雜病論》，以「建中」命名，顧名思義其功能是健補中焦脾胃，臨床以治療脾胃虛寒證為宜。兩方組成有相同之處也有不同點，其組成方義和臨床應用也有顯著不同。

小建中湯首見於《傷寒論·辨太陽病脈證並治中》第100條：「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。小建中湯方：桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），芍藥六兩，生薑三兩（切），膠飴一升。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可與建中湯，以甜故也。」第102條：「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。」

小建中湯在《金匱要略》中有三處記載，《血痹虛勞病》曰：「虛勞里急，悸衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。」方中炙甘草三兩，生薑二兩，與《傷寒論》略有差異。《黃疸病》曰：「男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。」《婦人雜病》曰：「婦人腹中痛，小建中湯主之。」

歸納以上記載，仲景用小建中湯治療傷寒、虛勞、黃疸及婦人雜病腹痛，其主要癥狀是腹痛或腹中拘急，心悸而煩，面色發黃。基本病機是中焦脾胃虛弱。

大建中湯見於《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》：「心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。大建中湯方：蜀椒二合（去汗），乾薑四兩，人蔘二兩，右三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服。如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之。」由此看出，大建中湯證疼痛較小建中湯劇烈，同時伴有嘔吐。其病機仍為脾胃虛寒。

大、小建中湯病機皆為脾胃虛寒，然而小建中湯證病情較輕，大建中湯癥狀較嚴重。前者往往病程較長，脾胃素虛，容易感受外寒，故在調補脾胃、溫中散寒的同時，用桂枝、生薑兼解表寒。大建中湯證主要以里寒為主，無表寒，可感受寒邪而誘發，但多是寒邪直中入里。故方中用蜀椒、乾薑，而不用桂枝、生薑，目的重在溫里散寒。

兩方的止痛效果，大建中湯強於小建中湯，前者主要在蜀椒，後者主要在芍藥。蜀椒，《神農本草經》云：「味辛溫，主風邪氣，溫中，除寒痹，堅齒髮，下氣」。現代藥理研究認為蜀椒有局部麻醉作用，大劑量則抑制腸蠕動。因此大建中湯中用蜀椒配合乾薑，其溫中散寒止痛作用較強。

芍藥，《神農本草經》云：「味苦、平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。」因此小建中湯中，芍藥的用量加重，目的在於止痛，與甘草相配含芍藥甘草湯之意，可緩解胃腸平滑肌痙攣。

大、小建中湯方中均用到飴糖一升，小建中湯方後注云：「嘔家不可用建中湯，以甜故也。」而大建中湯證中「嘔不能飲食」，為什麼能用飴糖呢？

《神農本草經》無飴糖記載。《別錄》云：「飴糖，味甘，微溫。主補虛乏，止渴，去血。」飴糖「為米、大麥、小麥、粟或玉蜀黍等糧食經發酵糖化製成的糖類食品」。「味甘、溫」，「緩中，補虛，生津，潤燥」。「甘入脾」「脾欲緩，急食甘以緩之」。脾胃虛寒，以腹痛為主，故用飴糖一是補益脾胃，二是緩急止痛。「嘔家」是指經常嘔吐的患者，此類患者病變部位主要在胃，胃寒而致胃氣上逆，經常嘔吐吞酸。「甘能令人中滿」，甘易作酸，因此此類患者不宜服用飴糖，否則會致病情加重。大建中湯證雖有嘔吐，但病變部位主要在腸，腸道寒氣攻沖，上下遊走而疼痛劇烈，有時可見到氣聚而形成的包塊（腸型）。其嘔吐是胃氣不降而上沖所致。往往嘔吐是急性發作，用飴糖緩急止痛是適宜的，同時又配合人蔘健脾益氣，扶正以祛邪。

小建中湯臨床應用較廣泛，最常用於治療消化系統疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍、胃下垂、慢性腸炎等，其次也可用於治療血液系統疾病如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性黃疸等。體虛容易外感的患者也是小建中湯重要適應證之一。主要癥狀是腹部拘急疼痛，多為隱痛或綿綿作痛，心悸而煩，四肢疲乏無力，食少納呆，體質多消瘦，脈細而弦，舌淡苔薄白。患者多有慢性胃腸病史。脾胃為氣血生化之源，營衛化生於中焦，長期脾胃虛弱，可表現四肢酸軟或疼痛或麻木，四肢發涼或手掌煩熱等營衛失和及陰陽兩虛癥狀。脾主統血，脾氣大虧時可表現衄血。

臨床應用小建中湯，原方應用的機會較少。要根據體質、病情輕重以及診斷進行加減化裁應用。胃炎、胃潰瘍如有吐酸、泛酸者，飴糖要少用或不用。貧血要合用當歸補血湯（當歸、黃芪）。衄血加用灶心土、艾葉溫中止血。心悸明顯者加用茯苓、柏子仁寧心安神。遺精者加龍骨、牡蠣固澀精液。

飴糖是由糯米粉、粳米粉或麵粉煮熟，加入麥芽攪和均勻，微火煎熬而成，不需要發酵。其味甘性溫，質潤不燥，能補能潤能緩，故脾胃氣虛用之，能補虛建中；虛寒腹痛用之，能緩急止痛。原方用量為一升（約現今200ml），用量較大，現代多用50～60ml左右。現代臨床上可用紅糖代替。紅糖分赤沙糖和紅面糖兩種，用紅面糖多補脾溫中。據報道，飴糖與桂枝、芍藥、甘草、黃芪配用，治療胃、十二指腸潰瘍病，有促進潰瘍癒合的作用。

大建中湯常用於胃腸痙攣、慢性胃炎、腸炎及消化性潰瘍引起的腹痛、嘔吐、下利等疾病，也可用於蛔蟲引起的腸梗阻。其證可見腹部劇烈疼痛而不可觸近，嘔吐劇烈，不能飲食，手足逆冷，舌淡苔白滑，脈沉緊等。病機屬脾胃陽虛，陰寒內盛。此證常為平素脾胃虛寒，偶感外寒而誘發，多由過食生冷或腹部受涼，寒邪直中胃腸而發作。方用蜀椒、乾薑溫中散寒止痛；人蔘、飴糖溫補脾胃且緩急。

蜀椒去汗即是微炒以去其悶氣，原方用二合，大約6g左右，有人認為原方用量過重，易引起皮炎、不眠等不良反應。臨床應用時可適當減量。

服用大建中湯後的護理非常重要，方後註：「上三味，以水四升，煮取二升，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服；如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之。」煎藥一升半，約合現今300ml，分兩次服。第一次服藥後，大約1h多，飲粥400ml，再將所余葯汁服下。應當一日食用糜粥，容易消化，顧護胃氣。不能食用干硬難以消化的食物，以防激惹胃腸而再發劇烈疼痛，並且要注意腹部保暖。

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