椎管外軟組織松解手術

軟組織松解手術是通過對已經損害且發生不可逆變性的肌肉、筋膜、韌帶、關節囊、骨膜、脂肪等軟組織附著處以及血管和神經鞘膜周圍結締組織的切痕、切開、切斷、分離、剝離、遊離。手術松解了無菌性炎症病變和阻斷了該處的神經末梢對無菌性炎症的化學性刺激感受及傳導，打斷了疼痛的惡性循環，改善了局部的新陳代謝，使無菌性炎症迅速消退。松解了的軟組織均能在合理調整的鬆弛位置上通過瘢痕組織重新附著長牢，從而改善了機體的動力性平衡。軟組織損害的範圍有的局限，有的廣泛；有的部位為原發性損害，有的部位為繼發性損害；有些病例將原發性損害部位松解，則繼發性損害部位的癥狀可以隨之消失；有的繼發性損害的部位也發生了不可逆的變性，需要同時或繼續治療。所以對採用手術治療的患者要根據病史、癥狀、肌肉功能的協調、生物力學原理等綜合分析，有計劃、有預見性地治療。

（1）因軟組織損害引起的嚴重慢性頑固的頭枕、頸、肩、臂、背、腰、骶、臀、腿痛，病程在半年以上，經密集型銀質針等非手術療法治療無效，只有通過軟組織松解手術才能消除嚴重的無菌性炎症，放鬆變性增厚、攣縮的相關筋膜及肌攣縮，才能達到新的平衡的病例。（2）少數徵象特別嚴重的腰骶臀髖部軟組織損害，因合併非疼痛因素的成人股骨頭缺血壞死或「髖關節骨關節病」病程較久，其變形的骨性因素必然促使髖關節周圍軟組織出現晚期繼發因素的後期肌痙攣，可以首選相應的軟組織松解手術。（3）人工股骨頭或全髖關節置換手術後遺嚴重的軟組織損害性腰骶臀腿痛患者。（4）鄰近重要血管、神經、內髒的受損軟組織部位，估計如用銀質針治療可能引起嚴重併發症的患者，可以選用局部松解手術。

（1）脊柱感染性疾患，如脊柱化膿性感染，脊柱結核。（2）強直性脊柱炎的活動期。（3）脊柱及椎管內腫瘤，脊髓壓迫症。（4）軟組織損害合併嚴重的心血管疾患，嚴重糖尿病或腦動脈硬化等患者。（5）軟組織損害因年老體弱不能承受手術者。（6）有手術禁忌的疾病，如血友病等。

1．頸椎棘突旁軟組織松解手術（1）麻醉：局部麻醉，必要時氣管內插管靜脈複合麻醉。（2）體位：患者俯卧，調節手術台，使身體保持於稍偏頭高腿低位置。胸前妥墊氣圈，頭顱超出手術台端，置於頭托架上。使頸脊柱適度前屈與保持水平位置。（3）手術：在項正中線自枕外隆突~胸₁棘突處做一直線皮膚切口，適度剝離皮下脂肪，暴露筋膜與棘突端。將枕骨粗隆上附著的項筋膜和斜方肌質部做左右各1cm寬的橫切口，以電刀在頸₂~胸₁棘突旁，緊靠骨骼做切痕松解，用圓頭骨膜剝離器做骨膜下剝離，將斜方肌腱質部、小菱形肌、上後鋸肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、棘間肌、頭後大直肌與頭下斜肌等沿棘突與椎板向外推離，剝離至大部分椎板暴露為止，使所屬肌肉放鬆。必須徹底暴露頸₂棘突，否則常會出現殘餘痛。寰椎後結節較樞椎棘突短小，毋需徹底切痕松解。頭夾肌橫行切斷，以放鬆變性攣縮的肌纖維和消除術後的殘餘徵象。徹底電凝止血後，創腔內放置1根負壓引流橡皮管，從創口旁容易引流通暢的皮膚上另做一小切口引出。引流管必須在引出部位的小切口上做1針縫線的皮膚緊密縫合，並與引流管結紮在一起，以防止此管漏氣或滑脫。最後僅縫合皮下脂肪與皮膚。在頸₆棘突部位常規地將切口皮膚用1針細鋼絲加鈕扣做減壓縫合。此鋼絲當術後10天拆除縫線後再繼續保留1周，以免肩背部活動時用力過猛，引起創口豁裂。

2．胸椎棘突旁軟組織松解手術（1）麻醉：手術範圍小者採用局部麻醉，範圍大者採用持續硬脊膜外麻醉，靜脈複合麻醉（2）體位：病人俯卧，身體保持水平位，胸前墊軟枕。（3）手術：在背正中線自胸_1~12或按所需手術松解的棘突做1直線皮膚切口，適度剝離皮下脂肪，暴露預先測定的棘突與筋膜。用電刀在棘突旁沿骨髂切痕松解，使背部筋膜放鬆。再以圓頭骨膜剝離器將斜方肌、大菱形肌、上後鋸肌、半棘肌、多裂肌、旋椎肌，頸夾肌，棘間肌等沿胸椎棘突與椎板做骨膜下剝離與推向外方，完全暴露椎板，直至小關節出現為止。使棘突旁所屬的病變軟組織放鬆。棘間韌帶即使破裂，也毋需處理。上，下的剝離範圍應各包括無壓痛的一個鄰近棘突，如胸_5~10棘突壓痛，則手術時剝離胸_4~11棘突。這種措施的目的是使松解程度進一步徹底，以求得比較滿意的手術療效。因為這些病變區域鄰近的無痛組織有時也會出現輕微的勞損性病變，其徵象常被病變區域的疼痛所掩蓋，術前不易察知。若術中未加切開，則術後常會形成殘餘痛。還有少數徵象極為嚴重的頑固性病例，其胸椎棘突旁肌肉也會出現非手術療法非可逆性攣縮和變性，當施行棘突旁軟組織剝離後，將攣縮變性的肌肉等軟組織完全橫行切斷。最後與頸椎棘突旁軟組織松解手術的處理一樣，放置負壓引流橡皮管，縫合皮下脂肪與皮膚。引流管的處理同前所述。上胸椎段的較大皮膚切口，也應採用一針鋼絲加鈕扣減壓縫合的措施。

