李成衛教授：《千金要方》不孕症治法探析

07-27

摘要:《千金要方》婦人方為後世中醫婦科學的形成及發展奠定了基礎，給後世留下許多寶貴的經驗和知識。且其先進思想仍貫穿於現代中醫學中。不孕症是臨床常見的婦科疾病。作者綜合分析了《千金要方》中有關不孕症的治療理論、處方規律及方劑結構等內容，探析在《千金要方》中的不孕症治法。

關鍵詞: 不孕症; 千金要方; 治則

不孕症是臨床常見的一類婦科疾病。據統計，中國育齡女性不孕症的發病率在 7% ～ 10%［1］。中醫在本病治療中有較大的優勢。《千金要方》是對唐以前中醫學術的系統與結構整理，具有重要的理論意義和臨床指導價值。在《千金要方》的編排次序中，在第一卷「諸論」後，緊接著即將《婦人方》三卷列於《千金要方》卷首，而且不孕症是《千金要方》卷首第一病。並在該書序例中說: 「先婦人、小兒，而後丈夫……則是崇本之意也」，「夫婦人之別有方者，以其胎妊生，產崩傷之異故也。是以婦人之病，比男子十倍難療。」這一方面說明該病從古至今都是中醫婦科學主要疾病［6］。另一方面也說明，該篇是孫思邈知識、經驗與智慧的結晶，值得深入挖掘、整理與研究，以供現代臨床、理論及文獻研究之用。

1 補腎為主

《千金要方》［4］認為，不孕症的診治以補腎為主。《素問·上古天真論》雲: 「女子七歲，腎氣盛，……女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子」，「七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」可見腎氣在女性產育中即有決定作用。在《千金要方·婦人方上求子第一》中，不孕症是「當為夫妻俱有五勞七傷，虛羸百病所致」。相當於現代婦科病之黃體早衰和先天性卵巢發育不良、卵巢早衰等引起的無排卵性不孕症，分別約佔不孕症的 29%和 5% ～ 10%［1］。

孫思邈根據《素問》「形不足者溫之以氣，精不足者補之以味」的原則，以補腎為主，輔以健脾，調補氣血沖任。補腎方中，常用如肉蓯蓉、巴戟天、熟地、山茱萸、桂心、山藥、附子、紫石英、菟絲子、覆盆子、蛇床子等補腎; 在輔以人蔘、茯苓、黃芪、甘草、白朮等補氣健脾，川芎、當歸、芍藥、桃仁、澤蘭等調氣活血養血; 同時善用羊肉、阿膠等血肉有情之品。而且每兼用攻邪之品，即使虛象明顯，亦往往攻補兼施，使正氣強盛而邪不能滯留，邪氣去除則正氣得以恢復。如加入防風、羌活、細辛等疏風驅邪之品; 又如乾漆、大黃等破瘀消積之品。

補腎的代表方劑為紫石門冬湯。紫石門冬湯見於《千金要方·第二婦人方上求子第一》，主治全不產及斷緒方。方中，紫石英和禹餘糧，能溫固下元; 桂心、乾薑、烏頭、吳茱萸，以助紫石英、禹餘糧之溫養; 柏子仁專滋心腎，益肝氣; 山藥、人蔘、甘草、川芎、地黃、當歸、桑寄生、川斷、牡丹，能調養氣血，益氣健脾; 天門冬，扶正祛邪，「主諸暴風濕偏痹，強骨髓」( 《本經》［2］) ; 卷柏，「主五臟邪氣，女子陰中寒熱痛，症瘕血閉絕子」 ( 《本經》［2］) ; 辛夷、細辛，專清子宮風氣; 烏賊骨、牛膝、紫葳、牡蒙，專散子宮瘀積; 石斛專清胃; 厚朴、專泄腸垢。全方共奏補腎陰陽，溫養氣血之效。

2 治帶為先

《千金要方》認為，不孕症的診治以治帶為先。《千金要方》中，孫思邈認為帶下病是風冷之邪乘虛侵入胞宮，損傷經血，使血與穢液相兼而成的。具體表現為「白帶、赤帶、黑帶、青帶、黃帶」之五色帶，或稱「白崩」帶下異常。並指出帶下病未得到及時正確的徹底治療，可引起不孕症。相當於現代婦科病之慢性盆腔炎導致的繼發性不孕症，約佔不孕症的 20 ～ 40%［1］。

《千金要方》雲: 「婦人者，眾陰所集，常與濕居」，認為陰濕為導致不孕證的關鍵所在。若其人素有帶下之症，補益葯易固戀邪氣，不僅不能補益正氣，反助邪為患。所以孫思邈倡導「欲補先瀉」，即在服補腎之前，根據情況先用通利之品攘辟邪氣，使補藥能徑達病所，發資養之用。因此以先「治帶」，後「補腎」為原則，即先用清熱燥濕法與活血化瘀法同用，俾瘀祛絡通，濕熱有分消之路，則帶下自可消除，然後再用補腎法，診治不孕症。

