麻黃連翹赤小豆湯治療腎臟病

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》,原文為「傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之」。該方有解表、散寒、利濕之功,用於治療風寒表邪未散、濕熱蘊郁而致的黃疸。本方組合嚴謹、配伍精當,採取內治濕熱、外散表邪,使表裡證分途而解,各個擊破。  急慢性腎炎、腎病綜合症等腎臟病歸於中醫學「水腫」「關格」「隆閉」「虛勞」「風水」「尿濁」「尿血」等範疇,而水腫是慢性腎臟疾病最常見的癥狀之一。《金匱要略》中講到「風水相搏,身體彌腫,汗出乃愈」,說明用宣肺發汗之法可治療水腫之疾,與慢性腎臟病的病因病機不謀而合。近年來,我們運用麻黃連翹赤小豆湯加減治療各類慢性腎臟病,屢有獲驗,拋磚引玉,與同道共享。  1、治療IgA腎病  病例1 杜某,男,30歲。初診日期:2012年10月17日。  患者IgA確診6年,長期蛋白尿、血尿,24 h蛋白定量小於1克,無高血壓,偶見晨起眼瞼水腫。間斷性服用腎炎康復片。近二周,因上感後,自覺泡沫尿增多、疲勞、眼瞼浮腫,查24 h蛋白定量1.53克,遂來院就診。  刻診:咳嗽、咯少量黃色痰,咽痛;疲勞乏力;自覺晨起眼瞼水腫,午後緩解;余症平,舌紅苔薄黃,脈弦滑。查血壓125/70 mmHg。  辨證:太陽傷寒證。治法:宣肺止咳,清熱化痰;方以三拗湯合麻黃連翹赤小豆湯加減。處方:水炙麻黃15 g,杏仁12 g,生甘草3 g,姜半夏12 g,陳皮9 g,茯苓15 g,紫菀12 g,冬花12 g,牛蒡子9 g,連翹9 g,赤小豆18 g,生谷芽15 g。早晚各服。  二診(10月24日):咳止,尿常規示,尿蛋白(±)、紅細胞(+),舌紅苔凈,脈小弦。予參芪地黃湯加蠶繭殼9 g,玉米須15 g,荊價炭12 g,小薊草12 g,茜草炭12 g,黃芩12 g,河白草15 g。  三診(11月7日):尿蛋白(+),紅細胞(+);疲勞,眼瞼腫;舌紅苔薄黃、脈小弦。予參苓白朮散加蠶繭殼9 g,玉米須15 g,荊價炭12 g,小薊草12 g,茜草炭12 g,黃芩12 g,河白草15 g。  四診(11月21日):尿蛋白(+),紅細胞(++)。方以首診方參苓白朮散合麻黃連翹赤小豆湯出入。  五診(12月5日):尿蛋白(-),紅細胞(3-5)/HP。自訴無不適。舌紅苔凈,脈弦滑。遂長期以本方調理,隨訪至今24 h蛋白定量均正常。  按 IgA腎病有人稱之為「咽痛性腎炎」,很多人都有上呼吸道長期反覆感染有關。常規治療中,感染期清熱疏風,穩定期健脾補腎。  本例由於外感使用清熱疏風後,予健脾補腎,但療效欠佳。後在緩解期使用麻黃連翹赤小豆湯得以穩定。  蛋白尿與中醫學所謂的「精氣」「清氣」「精微」概念類似。本例患者之所以出現蛋白尿,多與腎虛有關。腎虛加之感受風邪,形成蛋白尿。風邪外襲,且由外感風邪引發的慢性腎病反覆表現為蛋白尿的重複出現,表現為尿中有大量泡沫,此為風邪鼓盪的典型表現。即葉天士所謂「風能流動鼓盪」。  亦有表現原來尿常規正常者出現尿潛血。《諸病源候論?小便血候》有:「風邪客於少陰則尿血」之說。血尿的產生亦與風邪有關,風邪內入,穿透腎膜、血絡,膜絡受損而開泄,則有血液外滲,發為尿血。風邪在慢性腎炎血尿的產生中具有重要作用。  由此可見,無論是慢性腎炎的水腫或蛋白尿、血尿均需從風論治。麻黃連翹赤小豆湯不僅用於腎炎初起的水腫,即使對於無水腫的慢性腎炎因外感反覆者,投以此方有力挽狂瀾之效,究其原因,實為該方劑乃祛風之良藥。