3．肩胛骨軟組織松解手術（1）麻醉：氣管內插管靜脈複合麻醉。（2）體位：與頸椎棘突旁軟組織松解手術基本一樣，但頸脊柱不需適度前屈，也不需要採取稍偏頭高足低位，只要身體保持水平位就可。兩上肢應置於向上超過90°和雙肘微屈位，就可使肩胛骨內角移向內下方，便於手術暴露。（3）手術：沿肩胛岡自肩胛骨脊柱緣內方1cm處開始。向外直至肩峰做一直線皮膚切口，剝離皮下脂肪，暴露斜方肌，三角肌與岡下肌的肩胛岡附著處。先將斜方肌在肩胛岡上緣附著處切開。為了使手術層次分清，容易操作，應先在肩胛骨脊柱緣內方切開斜方肌筋膜，以止血鉗順肌纖維方向做鈍性分離。再以手指在其深筋膜面下探入，向外後上方拉起，逐漸分離清楚斜方肌與岡上肌筋膜間的炎性粘連組織，沿肩胛岡上緣，直至肩峰內緣轉至鎖骨外段上緣，將斜方肌附著處完全切開。徹底放鬆斜方肌後，就可順利暴露岡上肌而勿使損傷。再由此兩肌間隙向上探入，徹底松解其間的炎性粘連組織，並在上方摸得肩胛骨內角。以兩圓頭骨膜剝離器分別自內向外和自上向下兩個方向將其撬出，用電刀切開在內角和脊柱緣上附著的提肩胛肌。將岡上肌在岡上窩近脊柱緣的附著處切開，沿岡上窩向外做部分骨膜下鈍性剝離，剝離範圍約2cm寬即可。以後用拉鉤向後下方拉起斜方肌，再沿脊柱緣上中段向下切開小菱形肌附著處，儘可能將觸及的大菱形肌附著處上半部一併沿脊柱緣向下切開放鬆。如此就使肩胛骨內角完全遊離與其脊柱緣大部分遊離。當脊柱緣肌附著處松解完畢後，就進行岡下窩骨膜下遊離術：即切開三角肌和岡下肌在肩胛岡下緣的附著處，沿岡下窩向下，向外，向內做廣泛的骨膜下鈍性剝離，直至脊柱緣，腋緣和下角的上方骨面大部分清楚摸得，如此就使岡下肌，大，小圓肌附著處大部分遊離。岡下窩上方的營養血管孔可用骨蠟填塞止血。為了求得肩胛骨下角的徹底松解，可再在肩胛骨下角部位中間沿其直軸線做皮膚切口約8~10cm長，剝離皮下脂肪，沿背闊肌上緣橫行切開筋膜後，就可將此肌拉向下方，從而完全暴露肩胛骨下角，脊柱緣下段附著的大菱形肌與背面及腋緣下段附著的大圓肌。先將肩胛骨下角切痕剝離，最後將大菱形肌附著處自下向上切開，與原先小菱形肌脊柱緣附著處的切開部位相連接，當用手指探入，查得整個肩胛骨脊柱緣與肩胛骨下角邊緣徹底遊離時，才算符合松解要求。以後在肩胛骨下角背面內方將大圓肌附著處由內向外切痕剝離，暴露肩胛骨下角的背側骨面與腋緣。再自肩胛骨下角邊緣沿腋緣自下向上剝離，與原先小圓肌腋緣附著處的切開部位相連接，如此也使整個腋緣自肩胛骨頸部直至下角徹底遊離，也應該用手指探查清楚。在岡下窩下方縱行皮膚切口的外側放置負壓引流橡皮管。此管可用彎頭止血鉗由創腔內穿過肌肉，頂在皮下，另做小皮膚切口引出體外。引流管的處理與前述相同。縫合切口的皮下和皮膚。

4．鎖骨上窩部軟組織松解手術（1）麻醉：局部麻醉，必要時持續硬脊膜外麻醉或氣管內插管靜脈複合麻醉。（2）體位：患者仰卧，患側肩下以沙袋墊高，頭向健側旋轉，患側上肢伸直緊靠胸壁，就使鎖骨上窩部充分暴露，便於手術。（3）手術：沿胸鎖乳突肌外緣直至鎖骨下緣做一直線皮膚切口約8cm長。剝離皮下脂肪，拉開皮膚，暴露頸闊肌。沿皮膚切口方向再切開此肌並向兩邊拉開，才能暴露其下的肌肉、神經和血管。先將胸鎖乳突肌的鎖骨頭外半部在附著處切開（暫留內半部，以做拉鉤牽拉時的固定點），向內前方翻起，即暴露肩胛舌骨肌，它從前內上方至後外下方斜貫而過。此肌下層有一塊脂肪組織，再下層即為前斜角肌。膈神經就在前斜角肌上，自後外上方至前內下方斜貫而過。先將肩胛舌骨肌牽向外上方，再鈍性松解脂肪層，在前斜角肌上仔細遊離出膈神經，輕巧的牽向內方，勿使損傷，就使前斜角肌暴露得更清楚。胸膜、頸總動脈、鎖骨下動脈、臂叢神經等均在前斜角肌的內側，操作中應加強注意。以後用止血鉗將肌腹分成束狀挑起，分次切斷。必須使整個前斜角肌完全離斷，不讓有一肌纖維保留下來。要絕對當心在其內後方的鎖骨下動脈和胸膜，勿使損傷。為了安全起見，在肌腹挑起後，我們習慣在直視下用兩把無齒鑷子將肌纖維相對地一點一點撕斷，可避免發生合併症。前斜角肌切斷後遊離臂叢神經，先用彎頭止血鉗細緻地鈍性分離臂叢神經的周圍炎性結締組織與鞘膜，臂叢神經的上乾和中干常合成一支，而下干單獨成一支，按次挑起，以止血鉗沿神經鞘膜下探入，向上、向下各做擴張分離，完全遊離這段松解所及的神經干。最後牽開內側頸闊肌，鈍性遊離胸鎖乳突肌的胸骨頭，連同此肌鎖骨頭附著的內半部一併切開，完全放鬆。創腔內放置橡皮引流片。縫合皮下脂肪與皮膚。

