角膜屈光手術發展歷程及趨勢 | 眼幕微啟

07-27

我從剛開始接觸角膜屈光手術到現在已十年有餘，有收穫也有失去，有感嘆也有感觸。在有感於現代科技變革之快時，也感嘆時光飛逝之迅速。

從上世紀70年代初費德洛夫應用RK手術到現在的飛秒激光，短短30餘年的時間，角膜屈光手術不管是從手術方式，技術設備，以及設計理念都經歷了翻天覆地的變化。而且這些變化可以用日新月異來形容，我就自己的理解，以幾個發展階段來分別闡述。

一、更注重手術「效果」的階段。

RK手術現在幾乎不會考慮用來治療屈光不正，所以暫且把它放到一邊。從PRK（準分子激光屈光性角膜切削術）手術開始，才算進入了角膜屈光手術的黃金時代。PRK手術的預測性，安全性和穩定性是RK手術完全不能相提並論的，一時間，角膜屈光手術迅速蔓延，並得到廣大眼科醫師和近視患者的熱捧。這時候，人們幾乎認為找到了治療近視的萬能鑰匙，於是，手術量急劇上升，近視矯治度數也連創新高，所以才會出現PRK矯治高度近視的頻繁報道，而且以矯治更高的近視度數為傲。但是當時手術效果確實不錯，術後視力得到很好的改善，至少在術後較長的一段時間內是這樣。即使在LASIK（準分子激光原位角膜磨鑲術）初期，這種理念似乎仍有些「根深蒂固」。

二、更注重手術安全性的階段。

隨著人們對激光治療近視認識加深，以及手術量和時間的推移，最初的「激動」慢慢退化，PRK開始顯現自身的不足，術後早期流淚，異物感等刺激癥狀重，視力恢復慢，術後中晚期HAZE以及屈光回退。於是LASIK手術應運而生，幾乎沒有刺激癥狀，術後沒有HAZE，在當時，人們幾乎認為解決了所有問題。當然，會有但是，就像現在很多眼科大佬說的，LASIK製作角膜瓣是一把雙刃劍，一面解決了PRK帶來的難題，另一面又帶來了新的難題，角膜瓣相關的一系列併發症，是當時各大眼科雜誌最熱門的話題。最值得一提的是，術后角膜後膨隆的報道，使人們開始重新認識和思考，這應該也是後來LASIK大量負面報道(2011年的台灣蔡瑞芳事件尤甚)的一個原因所在。LASIK手術是否安全？也許是當時眼科醫師和患者共同的疑問。角膜地形圖，尤其是能測量角膜前後表面的地形圖（比如pentacam）讓人們更清楚的認識了一個「疾病」---臨床前期圓錐角膜或者叫亞臨床圓錐角膜。當然，亞臨床圓錐角膜的確切診斷眾所紛紜，但是如果術前能有充分的證據排除亞臨床圓錐角膜，那麼LASIK手術無疑是足夠安全的，而術後殘留基質床厚度也成為確保手術安全的「黃金指標」。

總之，這個階段，安全性是大家都不得不重視的一個大問題。

三、更注重術後視覺質量的階段。

準分子設備，角膜刀以及檢查設備的長足發展，人們對角膜屈光手術的效果及安全性似乎沒那麼「關心」了，因為這兩塊已經得到很好解決，不再是困擾我們的大問題。同時，波前像差技術的應用讓我們有了更高的追求，不僅僅是要術後安全，看得清楚，而且要看得更清晰，更舒適。從最初的擴瞳檢查到後來的小瞳檢查，不管是澤尼克，還是傅利葉，我們的目標，就是要得到更準確的數據，最好的術後效果，對比敏感度也成了檢測視力的更高要求。但是，即使是現在，我們仍然有很多問題沒有弄清楚，術中和術後恢復過程中產生的高階像差我們怎麼去預判和彌補？或者我們能否實時檢測和修正？甚至是否所有的高階像差都是有害的？另外，準分子設備的發展似乎也沒有跟上波前像差的腳步，術中的實時跟蹤雖然較前已有質的跨越，但是要想達到所謂的「超視力」，還有很多路要走。呵呵，雖然談到了很多不足，但是波前像差確實給傳統手術理念帶來了極大衝擊。不可否認，波前像差引導的個體化手術後視覺質量得到了質的飛躍，尤其是在夜間視力方面表現尤為突出。

四、更注重生物力學的階段。

近段時間，大家討論的焦點開始轉移到角膜生物力學方面，手術方式向表面回歸就是一個極好的佐證。回顧角膜基礎，角膜的抗張力從淺部基質到深部基質，從周邊角膜到中央角膜均逐步減弱。再仔細想想LASIK和表面切削的手術過程和原理，前者術後的生物力學改變顯然要大於後者，這就很容易理解手術方式的回歸。不記得是哪一期的哪一本雜誌，記得好像是wilson回訪早期的PRK和LASIK，PRK時期即使有追求極限度數的「壯舉」，但是極少有角膜後膨隆的報道，而LASIK時我們更加「小心翼翼」，角膜後膨隆的報道卻屢見不鮮。除卻醫患重視度和檢查設備的干擾，仍然能強烈的說明一些問題。因此時勢造就了SBK手術，目前主要有兩種方式，機械刀制瓣和飛秒激光制瓣，雖然現在對於哪一種方式更科學的爭論仍未完全平息，但可以肯定的是，飛秒激光已經有足夠的理由讓我們忘掉曾經的超薄瓣LASIK。

五、追求完美的階段。

可以這麼說，飛秒激光應用於屈光領域讓人們又開始重新認識角膜屈光手術。回顧準分子激光，表面切削（PRK,Epi-LASIK,LASEK等）也好，深層切削（如LASIK）也罷，雖然各有其優勢，但是，HAZE和角膜瓣相關的併發症，這是飛秒激光「第三者插足」最好的契機或者說切入點。據我所知，目前主要有以下幾種飛秒激光：Technolas Perfect Vision（博士倫和德國Perfect Vision AG公司合資），主要用於治療老花；IntraLase（美國AMO），the Ziemer LDV（瑞士達芬奇），WaveLight UltraFlap FS200 femtosecond laser（德國WaveLight AG），主要用於製作角膜瓣；the Zeiss Visumax（蔡司全飛秒）。雖然廠家品牌不同，主要用途有異，但可以肯定的是，飛秒激光已經開創了屈光手術的新時代。雖然，現在飛秒激光主流的應用還是製作角膜瓣；雖然全飛秒已由「大切口」進化到「小切口」，然矯治度數有限。可以預見的是，飛秒激光跨入主流在所難免，不僅是在屈光領域，角膜移植，及白內障手術。