中醫理論認為咽喉為腎之連姻,咽喉為關隘,易犯外邪,少陰腎脈循咽喉、挾舌本,外邪入侵或從呼吸道而入,盤踞於咽喉,鬱結不散、化生瘀毒;毒隨少陰經脈下犯腎之膜原、血絡,致病情加重,難以緩解;腎氣受損、衛外不固,致病情發展、纏綿,形成咽喉與腎的惡性循環。  麻黃連翹赤小豆湯寓發汗解表、宣肺清熱、祛風利水之意於一體。  2、治療過敏性紫癜性腎炎  病例2 徐某,女,18歲。初診日期:2013年3月8日。  患者於兩年前不明原因出現過敏性紫癜,經抗過敏治療後穩定。半年前,因上感後再次出現紫癜,並伴有泡沫尿。查24 h蛋白定量0.83克,肝腎功能正常。腎穿示局灶節段性腎炎,服用中藥治療,由於蛋白尿長期在0.5~1克之間,並出現月經不調,遂來就診。  訴有經水延後,經量減少,偶有胃脘不適。觀前醫以涼血清熱劑,雖暫獲小效,終非長治久安之法。觀臉色白光白、聲低氣微,小便色白、大便稀溏,舌淡苔白、脈沉細。  辨證:脾虛不運。治法:健脾和胃。處方參苓白朮散加生谷芽15 g。早晚各服。  二診(3月15日):尿蛋白(+),紅細胞(++)。訴本次中藥色香味俱佳,願意繼續服藥,下周經水將至。舌淡苔薄白,脈沉細。上方加制香附12 g,當歸12 g,紅花6 g。  三診(3月29日):尿常規,尿蛋白(++),紅細胞(+);訴經水如期而到、量可、色正常;舌淡苔凈脈沉細。方擬參茯白朮散加水炙麻黃12g、連翹9 g、赤小豆18 g、蠶繭殼9 g、玉米須15 g、當歸12 g、制香附12 g、生谷芽15 g。  四診(4月12日):尿蛋白(-),紅細胞(+);無特殊不適,舌淡苔凈,脈細滑。前方加丹皮9 g、砂仁3 g。  五診(4月26日):尿蛋白(-),紅細胞(5-7)/HP。原方續進。  六診(5月10日):24 h蛋白定量0.05 g。  隨訪至今一年穩定。  按 過敏性紫癜為一種較常見的免疫性疾病,以學齡前及學齡兒童為多見,但也可見於成人。《外科正宗》有「葡萄疫」的描述:「葡萄疫」其患生於小兒,感於四時不正之氣,郁於皮膚不散,結成大小青紫斑點、色若葡萄。本病屬發斑範疇,治療多以清熱解毒、涼血止血之法,選犀角地黃湯、化斑湯之類,臨床雖有小效,但長期服用中健失和,經水延期。故此類病患可以參苓白朮散等方劑健脾和胃,一則立其後天,穩定病情,二則可使患者服藥後胃脘和順,依從性增加。同時,筆者認為,根據本病病位斑發於皮膚、多一夜之間而發、斑發初起有癢感等的表現,均與「風邪」的特徵非常相似。故以麻黃連翹赤小豆湯加減治療本病,常獲佳效,況且不會因太過寒涼影響中焦運化及婦女月經,療效穩定。  3、結語  歷代醫家對於麻黃連翹赤小豆湯的組方理解,見解不一。多數醫家認為是麻黃湯的變方,如清代柯韻柏說:「此湯為麻黃湯之變劑也。」樊榮強認為,本方是麻黃湯與越婢湯合方的加減。陳明認為,麻黃連翹赤小豆湯是麻杏石甘湯的一個變方,麻黃連翹赤小豆湯治肺熱,只不過所治為濕熱。方中以麻黃開郁宣肺,使邪從表而解;配合連翹、赤小豆清熱利濕;桑白皮清熱利水、宣達肺氣,所謂「提壺揭蓋」,使濕熱之邪從小便而解;生薑、大棗顧護胃氣,使脾土健旺,制水有主。全方合用,共奏宣表散邪、清熱利水之功。  麻黃連翹赤小豆湯臨床廣泛用於多種常見腎臟病。此方雖為《傷寒論》治療濕熱黃疸證的經典方,但時至今日,更多被用於急慢性腎臟病的治療,用於延緩慢性腎病的病情進展。如腎炎水腫、急性腎炎、腎病綜合征、過敏性紫癜以及紫癜腎、急性腎盂腎炎、狼瘡腎、慢性腎炎大量激素後合併皮膚感染、肝腎綜合征 等。其作用可能與其中的麻黃抗炎、改善患者的免疫功能等相關。當然,其抗炎機理、免疫抑制等相關機理有待臨床、動物實驗進一步的深入探討。
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