5．頸背肩部軟組織聯合松解手術　為單側或雙側頸椎棘突（包括胸椎棘突）旁軟組織松解手術加肩胛骨軟組織松解手術的總和。並發鎖骨上窩部軟組織勞損者，還可同時進行鎖骨上窩部軟組織松解手術。

6．腰椎棘突旁與骶中嵴旁軟組織松解手術（1）麻醉：手術範圍小者採用局部麻醉，手術範圍大者可考慮腰麻或持續硬脊膜外麻醉。（2）體位：患者俯卧，胸前妥墊氣圈。（3）手術：在腰骶正中線上預先定出壓痛敏感的腰椎棘突或骶中嵴，視暴露需要做一適當長度的直線皮膚切口，最長者可自腰₁棘突至骶_末骶中嵴。適度剝離皮下脂肪，暴露所測定的棘突或骶中嵴以及該處的腰背筋膜後葉。以電刀在其旁沿骨骼做切痕松解，使腰背筋膜（連同棘上韌帶等）放鬆。再用圓頭骨膜剝離器沿棘突或骶中嵴做骨膜下剝離，將所屬的下後鋸肌，骶棘肌，多裂肌，旋轉肌等推向外方，暴露腰椎椎板或骶骨背面，直至後關節與骶後孔出現為止，使棘突旁或骶中嵴附著的病變軟組織得到松解。上、下的剝離範圍應各包括無壓痛的一個鄰近棘突或骶中嵴。棘間韌帶破裂者也不需做任何處理。放置負壓引流橡皮管。最後縫合皮下脂肪與皮膚。

7．腰部深層肌下外端松解手術（1）麻醉：局部麻醉。（2）體位：患者俯卧。（3）手術：先在髂嵴與骶髂關節內緣以手指滑動按壓，定出骶棘肌附著處的壓痛點。根據壓痛範圍的大小，而做沿肌附著處骨骼的一個弧形皮膚切口，用止血鉗端觸壓骶棘肌與腰背筋膜附著處，以確定疼痛的病變組織的廣度。再以注射針頭刺探骶棘肌深部附著處，根據疼痛的有無而測定病變區的深度。然後做深層局部麻醉，沿附著處的骨骼切開軟組織，使之松解。切痕剝離的範圍也要稍加放寬，應包括至少1cm寬的無痛的軟組織附著處一併切開，以消除術後殘餘徵象。創腔內放置負壓引流橡皮管，縫合皮下脂肪與皮膚。

8．腰椎橫突與第12肋骨下緣軟組織松解手術（1）麻醉：腰麻或持續硬脊膜外麻醉。（2）體位：患者俯卧。（3）手術：單側病例可在距離腰椎棘突外方約三橫指，自胸₁₂水平位開始，向腰三角區方向至髂嵴下1cm處為止，做一縱行偏斜的直線皮膚切口。鈍性剝離皮下脂肪，暴露腰背筋膜後葉。此筋膜不可切破，否則會造成剝離困難。剝離範圍上起胸₁₀棘突（包括部分斜方肌筋膜），下至髂嵴下方1cm處，外側自第12肋骨開始，向下沿背闊肌內緣，直至背闊肌的髂嵴部（在腰三角區內緣），完全暴露腰三角區內方脊神經後支的外側皮支在腰背筋膜後葉出口處，即臀上皮神經出口處。雙側病例可在背正中線，自胸₁₂棘突~骶₁骶中嵴做一直線皮膚切口，向兩側廣泛剝離皮下脂肪，暴露腰背筋膜後葉，剝離範圍同單側病例。先將此筋膜縱行偏斜地直線切開。切口自上內方（位於胸₁₀棘突附著的筋膜，包括部分斜方肌筋膜在內）直至下外方（脊神經後支的外側皮支在腰背筋膜後葉出口處，剛位於腰三角區的內緣部位）進行。暴露骶棘肌，抽除後方肌肉中肉眼能見到的脊神經後支的外側皮支。將骶棘肌與多裂肌沿腰背筋膜前葉向內推離後拉向後內方，就暴露腰_2-4橫突尖。由此向上切開在第12肋骨附著的腰髂肋肌與部分下後鋸肌，可暴露腰₁橫突尖。在腰_1~2橫突尖與第12肋骨之間，有病變的腰背筋膜前葉因變性攣縮形成束條樣拉緊，可用手指清楚察知。再向下切開在髂嵴內段附著的骶棘肌外側部分，可暴露L₅橫突尖。此橫突尖緊靠髂嵴前上方。暴露腰_1~5橫突尖後，就用圓頭骨膜剝離器沿橫突後方骨面探入，將其上附著的肌肉做骨膜下鈍性剝離，直至觸及後關節外緣為止，以消除該處可能存在的軟組織勞損性病變。再將腰背筋膜前葉在橫突尖外緣附著處切開與橫突上、下附著的橫突間外側肌附著處部分切開，使腰背筋膜前葉，包括橫突尖上附著的腰方肌與腰大肌的間隔筋膜在內，一齊放鬆。腰背筋膜前葉的靜脈在推離肌肉時常會損傷，可用電凝止血。還有在緊靠每一橫突尖上、下外方的腰背筋膜前葉中也各有一小靜脈存在，當在橫突尖上進行軟組織附著處切痕松解時，容易出血，故在操作前也應先做電凝止血。單獨遊離腰_1~4橫突尖就可。以後行第12肋骨下緣軟組織松解手術，拉開與切開其上覆蓋的肌肉層，暴露第12肋骨後方與後內方，直至該肋骨的肋結節韌帶為止。用圓頭骨膜剝離器沿此肋骨後方骨膜下，向緊靠下緣的腰背筋膜前葉附著處細緻地、逐一地鈍性剝離與切痕，使自第12肋骨內側（靠近肋結節韌帶）至外側的大部分肋骨下緣附著處分開。第12肋骨短小者，可將其外端一併適度遊離。要注意切勿損傷胸膜，以免氣胸形成。通過腰_1~4橫突尖外緣軟組織附著處的切開與第12肋骨下緣軟組織的松解，就使腰背筋膜前葉，特別是腰_1~2橫突尖與第12肋骨之間變性攣縮的束條樣筋膜拉緊狀態完全放鬆。徹底電凝止血，放置負壓引流橡皮管等處理同前所述。最後縫合皮下脂肪與皮膚。

