前哨淋巴結活檢的探索與困惑

乳腺癌常規進行腋窩淋巴結清掃的目的是切除轉移的淋巴結,確定分期,估計預後,及制定綜合治療方案。近年乳腺癌前哨淋巴結活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)由於能夠較準確評估腋窩淋巴結狀態、最大限度地保證患側上肢功能, 提高患者生活質量而成為研究的熱點之一。 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院乳腺疾病診療中心李艷萍

如何提高SLN的準確率，減少假陰性率的發生，是研究者不斷思考與探索的問題。所謂SLN假陰性是指SLN陰性而腋窩淋巴結陽性的情況。文獻報道美蘭和99TC-SC 示蹤聯合法的假陰性率在3.2%～9.7%。SLNB技術的發展仍存在需要探索與改進的方面如SLN假陰性問題、SLN微轉移問題、內乳前哨淋巴結轉移及新輔助化療後行SLNB是否可行等等。

一、SLN假陰性原因

1.腋窩淋巴結跳躍性轉移：腋窩淋巴結轉移不按照常規方式從低位到高位，而是出現低位淋巴結無轉移，而高位淋巴結首先出現轉移的現象。國外文獻報道腋窩淋巴結跳躍式轉移發生率大約在3%～4%之間。

2. 腫瘤大小相關的假陰性：腫瘤越小,出現假陰性率的機會越小, 較大腫瘤之所以假陰性率較高是因為其腫瘤生長時間較長,腫瘤細胞發生轉移的機會增加,轉移的腫瘤細胞常常會阻塞淋巴通道,造成原有淋巴循環的改變,出現放射性核素無法聚集在有轉移的淋巴結,而在無轉移的淋巴結中聚集,這樣就出現了假陰性。

3.SLN定位相關的假陰性：探測技術不成熟,另外,腫瘤部位也影響SLN檢出,當腫瘤位於外上象限,特別是靠近腋窩時,由注射點發出的射線會干擾腋窩SLN的探測,這時可以通過改為乳暈下注射的方法避免這種干擾。

4.注射核素與手術間隔時間相關的假陰性：一般建議為術前2~6h注射核素, 時間過短,核素尚未很好聚積,時間過長,核素衰變,這兩種情況均不利於SLN探測

5.手術前活檢或放療相關的假陰性：因為手術或放療會造成部分淋巴引流通路中斷,改變淋巴循環的原有狀態,使找到的SLN並不是真正的SLN,出現假陰性。

6.與病理學檢查相關的假陰性：即術中冰凍未發現SLN中微轉移病變。術中冰凍建議以250～500μm間隔作間斷連續切片,除了常規HE染色,如果加做免疫組織化學檢測,還會進一步提高轉移的發現率。有一些關於術中快速檢測微轉移和ITC的技術成為研究的新熱點,如快速免疫組織化學技術、實時RT-PCR或核酸擴增技術等,但這些新方法的靈敏度和特異度還有待於進一步觀察。