治療帶下病的代表方劑是龍骨散。龍骨散見於《千金要方·卷四婦人方下赤白帶下崩中漏下第二十》，「主治淳下十二病絕產，一曰白帶，二曰赤帶，三曰經水不利，四曰陰胎，五曰子臟堅，六曰臟癖，七曰陰陽患病痛，八曰內強，九曰腹寒，十曰臟閉，十一曰五臟酸痛，十二曰夢與鬼交。」婦人素瘀血內阻，氣不宣通，濕熱內聚，故治療既當活血化瘀，又應清熱燥濕，兼溫中下氣同用。方中，龍骨、代赭石、灶中黃土，除癥瘕堅結，赤沃漏下，胎漏下血。滑石，清濕熱留著; 半夏，消除痰濁; 石韋，除癃閉不通; 黃柏，能清熱燥濕，消陰陽蝕瘡; 僵蠶，能祛風化痰; 桂心，通經散結; 乾薑，溫中下氣; 烏賊骨，能散血行經。

3 痰瘀同治

痰瘀同治是《千金要方》治療不孕症的核心治法之一［8］。《千金要方》雲: 「婦人者，……月水去留，前後交互，瘀血停滯，」認為瘀血是為導致不孕證的關鍵所在。而且血瘀津凝成痰，瘀久化熱，亦煉液成痰，痰瘀之間可以相互轉化。同時，孫思邈指出「女人嗜欲多於丈夫，感病倍於男子，加以慈戀愛憎嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難差。」孫思邈強調女性易發生氣鬱之證，氣滯則血瘀痰阻，加重血瘀與痰濁。因此氣滯、血瘀、痰凝等蘊結子宮，相互搏結，日久積漸而成為癥瘕積聚。相當於現代婦科學的子宮肌瘤，據統計約 25% ～ 40% 的子宮肌瘤患者伴有不孕［1］。

痰瘀同治，多從大黃?蟲丸、抵擋湯、下瘀血湯等古方化裁，俾瘀去而新生，氣血調達，經脈宣通而病自去。孫思邈痰瘀同治的突出特點，即先攻逐祛邪後調補安正的序貫療法。先用(朴硝)盪胞湯從速蕩滌痰瘀之病邪，次以坐導藥引導余邪外出; 病邪既盡，使用紫石門冬丸以補養精氣、安和子宮，以促攝精成孕。

痰瘀同治的代表方劑是朴硝盪胞湯。朴硝盪胞湯見於《千金要方·第二婦人方上求子第一》，主治婦人立身以來全不產及斷續久不產三十年者。婦人子宮有癥瘕積聚，瘀血內阻，氣不宣通，濕熱內聚，故既治當活血化瘀，又燥濕化痰，兼健脾益氣同用。此方為在抵擋湯、下瘀血湯合桃核承氣湯基礎上加減而成。朴硝，能「逐六腑積聚，結固留」（《本經》) ; 大黃、桃仁、水蛭、虻蟲(抵擋湯) 助朴硝祛瘀下血，俾瘀血去而新血生; 牡丹、當歸、赤芍，既涼血活血，又潤腸通便; 厚朴、橘皮、牛膝，下氣燥濕，祛痰活血; 桔梗散結，時注重臟腑氣機的調暢，一升一降，有利於氣機的調整。細辛、桂心、附子，溫補腎陽，防止大黃等寒涼葯之傷胃; 人蔘、茯苓等健脾和胃，寧心安神，俱為佐; 甘草，調和諸葯。

4 綜合治療

孫思邈除了「治帶為先」「痰瘀同治」「補腎為主」以外，用「男女同治」「外治法」「針灸」的方法綜合治療不孕症。

4. 1 男女同治在男女同治方面，孫思邈認為「凡人無子，當為夫妻俱為五勞七傷，虛贏百病所致，故有絕嗣之殃。」認識到男女雙方疾病均可導致不孕證，而非單單責於女方的「子臟閉塞不受精」所致。這種觀點遠遠超越了其所處的時代。據現代婦科的統計，阻礙受孕的因素有女方、男方、男女雙方，分別占 40% ～ 55% 、25% ～ 40% 和 20% 左右［1］。具體的處方，「夫治之法，男服七子散，女服紫石門冬丸，及坐葯，盪胞湯，無不有子」分別施以不同方葯，開創了不孕不育男女同治的先河，提高了療效。在《千金要方》中治療男性不育的代表方劑是七子散。七子散見於《千金要方·第二婦人方上求子第一》，主治丈夫風虛目暗，精氣衰少。「所謂風虛者，肝氣內虛而顯風木之象。目暗者，腎氣不充，水精不能上注於目。故欲求廣嗣，先培根本，此方專為欲勤精薄、陽氣不振者設。」( 《千金方衍義》［5］) 故治當補腎填精，益氣固表。方中，以乾地黃、山藥、石斛潤濡滋陰，填精補髓，壯水之主; 菟絲子、肉蓯蓉、蛇床子、熟附子、杜仲、巴戟天、鹿茸、桂心補腎陽，以助腎氣，益火之源; 又以黃芪、人蔘培補中州，滋補後天，合調陰陽; 用茯苓、車前子、牛膝，使補陰葯補而不滯; 配牡荊子、遠志、川芎，使補陽葯補而不燥。五味子斂五臟六腑之精氣，同歸於腎。天雄「主陰痿。」( 《名醫》［3］) ; 鍾乳粉「主強陰，……令人有子。」( 《名醫別錄》［3］) ; 七子散，溫而不燥，滋而不膩，補而不峻，益陰而固陽，陰陽相濟，水火平調。