9．腰部深層肌遊離手術（1）麻醉：持續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。（2）體位：患者俯卧，骨盆前方的兩側各以狹長枕縱行墊高。（3）手術：單側或雙側手術病例均自腰₁棘突~骶₄骶中嵴的正中線上做一直線皮膚切口。廣泛鈍性剝離皮下脂肪，暴露腰背筋膜後葉、骶髂關節、髂後上棘與部分髂嵴（止於腰三角區內方脊神經後支的外側皮支在腰背筋膜後葉出口處完全暴露）等。先將腰₁棘突~骶₄骶中嵴上的腱性組織切開，自側方緊靠骨骼做切痕松解，並用圓頭骨膜剝離器將腰背筋膜後葉，骶棘肌、多裂肌、迴旋肌等自棘突和骶中嵴沿腰椎椎板與骶骨背面鈍性由內向外推離，直至暴露後關節為止。再在骶骨下1/2段將部分附著於腰背筋膜上的臀大肌切開，沿筋膜由內推向骶髂關節外緣，使此關節內緣完全暴露，便於手術。然後將骶棘肌下外端，自髂嵴至骶髂關節內緣附著處完全切開，也就是範圍最大的腰部深層肌下外端松解手術，再沿腰₅橫突，後關節，椎板與骶骨背面將多裂肌與骶棘肌等自外方推向內方和下方。骶後孔小血管用電凝止血。細緻地逐漸剝離，使腰_4~5椎板和骶骨背面上的多裂肌與骶棘肌等完全遊離。必須將腰部深層肌末端仍保持於骶角與骶骨尖，不可切斷。若誤將其切斷，會使此肌縮向上方，無法縫合。為了減少術後感染，必須將骶棘肌與多裂肌遊離面上不出血的無生活力的肌肉組織徹底切除，儘可能保存出血的有生活力的肌肉組織，基本上可以消滅由此而產生的創口感染。至於這些保存下來的比較正常的肌肉，通過不斷的功能鍛煉，日後又會發育增粗，對功能無甚影響。徹底止血後，每側放置一根負壓引流橡皮管，處理同前。縫合皮下脂肪與皮膚。

10．單獨的（亦稱定型的）腰部軟組織松解手術為單側或雙側腰椎橫突與第12肋骨下緣軟組織松解手術加腰部深層肌遊離手術的總和，再加腰_1~3腰部深層肌的徹底遊離。（1）麻醉：持續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。（2）體位：患者俯卧，骨盆前方的兩側各以狹長枕縱行墊高。（3）手術：皮膚切口與腰部深層肌遊離手術一樣。自腰₁棘突~骶₄骶中嵴的正中線上作一直線皮膚切口，廣泛鈍性剝離皮下脂肪。雙側手術時應暴露兩側的腰背筋膜後葉、腰₁棘突~骶₄骶中嵴、背闊肌內緣、骶髂關節、髂後上棘與部分髂嵴（止於腰三角區內方脊神經後支的外側皮支在腰背筋膜後葉出口處完全暴露）等。先按腰椎橫突與第12肋骨下緣軟組織松解手術的步驟處理腰_1~4橫突與第12肋骨。以後按照腰部深層肌遊離手術的步驟處理腰₁棘突~骶中嵴的腰部深層肌。只要徹底切除肌肉遊離面上的無生活力的肌肉組織，以防止或減少感染，且無後期不良後果發生。松解完畢後，在每側創腔內放置一根負壓引流橡皮管，自腰部深層肌遊離面前方骶部與腰部的創腔直至剛位於第12肋骨下緣上外方腰際，另做小皮膚切口引出體外，處理同前。這樣可以避免仰卧位或側卧位時引流管受壓的可能性。徹底止血。在創腔內將分離松解的筋膜與肌肉等組織按解剖關係整理就緒，縫合皮下脂肪與皮膚。

11．髂脛束T形切開手術（1）麻醉：局部麻醉。（2）體位：患者側卧，體位同髂嵴部軟組織松解手術。（3）手術：在髖外方位於股骨大粗隆做一弧形的縱行皮膚切口，長約10~12cm。向前、向後方向鈍性剝離皮下脂肪，暴露髂前上棘，髂脛束與臀大肌上外緣的部分臀筋膜。位於髂前上棘下方1橫指處將髂脛束橫行切開，切口後段應包括臀大肌筋膜的部分邊緣也切開少許，以暴露臀大肌上外緣的部分肌肉組織。用組織剪沿此筋膜橫切口下方的髂脛束深層筋膜下探入，做隧道式擴張分離。選擇股骨大粗隆略偏前方處，將分離的髂脛束縱行直線切開，約10cm長，如此就使變性攣縮的髂脛束松解，以及大部分臀大肌也同時得到放鬆。創腔內放置橡皮引流片。縫合皮下脂肪與皮膚。

