從補中益氣湯的臨床應用談中醫的「證」

虛中有實，

不宜補中益氣湯

某40歲男性患者，就診前1個月因外感未能及時治療，一直發熱不退（體溫37.8℃-39.0℃），經西藥抗感染治療無效，亦未能查明原因，遂轉中醫診治。時形體消瘦，發熱，畏寒喜蓋被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不斷，倦怠嗜卧，四肢睏倦，動則氣喘難續，納差，小便短少不黃，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脈虛大而數。

一診辨證為「氣虛發熱」，予補中益氣湯加減，服方5劑無效。

有患者朋友與我熟，請我為之處方。

二診我也認為系氣虛發熱兼有痰濁伏肺，改用六君子湯加桑白皮、麥冬等，患者3劑而熱除。

現在我們來看看，一診時，患者的證提示為「中氣虧虛」引起的發熱，但為什麼補中益氣湯無效？這裡我們就要明白，補中益氣湯系一個用於純虛證的甘溫除熱的方劑，該方升清氣之力有餘，而降濁的力量不足。而該患者痰飲內阻兼高熱咳嗽，屬於「上實中虛」、「虛中挾實」，因此，用補中益氣湯不能很好地起到「升清降濁」的功效，這裡的濁指的是「痰濁」。

對於氣虛發熱，鄧鐵濤老先生說過：「對於虛實挾雜之證，除了可採用補中益氣湯作為基本方之外，還應根據中氣虛弱之輕重，累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等等辨證加減，靈活運用……甘溫除大熱，其用方不可拘泥於補中益氣湯。」

二診時，改用六君子湯（人蔘、白朮、茯苓、甘草、陳皮、半夏）加減，方中四君子（人蔘、白朮、茯苓、甘草）甘溫補其中，陳皮、半夏降濁而化痰，用麥冬、桑白皮甘寒瀉其火。正合補中益氣湯「惟當辛甘溫之劑補其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣」之旨，而又無補中益氣湯降濁不力的弊端。