4. 2 注重外治法在外治法方面，孫思邈在「子宮惡物冷血」導致「無子」時，先以朴硝盪胞湯專治積血及陰濕惡物停於婦人子宮內，使子宮內積血惡物之物排泄而出，方證相符，所謂「服藥後必下冷赤膿如赤豆汁」。儘管本方藥力峻猛，孫思邈唯「恐去惡物不盡」，在「服朴硝(盪胞) 湯後更用坐導葯」，進一步而且更直接地因勢利導，引導余邪外出。坐導方(皂英、山茱萸、當歸、細辛、五味子、乾薑、大黃、礬石、戎鹽、蜀椒) 為末，以絹袋盛，三寸長，納婦人陰中，1 次/d，「必下青黃冷汁」，因此能提高不孕症的效果。

4. 3 輔以針灸在針灸方面，「無子」病證，以其所系攸關而且每多病情複雜，難以速愈，所以治療頗為棘手。為此，孫思邈想方設法，不僅將內服與外用藥結合起來，以整體與局部治療並舉，還配合灸法，進行多途徑綜合治療如「婦人絕子灸然谷，氣門穴」; 「婦人絕嗣不生，灸關元」; 「婦人子臟閉塞不受精，疼，灸胞門」等等。從而豐富了「無子」的治療手段。

5 小結

綜上，不孕症不是一個獨立的疾病，而是許多婦科疾病的一種結局或後遺症。不孕症是腎虛為本，且氣滯、血瘀、痰凝、濕濁等邪氣乘虛致病為標的。「補腎為主」「治帶為先」「痰瘀同治」「男女同治」和外治法、針灸的「綜合治療」等《千金要方》不孕症治法，有獨特的思想見解以及治療方法。且其方的組成對如今的臨床仍然有很高的指導意義。

參考文獻

［1］夏桂成．夏桂成實用中醫婦科學［M］．北京: 中國中醫藥出版社，

2009: 482．

［2］尚志鈞．神農本草經校注［M］．北京: 學苑出版社，2008: 154．

［3］梁·陶弘景．名醫別錄［M］．北京: 中國中醫藥出版社，2013: 83．

［4］張印生，韓學傑．孫思邈醫學全書·備急千金要方［M］．北京: 中國中醫藥出版社，2008: 83．

［5］張璐．千金方衍義［M］．北京: 中國中醫藥出版社，1998: 13 －17．

［6］魏淑敏，魏曙亞．淺淡孫思邈《千金》兩方在婦科上的貢獻［J］．陝

西中醫，2002，23( 12) : 1136 －1137．

［7］王興遠．淺議孫思邈婦科學術思想［J］．瀘州醫學院學報，2002，25

( 4) : 305 －306．

［8］李恩慶，陳孝銀，鄭仕富．《備急千金要方》求子篇方證探要［J］．陝西中醫，2005，26( 7) : 717 －718．

金珉串，李成衛，王慶國

遼寧中醫藥雜誌

2016年第43卷第2期

李成衛教授:

李成衛，男，醫學博士，副教授、副主任醫師。1971年出生，籍貫河北保定安新人。現任北京中醫藥大學中醫學院金匱要略教研室教師；全國名老中醫、全國百名名中醫王慶國教授、沈紹功教授嫡傳弟子，燕京劉氏傷寒學派第四代傳人，沈氏女科二十代傳人；學會仲景學術分會、世界中醫聯合會經方專業委員會、中華中醫藥學會科普分會委員。參與、主持國家級、校級課題10餘項，發表論文80餘篇，主編專著20餘部；獲得國家及省部級獎項5個。

臨床專長：糖尿病及其併發症、高血壓、冠心病、心律失常、咳喘、慢性胃炎、潰瘍性結腸炎、類風濕性關節炎、濕疹、痤瘡、牛皮癬、痛風以及卵巢囊腫、乳腺增生、子宮肌瘤、肌腺症、痛經、不孕、圍絕經期綜合症等疾病。

門診信息：

1.周四下午：北京弘醫堂中醫醫院

北京市朝陽區團結湖北路2號