12．臀部軟組織分離手術（1）麻醉：腰麻或持續硬脊膜外麻醉。（2）體位：雙側病例採取俯卧位，骨盆前方兩側各以狹長枕縱行墊高，使可觸得髂前上棘，便於手術。單側病例採取斜俯卧位，僅將病側用狹長枕縱行墊高就可。（3）手術：自髂後上棘上方1橫指處開始，沿髂嵴下方2橫指直至髂前上棘後方3橫指與股骨大粗隆下方2橫指，轉向大腿後方臀中線方向，剛位於臀橫紋下3橫指處為止，做一接近「問號」式的皮膚切口。廣泛鈍性剝離皮下脂肪，暴露髂後上棘，髂嵴，髂前上棘，股骨大粗隆，臀大肌上緣與股骨臀粗隆等部位，使在此範圍內的髂脛束與臀筋膜清晰地暴露，如此已將所有的臀上皮神經支完全切斷。先做髂脛束T形切開手術後，向內後方拉起T形切口的後方髂脛束邊緣，手術者用手指自股骨大粗隆部的髂脛束深層面下探入，松解其間的炎性粘連組織，可達臀大肌深層筋膜的前方。以後助手用第2~3指將此肌拉向內，後、下方，手術者也以兩手指在其上方探入，將臀中肌筋膜拉向外、後，上方。相對拉緊下切開臀肌間隔後，就將此肌相對地鈍性拉開與撕裂分離，直至髂後上棘外緣臀大肌附著處為止。如此使臀大肌外端上部附著處徹底放鬆。以後處理臀大肌外端下部附著處，將髂脛束自縱行切口末端向股骨臀粗隆方向分離後斜行剪開，在該處分離出臀大肌外端下部附著處。以止血鉗或示指由肌附著處內上側探入，保護坐骨神經勿受損傷。將此肌挑緊或拉起後，用刀尖沿骨骼完全切開。如此也就使臀大肌外端下部附著處徹底放鬆。為了求得臀大肌進一步松解和容易暴露坐骨神經，應將臀大肌內上方的肌腹拉緊後，在髂後上棘外緣此肌附著處連同在髂後上棘附著處的腱性組織，一併自上向下沿骨骼做部分切痕剝離約3cm長，就使臀大肌內上方附著處一併放鬆，以後向後、向內方向拉開臀大肌，徹底松解其間的炎性粘連組織，才能暴露坐骨神經與梨狀肌。橫過坐骨神經上的臀下動，靜脈分支的周圍結締組織常因無菌性炎症病變而變性攣縮，形成束狀環，緊壓或嵌壓神經支。先用止血鉗鈍性分離已經暴露的部分坐骨神經，用示指在其鞘膜下向上探入，松解此束狀環後，切斷結紮其中的臀下動，靜脈分支，消除了這種機械性壓迫和無菌性炎症的刺激。再用示指向上探入，完全鈍性遊離梨狀肌。將此肌外端近股骨大粗隆的肌腱用止血鉗夾緊，在其外側切斷後，拉向內、後，上方，就完全暴露其下的坐骨神經干。沿坐骨神經後方與前方的鞘膜下，由下向上分別鈍性遊離示指能及的骶叢，可探至骶骨前方。僅松解骶叢的粘連組織，對其旁牽拉的細索條不可損傷，以免誤傷小血管，引起出血。以後向下遊離坐骨神經，沿神經乾的前方和後方各做鞘膜下遊離，直至觸及股骨小粗隆為止。使此處坐骨神經與周圍鞘膜完全松解。遇到梨狀肌變異病例，可將夾在脛，腓神經之間的梨狀肌頭完全切除後，再進行坐骨神經遊離，比較方便。坐骨神經松解後進行臀下神經的松解，在梨狀肌內下方的坐骨神經內側用止血鉗找到臀下神經支，松解周圍的炎性結締組織後，在其進入臀大肌處做鈍性遊離。當示指探入，將臀下神經支挑起後，以止血鉗端在神經支上輕輕彈撥，發現臀大肌有反應性收縮者，證實為臀下神經。臀下神經松解完畢後，進行臀上神經的松解。此神經介於臀中，小肌之間，可以止血鉗遊離出臀上神經後挑緊，當用另一止血鉗在神經支上輕輕彈撥，發現闊筋膜張肌，臀中肌與臀小肌有反應性收縮者，證實為臀上神經。再以另一止血鉗分別沿此神經支方向的前，後側，由外向內探入，直至到達坐骨神經時再做鈍性擴張剝離，使之松解。以上這些手術步驟不可遺漏，即使術前體檢中沒有發現這些神經明顯的壓痛，也應同時進行徹底的分離與松解。萬一再有殘餘痛發生，由於手術瘢痕粘連嚴重，難以徹底手術補課。手術完畢後創腔放置橡皮引流片或負壓橡皮引流管就可。徹底電凝止血後，將每層切開的組織按解剖關係整理就緒，縫合皮下脂肪與皮膚。

13．闊筋膜張肌、臀中肌與臀小肌切痕剝離手術（1）麻醉：腰麻或持續硬脊膜外麻醉。（2）體位：患者俯卧，骨盆前方以狹長枕縱行墊高，使可觸得髂前上棘，便於手術。（3）手術：皮膚切口同髂嵴部軟組織松解手術。鈍性剝離皮下脂肪，暴露髂後上棘，髂嵴與髂前上棘。自髂後上棘外方沿髂嵴直至髂前上棘為止，將臀中肌，臀小肌與闊筋膜張肌附著處切開，為了暴露方便，必要時可切開髂後上棘附著的部分臀大肌，以圓頭骨膜剝離器沿骨膜下剝離。剝離範圍內至坐骨大孔的內上方與內上緣（常用骨膜剝離器沿其內上方骨面將干紗布一點一點地推嵌，做鈍性骨膜下擴張剝離），下至坐骨大孔的後上緣與上緣，並使其前上緣的骨膜也同時部分松解，外至髂前上棘完全暴露。必須使坐骨大孔上緣與髂前上棘下緣的連接線以上的肌肉完全自髂翼外面剝離乾淨。坐骨大孔的前上緣與內上緣的徹底剝離有利於在其前方的梨狀肌與骶叢進一步間接放鬆，對消除術後的殘餘痛有重要意義。但必須沿骨膜下細緻地一點一點剝離，切勿傷及臀肌中的血管，以免出血。髂前上棘內側軟組織（特別是縫匠肌）附著處更要徹底剝離。髂骨面上的營養血管孔可用骨蠟填塞止血。軟組織中的小血管徹底電凝止血。創腔內放置兩根負壓引流橡皮管，自髂前上棘後方（自下向上方向）與髂嵴下方（自上向下方向）各做小皮膚切口引出，處理同前。最後縫合皮下脂肪與皮膚。對僅有髂前上棘闊筋膜張肌附著處或僅有股骨大粗隆上方臀小肌髂骨附著處勞損而無髂翼外面其他臀肌附著處壓痛者，可按手術需要做適當大小的皮膚切口。進行該肌的部分切痕剝離手術，以消除疼痛。

14．單獨的（亦稱定型的）臀部軟組織松解手術本手術為單側或雙側臀部軟組織分離手術與闊筋膜張肌，臀中肌與臀小肌徹底的切痕剝離手術的總和，再加髂嵴部軟組織松解手術。（1）麻醉：腰麻或持續硬脊膜外麻醉。（2）體位：患者體位同臀部軟組織分離手術。（3）手術：首先完全按照臀部軟組織分離手術的皮膚切口與手術步驟進行操作處理，以後完全按照闊筋膜張肌，臀中肌與臀小肌切痕剝離手術的步驟進行操作和處理。不論有無腹肌髂嵴附著處壓痛點，常規地一併施行髂嵴部軟組織松解手術，以免萬一後期出現勞損性疼痛時病人遭受重複手術的痛苦。若有股內收肌群恥骨附著處勞損者，則在本手術完畢後，再另做股內收肌群切痕剝離術。

15．定型的腰臀部軟組織松解手術本手術為廣泛徹底的單側腰部軟組織松解手術與同側髂嵴部軟組織松解手術加同側廣泛徹底的臀部軟組織松解手術的總和。若有同側股內收肌群恥骨附著處勞損者，應在術中同時完成股內收肌群切痕剝離手術。（1）麻醉：持續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。（2）體位：患者俯卧，胸前妥墊氣圈，以利於呼吸。患側骨盆前方以狹長枕縱行墊高，使髂前上棘部完全暴露。（3）手術：距離T₁₂棘突外側約3橫指的水平位起，做一與股骨大粗隆連接的縱行偏外的直線皮膚切口，在轉向大腿後上方，至臀橫紋下3橫指處的臀中線為止。廣泛鈍性剝離皮下脂肪，暴露雙側L₁棘突~骶₄骶中嵴與單側髂後上棘、骶髂關節、髂嵴、髂前上棘、股骨大粗隆、腰背筋膜後葉、髂脛束、股骨臀粗隆與大部分臀筋膜等。先按照單側腰部軟組織松解手術的步驟，後按照臀部軟組織松解手術的步驟，細緻地徹底松解腰部和臀部軟組織。徹底電凝止血後，在腰臀部外方上，下創腔內各放置負壓引流橡皮管（腰部1根，臀部2根），自腰部和臀部外側分別另做皮膚小切口引出體外，處理同前。松解完畢後按照解剖關係整理各層切開的軟組織再縫合皮下脂肪與皮膚。並發股內收肌群恥骨附著處勞損者，儘可能同時進行股內收肌群切痕剝離手術。雙側腰臀部軟組織松解手術的創傷較大，不應1次完成，可分期分次進行。一般在單側腰臀部軟組織松解手術後3個月，再考慮另一側手術（或先行雙側腰部軟組織松解手術，3個月後再行雙側臀部軟組織松解手術加股內收肌群切痕剝離手術）。

16．大腿根部軟組織松解手術（1）麻醉：腰麻或局部麻醉。（2）體位：患者仰卧，兩下肢採取截石術位置，兩大腿前屈和外展，使股內收肌群拉緊，便於手術。（3）手術：在大腿根部摸得恥骨結節，於其外緣1cm與向下約在股內收長肌腱後方1cm處，做一平行恥骨下支的直線皮膚切口，長6~8cm。鈍性推離內側皮下脂肪暴露恥骨下支邊緣後，將深筋膜做一縱行小切口，以彎頭組織剪由此探入，至股內收長肌腱的前內方做擴張分離，助手即以拉鉤探入代替組織剪，將切口內側皮膚、深筋膜連同其內側的一小靜脈拉向內上方，即暴露股內收長肌腱，再用另一拉鉤將切口內側皮膚與深筋膜拉向內方，並以止血鉗向內鈍性分離，暴露股內收肌群恥骨下支附著處手術者用示指將外側皮膚拉向外方。如此就可以清楚暴露股內收肌群的腱性組織，恥骨下支邊緣與股內收肌群恥骨附著處。先將股薄肌在恥骨下支中段附著處邊緣做部分切開，以圓頭骨膜剝離器沿骨膜下向前，向外，向後方向推離，清楚地暴露恥骨下支中段的部分骨面。以後向前切開股內收短肌與在恥骨結節上附著的及股內收長肌的全部附著處。沿切開骨面向外切痕分離至恥骨上支骨膜出現時，再用拇指按住股內收長肌腱的斷面，沿恥骨上支前方向外偏後方向，做鈍性骨膜下推離約2cm，使股內收長肌完全放鬆外，還可暴露部分恥骨上支與其上附著的恥骨肌。用刀尖切開此肌的部分筋膜，再向外後方鈍性推離，就可將此肌清楚暴露，恥骨肌由於大腿處於前屈外展位置，也被拉向外方，基本上與恥骨上支平行，即剛位於股內收長肌的上方。在恥骨上支內側段前上方的水平位上橫行切開骨膜，以骨膜剝離器由下向前向上做骨膜下剝離，將恥骨上支內1/2段的上方骨面完全暴露。儘可能將恥骨結節，恥骨聯合外端與其旁的恥骨上支附著的腹直肌做部分切痕分離，以緩解該肌附著處的勞損性徵象。應該注意恥骨肌的剝離松解，必須沿骨膜下鈍性進行，以免腹股溝部大血管的損傷。以後沿恥骨下支將股內收大肌向後做切痕剝離，至接近坐骨結節為止，使股內收大肌基本完全放鬆。沿骨膜下推開閉孔外肌在恥骨下支的部分附著處，直至接近閉孔邊緣，就使股內收肌群在恥骨的內前方形成一個三角骨面區，達到肌肉完全放鬆的目的。骨面上的營養血管孔可用骨蠟填塞止血。術中出血甚少，一般只要將肌肉徹底切開放鬆，滲血就會自行停止，毋需血管結紮處理。最後放置斜捲成管狀的橡皮引流片，不需縫合皮下脂肪，單縫合皮膚即可。引流片應該放在皮膚切口後方第1~2縫線間，外端用絲線結紮固定，以防其滑入創腔中。並在切口上方（即位於恥骨上支內1/2段部位），以2塊紗布卷緊壓迫。創口覆蓋敷料後，再用交叉的闊膠布條（約2cm寬）在紗布卷上加壓固定，自腹壁臍水平線經過創口的紗布卷和敷料直至臀後方。其交叉點剛位於紗布卷上，而引流片處於膠布條的交叉點的後方。當大腿伸直併攏時，此紗布卷針對創腔內三角骨面區的空隙起到壓迫作用。引流片必須完全暴露，不可壓住。如此可使引流通暢，避免三角骨面區的空隙中血腫形成。在截石術位上闊膠布條固定紗布卷要稍微松一點，因為大腿伸直併攏時會使膠布條拉得很緊，不然會引起嚴重的創口疼痛。

17．恥骨聯合上緣軟組織松解手術（1）麻醉：局部麻醉。（2）體位：患者仰卧。（3）手術：在恥骨聯合上緣1橫指處做一稍偏弧形（凸面向上）的橫行皮膚切口，約8~10cm長。切開其下較厚的皮下脂肪，即暴露恥骨聯合與其兩旁的部分恥骨上支，用尖刀將其前方附著的稜錐肌與腹直肌切痕分離，並用圓頭骨膜剝離器沿恥骨上支的前方向上方和後方做骨膜下逐漸剝離。應該保留其後上緣的部分腱性組織不做切開，以避免肌肉向上收縮。必須將恥骨結節包括部分恥骨上支端完全暴露，才使兩肌放鬆。操作時應注意膀胱和男性病例更要注意輸精管勿受損傷。放置負壓橡皮引流管，縫合皮下脂肪與皮膚。

18．髕下脂肪墊切痕剝離手術（1）麻醉：腰麻或硬膜外麻醉。（2）體位：患者仰卧，大腿上段縛以氣囊驅血帶，驅血後膝關節處於伸直位置。（3）手術：在膝前方內、外側平行髕韌帶各做一縱行直線皮膚切口。上端起自髕骨下1/2段邊緣，下端齊脛骨結節的水平位上。鈍性推離皮下脂肪後，將膝關節微屈，促使髕韌帶緊張，手術者就可在外側皮膚切口中筋膜下清楚摸得髕韌帶外緣，在該處將關節囊做一縱行小切口，然後在膝伸直位上用止血鉗探入，向上，向下沿髕韌帶外緣縱行直線切開。以後用示指由外側皮膚切口探入髕韌帶後方的滑囊，摸清其內側邊緣，從內側皮膚切口中將內側關節囊沿髕韌帶內側邊緣也同樣地做縱行直線切開。以後就在髕韌帶後方滑囊中用拉鉤探入將整個髕韌帶向前拉起，即發現髕下脂肪墊的前壁。以手術刀刀腹分別向內、外兩側切口探入，沿髕韌帶後側，向下至接近脛骨結節附近，向上至髕骨下端後側骨面，將附著其上的髕下脂肪墊一點不留地連刮帶切地切痕分離，直至滑膜皺襞出現為止。再改用尖刀在髕骨下1/2段的兩側邊緣，沿骨骼切開附著的脂肪墊、關節囊與滑膜。然後將中間剩留的滑膜皺襞也一併沿髕骨下端完全切開，使髕韌帶後方滑囊與關節腔相貫通，由此還可以觀察髕骨軟骨面有無軟化，變性或軟骨脫落等現象。在髕韌帶與骨下緣聯接處也應以刀尖做一輕度的切痕刻劃，使該處殘留的微量炎性脂肪組織徹底分離，必須將脂肪墊在髕韌帶後方與髕骨下端後方骨面上完全切開，務求乾淨。最後縫合關節囊、皮下脂肪與皮膚。創口敷消毒紗布後並在膝前內，前外與後側妥襯3塊消毒棉墊，用繃帶鬆動地包紮固定。較緊的加壓包紮固定會引起創口的血循環不良，應予避免。關節腔的瘀血或積液可在術後48h抽出。

19．跟腱鞘切開手術（1）麻醉：局部麻醉。（2）體位：患者俯卧，患踝前方超出手術台邊緣，保持踝關節於直角位。（3）手術：位於跟腱內側部位，自跟結節向上做一8cm長的縱行皮膚切口。分離皮下組織並將其向後外方鈍性剝離，暴露跟腱鞘與跟腱附著的跟結節。縱行切開攣縮變性與觸痛敏感的跟腱鞘，使其完全放鬆。若皮下跟腱滑囊也有無菌性炎症病變者，可一併切除。以後縫合皮下組織與皮膚，外做小腿管型石膏包紮，固定2周。術後1周裝置步行鐵蹬，做行走鍛煉。

20．內踝後下方軟組織松解手術（1）麻醉：皮內局部麻醉。（2）體位：患者仰卧，患肢處於髖，膝微屈的外展與外旋位置，使內踝向上，便於手術。（3）手術：在踝關節直角位上，於內踝後、下方各1橫指交界處作為中點，平行脛骨直軸線通過此中點轉向舟骨粗隆方向做一6~8cm長的弧形皮膚切口。適度剝離皮下脂肪，用止血鉗端觸壓脛後肌腱外側的腱鞘與分裂韌帶，在觸痛部位將其切開少許，用彎頭止血鉗探入腱鞘後挑起，沿肌腱經過方向將分裂韌帶、脛後肌腱鞘與內踝後方的部分小腿筋膜一點一點地切開，直至無痛組織出現為止。如此可以避免脛神經或脛後動脈的損傷。術中發現屈趾長肌腱鞘同時暴露而有觸痛存在時，也可一併切開。再將脛後肌腱挑起，鈍性分離其與腱鞘間存在的少量疼痛敏感的炎性粘連組織。以後檢查內踝緣有無敏感的壓痛點，陽性體征者也應將分裂韌帶翻起，由下向上沿內踝附著處切痕松解。當患踝主動活動自覺再無癥狀殘留與創腔內軟組織上觸壓時再無任何疼痛發生時，說明軟組織松解手術已經徹底。為了防止肌腱滑脫，常規地把分裂韌帶縫合1或2針。最後縫合皮下脂肪與皮膚。外用小腿管型石膏包紮，固定2周。

21．外踝後下方軟組織松解手術（1）麻醉：皮內局部麻醉。（2）體位：患者側卧，患肢伸直，使外踝向上，便於手術。（3）手術：在踝關節直角位上於外踝後，下方各1橫指交界處作為中點，平行腓骨直軸線通過中點沿轉向前足直軸線方向，做6~8cm的弧形皮膚切口。適度剝離皮下脂肪，用止血鉗端觸壓腓骨長、短肌腱外的總腱鞘與腓骨肌上、下支持帶。在觸痛部位將其切開少許，用彎頭止血鉗探入腱鞘後挑起，沿肌腱經過方向將此肌總腱鞘，分腱鞘和上、下支持帶一點一點地切開，直至無痛組織出現為止，如此可避免腓腸神經的損傷。然後先暴露腓骨長肌腱，拉向後方，再切開分腱鞘，暴露腓骨短肌腱，拉向外方，鈍性分離其與腱鞘間存在的少量疼痛敏感的炎性粘連組織。以後檢查外踝緣有無敏感的壓痛點，陽性體征者，也應將支持帶翻開，由下向上沿外踝附著處的骨骼上做切痕松解。當患踝主動活動自覺再無徵象殘留與創腔內軟組織上觸壓再無任何疼痛發生時，說明軟組織松解已經徹底。為了防止肌腱滑脫，也應把支持帶縫合1或2針。最後縫合皮下脂肪與皮膚。外用小腿管型石膏包紮，固定2周。

22．舟骨粗隆軟組織松解手術（1）麻醉：局部麻醉。（2）體位：患肢外旋，使足內側向上。（3）手術：位於舟骨粗隆部位做一縱行向下開口的弧形皮膚切口，約4cm長。分離皮下組織，暴露脛後肌腱。沿舟骨粗隆將其上附著的腱性組織做切痕剝離，使此肌完全放鬆，達到無痛。縫合皮下組織與皮膚後，做小腿管型石膏包紮，固定1個月。術後1周裝置鐵蹬，做行走鍛煉。

23．跗骨竇軟組織松解手術（1）麻醉：局部麻醉或腰麻。（2）體位：患者向健側側卧，使患踝外前方向上。（3）手術：在踝關節直角位上符合跗骨竇部位做一縱行皮膚切口。再在蹠屈與前足內收位置上分離皮下組織，即暴露小腿十字韌帶。但在操作中勿傷及淺腓神經。當在此十字韌帶的外側部做橫行切開，將其下的伸趾長肌拉向內前方，以及伸趾短肌沿跟骨體外上方附著處做部分切痕剝離後拉向外後方，用圓頭骨膜剝離器適度推離周圍軟組織，就暴露跗骨竇，以及其後上方的部分距腓前韌帶與前下方的由跟骰韌帶與跟舟韌帶所組成的部分分裂韌帶。用刀尖將跗骨竇中變性，攣縮與觸痛敏感的整塊脂肪墊沿著距骨與跟骨的附著處徹底切除，就完全暴露了距跟旁側韌帶（處於跗骨竇淺壁前方），距跟前側韌帶（處於跗骨竇淺壁後方）與距跟骨間韌帶（處於跗骨竇深壁）。此三韌帶均應完全切開使之放鬆，達到無痛。然後縫合皮下組織與皮膚，外做小腿管形石膏包紮，固定1個月。術後1周裝置鐵蹬做行走鍛煉。若系痙攣性平蹠足，當施行跗骨竇軟組織松解手術後，平蹠足畸形就很容易矯正。但為了達到徹底松解和避免殘餘痛發生，常規地同時進行內、外踝下方軟組織松解手術。術後，在跟骨適度內翻，前足適度外展外翻的矯正位置上做小腿管形石膏包紮，固定2個月。術後1周裝置鐵蹬，做行走鍛煉。